自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)2課件

自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)概念

呼吸同步與不同步自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)人機(jī)對(duì)抗呼吸同步與不同步自主呼吸動(dòng)作的產(chǎn)生和終止與呼吸氣流的產(chǎn)生和終止同時(shí)發(fā)生，稱為呼吸同步。在正常的自然呼吸狀態(tài)下，機(jī)體可較好地做到呼吸同步但在氣道或胸肺阻力增加的情況下，從吸氣動(dòng)作開始到產(chǎn)生氣流均存在一定的時(shí)間差，而呼氣氣流也常在呼氣動(dòng)作結(jié)束后仍然存在，此為呼吸不同步

人機(jī)對(duì)抗

從吸氣動(dòng)作開始到呼吸機(jī)送氣存在一定的時(shí)間差，結(jié)果產(chǎn)生病人吸氣與呼吸機(jī)送氣的不同步，進(jìn)而導(dǎo)致人－機(jī)呼吸不同步，嚴(yán)重時(shí)便會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗時(shí)由于自主呼吸與機(jī)械通氣明顯不協(xié)調(diào)，可造成呼吸功消耗增加。

自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)的臨床標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)際工作中很難做到完全“同步”只能做到呼吸“合拍”，即無(wú)明顯的矛盾呼吸現(xiàn)象。因此，通常把呼吸合拍作為同步通氣狀態(tài)良好的標(biāo)志人－機(jī)對(duì)抗對(duì)機(jī)體影響

通氣量下降自主呼吸與機(jī)械通氣的不協(xié)調(diào)，潮氣量低于預(yù)設(shè)值，通氣量下降?；純汉粑鷥斝约由?、加快，進(jìn)一步加重原有的人－機(jī)對(duì)抗呼吸做功增加氣道內(nèi)壓力增加，患兒呼氣時(shí)氣流阻力過(guò)大；吸氣時(shí)呼吸機(jī)送氣相對(duì)滯后于自主呼吸，造成氣流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁動(dòng)不安；呼吸做功和氧耗的明顯增加，需較大的通氣量來(lái)維持，導(dǎo)致呼吸加深、加快，呼吸加深、加快又反過(guò)來(lái)增加呼吸做功，從而形成惡性循環(huán)

人－機(jī)對(duì)抗對(duì)機(jī)體影響呼吸衰竭加重通氣量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使患兒的低氧血癥和高碳酸血癥加重，特別是在換氣功能障礙的患兒，使呼吸衰竭加重肺組織過(guò)度充氣自主呼吸與機(jī)械通氣不同步，患兒呼氣時(shí)氣道阻力大、呼氣時(shí)間不夠，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加，造成肺組織過(guò)度充氣，其后果可產(chǎn)生內(nèi)生性PEEP、氣壓傷、抑制心血管功能等人－機(jī)對(duì)抗的原因

病情加重或通氣不足：機(jī)械通氣相對(duì)平穩(wěn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)人－機(jī)對(duì)抗，應(yīng)首先考慮原發(fā)疾病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、肺不張、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重酸中毒、疼痛、氣管插管過(guò)深等呼吸道分泌物堵塞、氣管導(dǎo)管受壓、體位變化吸痰等不良刺激機(jī)械故障：呼吸機(jī)部件磨損而導(dǎo)致參數(shù)調(diào)節(jié)失靈，管道積水、扭結(jié)、漏氣、接頭松脫，氣源壓力不足等

人－機(jī)對(duì)抗的處理呼吸模式及參數(shù)調(diào)整患兒無(wú)自主呼吸或雖然有自主呼吸但呼吸頻率、幅度和節(jié)律異常，呼吸的無(wú)效動(dòng)作占優(yōu)勢(shì)，此時(shí)必須由呼吸機(jī)控制病人的呼吸頻率、幅度和節(jié)律，稱為控制呼吸。如果病人的自主呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠本身的調(diào)節(jié)達(dá)到理想的呼吸效果，可以選擇輔助呼吸或同步呼吸。

