急診感染治療講解

1急診感染治療

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急診感染診治的特殊性感染的復雜性與不確定性：本區(qū)域、本醫(yī)院的；其它區(qū)域或醫(yī)院的75%的CAI在急診進行初始診斷和治療--早期經(jīng)驗性治療占大部分CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS)，無論CAI/HAI，常滯留急診科重癥感染死亡率高：膿毒癥休克40-80%2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識

要重視急診感染的診治4抗感染理論武裝起來的醫(yī)生隊伍

經(jīng)驗治療與目標治療

3R原則起始充分治療重拳出擊降階梯優(yōu)化抗菌治療

PK/PD理論各種指南45人類一直以來以為自己是地球的寵兒，主宰著地球生物的命運，決定著生命的未來。但與人類相比，細菌是地球上最具影響力的生物。人類的任何作為都無法撼動細菌的統(tǒng)治地位。即使人類可能滅絕，細菌仍會長期生存下去。細菌和人類的命運56PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBL(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶一個又一個超級細菌耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌

多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌

672011年4月7日-世界衛(wèi)生日78

是否有感染?

是否為重癥感染?

選擇何種抗生素？用量和療程如何掌握？治療失敗怎么辦？面對一位疑似感染的患者怎么辦？89有感染嗎？

癥狀和體征血象

CRP，PCT....G試驗/GM試驗胸片、CT細菌培養(yǎng)910JaundiceEnzymesAlbuminPTAlteredConsciousnessConfusionPsychosisTachypneaPaO2<70mmHgSaO2<90%PaO2/FiO2

300

OliguriaAnuriaCreatinine

PlateletsPT/APTTProteinCD-dimerTachycardiaHypotensionCVPPAOPIdentifyingAcuteOrganDysfunctionasaMarkerofSevereSepsis是重癥感染嗎？10MEDS評分急性膿毒癥病死率評分(mortalityinemergency

departmentsepsisscore，MEDS)根據(jù)急診科特點設(shè)計的，適用于急診非手術(shù)感染患者。參數(shù)少、分值固定、容易計算，較傳統(tǒng)危重癥評分系統(tǒng)應用更方便。

MEDS評分對于符合SIRS、膿毒癥及嚴重膿毒癥的急診患者28天死亡都有很好的預測能力，并且可預測急診感染患者1年的遠期病死率。11MEDS評分12MEDS評分評分項中，“合并快速進展的晚期疾病”分值最高，對評分結(jié)果影響最大，但缺少客觀評定的指標。對“預計30d內(nèi)有50％可能死亡的疾病”的判定易受人為主觀因素影響。評分中的另一項“住在養(yǎng)老院”，國外此項14％的比例與我國國情不符。人群不同，也影響評分的總體結(jié)果。13初始治療延遲(>12h)高齡APACHEII分值≥15營養(yǎng)狀態(tài)差低白蛋白水平伴有嚴重的心血管等基礎(chǔ)疾病或器官功能障礙不能有效的控制感染源的患者或因器官移植、腫瘤以及其他急慢性疾病而接受免疫抑制藥物治療的患者……高危人群

急診抗感染治療--病情評估SolomkinJS,etal.ClinInfectDis,2010,50:133-641415如何選抗生素？

可能的病原學耐藥性1516入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體

治療a.無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括PRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌靜脈使用-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類1617入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類病原體治療AJRCCM

2001，163：17301718HAP初期經(jīng)驗性抗生素治療

可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬1819HAP晚發(fā)經(jīng)驗性治療

可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或

綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或

不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團菌1920如何理解起始充分治療

充分≠全覆蓋充分≠沒完沒了2021又該如何理解重拳出擊

重拳出擊≠蠻打重拳出擊≠門戶大開攻防結(jié)合2122約有100萬億個細菌分布在人體內(nèi)外。許多菌類在人體生理機能中作用突出，能夠協(xié)助人體保持健康狀態(tài)。有些菌類可以幫助人體構(gòu)筑免疫系統(tǒng)；有些對促進食物消化不可或缺；還有的可以防止病原體引發(fā)潛在病變作為人類朋友的細菌