人－機(jī)對(duì)抗的處理2、同步及新的通氣模式

近10年來(lái)呼吸機(jī)更新迅速,通氣模式不斷增加,自動(dòng)化程度不斷提高,通氣監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷完善,通氣策略不斷改進(jìn),更主張由病人自主呼吸觸發(fā)機(jī)器進(jìn)行輔助通氣,達(dá)到人、機(jī)協(xié)調(diào),通過(guò)肺力學(xué)監(jiān)測(cè)機(jī)器自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)病人呼吸變化,極大提高了呼吸衰竭的治療水平安裝同步呼吸觸發(fā)裝置后,一旦出現(xiàn)自主呼吸，當(dāng)氣道壓力及氣流流速改變后機(jī)器立即感知,并按預(yù)置通氣參數(shù)提供與患兒自主呼吸一致由患兒觸發(fā)的通氣人－機(jī)對(duì)抗的處理

機(jī)器有壓力觸發(fā)及流量觸發(fā)兩類,以流量觸發(fā)更為敏感,觸發(fā)敏感度需根據(jù)疾病的具體情況加以不斷調(diào)整

常用的觸發(fā)通氣模式有Ａ/Ｃ、ＳＩＭＶ、壓力支持通氣(ＰＳＶ)等流量傳感器設(shè)置亦有不同,有在送氣端、呼氣端及近端,近端傳感器靈敏度高,反應(yīng)時(shí)間短,同步性較好,可排除管內(nèi)壓縮氣體及死腔影響應(yīng)用同步觸發(fā)功能能保證有效通氣、改善氧合、減少呼吸功及能量消耗,減少人機(jī)對(duì)抗及肺損傷,亦可提早撤機(jī)人－機(jī)對(duì)抗的處理常設(shè)壓力觸發(fā)為-1～-3ｃｍＨ2Ｏ,流量觸發(fā)為1～3Ｌ/ｍｉｎ

鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用

應(yīng)用指征：自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)，可考慮使用鎮(zhèn)靜劑。

1.各種原因引起的抽搐或肌緊張，不僅易加重腦損傷，而且可造成氣道壓力突然增加，導(dǎo)致氣壓傷發(fā)生，使用鎮(zhèn)靜劑既能控制抽搐，又可避免人－機(jī)對(duì)抗，使患兒自主呼吸與呼吸機(jī)同步

鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用

2.應(yīng)用某些通氣模式時(shí)(如反比通氣、允許性高碳酸血癥通氣等)，有時(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用肌松劑抑制患者的自主呼吸，以達(dá)到改善通氣的目的芬呔尼Fentanyl

效力是嗎啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心血管作用

給予大的劑量時(shí)，它能引起胸壁僵硬。幸好這和其它作用一樣可以通過(guò)納絡(luò)銅拮抗

作用非?？欤欢某掷m(xù)作用時(shí)間比嗎啡短得多（1-2小時(shí)）

當(dāng)短期使用時(shí)可定期（每1-2小時(shí)）靜脈給予

安定Diazipam是具有抗焦慮、催眠、抗驚撅、肌松和遺忘效應(yīng)通過(guò)口給藥吸收迅速，但肌注時(shí)則不規(guī)則能引起呼吸抑制，消除人機(jī)對(duì)抗氯羥安定Lorazepam

有很強(qiáng)的抗驚撅作用，起效快，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)（3-24小時(shí)）它具有低發(fā)生率的毒性效應(yīng)。但在新生兒使用的經(jīng)驗(yàn)有限有呼吸暫停、嗜睡、和運(yùn)動(dòng)失調(diào)的發(fā)生胃腸道外的制劑每毫克Lorazepam需5mg的苯甲酰乙醇；在某些情況下，這個(gè)因素是很重要的。通常是胃腸道外給藥，劑量0.05-0.1mg/kg,根據(jù)療效每4-12個(gè)小時(shí)重復(fù)一次，它可以聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和芬呔尼維可羅寧Vecuronium