2223人體微生物環(huán)境的破壞—人的災難2324對起始充分治療--降階梯治療的理解飛機和大炮

小米加步槍2425

精確的空中打擊

地面進攻海灣戰(zhàn)爭的啟示2526多重耐藥菌的概念多重耐藥菌：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）等。泛耐藥菌株：對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷、氟奎諾酮、碳青霉烯類、四環(huán)素類及磺胺類等耐藥。2627臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶2728產(chǎn)生不同的-內(nèi)酰胺酶的菌株感染治療藥物不一樣產(chǎn)ESBLs：碳青霉烯類、復合制劑、頭霉素類等首選頭孢吡肟穩(wěn)定性高于三代頭孢高產(chǎn)AmpC酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯類酶（主要是金屬酶）一般避開-內(nèi)酰胺類抗生素2829

敵進我退敵駐我擾敵疲我打敵退我追毛澤東思想永放光芒針對泛耐藥菌——

游擊戰(zhàn)與運動戰(zhàn)2930致病免疫抵抗不良反應藥物代謝人體細菌抗生素抑殺細菌對抗耐藥31

劑量要足給藥次數(shù)：劑量依賴性/時間依賴性療程：一般感染應在體溫正常、癥狀消退3～4天時停藥抗生素用法和療程如何掌握？3132病例男性,81歲,主訴:高熱、寒戰(zhàn)3天入院既往糖尿病病史15年，血糖控制欠佳，高血壓病史20年，血壓多在130-140/90-100mmHg。2天前無明顯誘因出現(xiàn)高熱(39.2C),伴畏寒、腰痛外院查血象升高，尿中可見大量白細胞外院予左氧氟沙星抗感染治療無改善3233入院查：T38.7C,P122bpm,BP93/60mmHg,RR30bpmSpO297%；血白細胞1.8萬雙腎區(qū)叩痛,左側(cè)為重B超示雙腎盂輕度擴張，尿潴留導尿留血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)予厄他培南抗感染擴容補液第2天體溫38.1C血培養(yǎng)革蘭氏陰性桿菌報警繼用厄他培南3334

第4天血培養(yǎng)大腸桿菌ESBL(+)繼續(xù)厄他培南抗感染體溫正常3435點評一下

出拳狠力度合適打擊部位準確3536

第7天體溫再次升高38.6C,左側(cè)腰腹痛明顯尿量減少600ML尿常規(guī)有大量白細胞B超左側(cè)腎盂明顯擴張WBC2.1x109/L,N73.6%,Hb101g/L,plt25x109/LCr85160胸片正常換美羅培南抗感染不幸的是3637

泌尿外科可能左側(cè)輸尿管有梗阻建議腎盂穿刺引流介入科血小板低，提高至5萬以上可考慮穿刺引流會診3738

第8天體溫仍高39.1C，仍左側(cè)腰腹痛尿量400MLWBC1.5x109/L,N75%,Hb95g/L,plt65x109/L（輸入2單位血小板后）Cr265腹部CT左側(cè)腰大肌腫脹介入科左側(cè)腎盂穿刺引流3839

第9天出現(xiàn)呼吸困難，SPO286%（5L/min），體溫仍高39.2C，BP92/55仍有左側(cè)腰腹痛尿量800MLWBC1.2x109/L,N75%,Hb95g/L,plt32x109/LCr225血氣PH7.25PA0248mmHg,HCO3-15mmol/L氣管插管，機械通氣PEEP8cmH2O,FiO255%泌尿外科會診病人一般情況差，預后不好，無手術(shù)指征血培養(yǎng)鮑曼不動：頭孢哌酮+舒巴坦敏感痰涂片可見菌絲39404041家屬質(zhì)疑

怎么越治越重，是不是藥沒有用對？

解釋調(diào)整抗生素治療舒普深大扶康升白藥物-吉賽欣4142

第10天機械通氣鎮(zhèn)靜中PEEP8cmH2O,FiO250%BP98/62(多巴胺5ug/kg/min)尿量600MLWBC1.4x109/L,N82%,Hb90g/L,plt52x109/L（輸入2單位血小板后）Cr312仍聯(lián)系泌尿外科，認為無手術(shù)指征4243

第11天情況繼續(xù)惡化第12天4344