胺碘酮指南課件

胺碘酮抗心律失常的臨床應(yīng)用

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院趙曉輝胺碘酮臨床應(yīng)用大綱前言胺碘酮的藥理作用胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)（房撲）中的應(yīng)用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和心衰中的應(yīng)用胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用胺碘酮使用方法與劑量的建議隨訪不良反應(yīng)結(jié)語(yǔ)胺碘酮的藥理作用——細(xì)胞電生理（1）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類(lèi)作用），但沒(méi)有Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物的促心律失常作用。（2）阻斷鉀通道（Ⅲ類(lèi)作用）。

(3）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類(lèi)作用），抑制早期后除極和延遲后除極。（4）非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。胺碘酮的藥理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮延長(zhǎng)QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見(jiàn)（發(fā)生率<1％）胺碘酮多種電生理作用使其具有較好的安全性和有效性

增加了安全性評(píng)價(jià)胺碘酮的臨床應(yīng)用在房顫和房撲中的應(yīng)用在快速室性心律失常中的應(yīng)用在急性冠脈綜合征和心衰中的應(yīng)用胺碘酮在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫是最常見(jiàn)的心律失常，而且患病率隨著年齡增長(zhǎng)。中國(guó)房顫患者在年齡分布、病因及相關(guān)因素、房顫類(lèi)型、腦卒中危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)特點(diǎn)與國(guó)外報(bào)道極為相似

——戚文航.中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查.中華心血管病雜志2003.12.28;31(12):913-916

胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制近年來(lái)非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施

房顫的治療策略節(jié)律控制or室率控制?心房顫動(dòng)“率與律控制”比較的循證醫(yī)學(xué)給上述問(wèn)題提供了部分答案。心房顫動(dòng)抗心律失常藥物的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)：PIAF、

RACE

、STAF

、

HOT

CAFE

、AFFIRM研究結(jié)果一致提示，節(jié)律控制并不能有效減少死亡、卒中率。即節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制。AFFIRM

研究旨在對(duì)比心房顫動(dòng)治療的兩個(gè)策略節(jié)律控制和室率控制對(duì)預(yù)后終點(diǎn)的影響。

研究納入4060例患者，平均年齡

69.7

±

9.0

歲，隨機(jī)分為室率和節(jié)律控制兩組，同時(shí)進(jìn)行抗凝治療，平均隨訪3.5年。結(jié)果證實(shí)兩組在死亡率、血栓栓塞等方面并沒(méi)有明顯差異。

房顫的治療策略藥物治療o(wú)r射頻消融?導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)的適應(yīng)證為：1、抗心律失常藥物治療基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)的伴隨癥狀的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，愿意接受進(jìn)一步節(jié)律治療，并由接受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)生，在有經(jīng)驗(yàn)的介入中心完成介入手術(shù)，推薦導(dǎo)管消融治療。（IA）

2、在充分考慮患者自主選擇、獲益與風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療可替代抗心律失常藥物作為一線治療推薦用于有癥狀的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。（IIa

B）3、抗心律失常藥物難以控制的有癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)，導(dǎo)管消融應(yīng)考慮作為一種治療選項(xiàng)。

（IIa

B）。但迄今為止，仍無(wú)對(duì)照導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)療效及預(yù)后的大樣本前瞻性研究結(jié)果。

房顫的治療策略射頻消融or左心耳封堵？因?yàn)樽笮亩Y(jié)構(gòu)復(fù)雜、血流緩慢，最容易形成血栓?！澳壳暗难芯拷Y(jié)果證實(shí)，非瓣膜性房顫90%的栓子是來(lái)自左心耳，瓣膜性房顫60%的栓子同樣來(lái)源于左心耳，那么通過(guò)封堵左心耳，就可以防止左心耳的栓子流入全身，從而達(dá)到防止栓塞的目的。胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——轉(zhuǎn)復(fù)房顫

胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦，證據(jù)水平A）常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫，可選胺碘酮口服。胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律Ⅱa、B級(jí)推薦

刪去了其他藥物轉(zhuǎn)復(fù)的內(nèi)容，明確胺碘酮在轉(zhuǎn)復(fù)中的定位胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——房顫后維持竇性心律

目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物國(guó)內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%

在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類(lèi)抗心律失常藥物胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持

胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——控制房顫心室率

有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（新）在其它藥物控制無(wú)效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為IIa類(lèi)推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類(lèi)別僅為Ⅱb）

根據(jù)2006年房顫指南更新胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物

胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

——心房撲動(dòng)（新）房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑。幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物胺碘酮使用方法與劑量的建議

——房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)（更新）

胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g

胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用作為ICD的輔助應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——急性治療胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——急性治療本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^(guò)低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_(kāi)始新的口服維持量

胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——心臟驟停

在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧?，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現(xiàn)在還沒(méi)有改善出院存活率的證據(jù)在無(wú)脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——“電風(fēng)暴”

（新）小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法

根據(jù)2006年室性心律失常和猝死指南更新胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——猝死一級(jí)預(yù)防（更改）

單個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有證實(shí)胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降心肌梗塞后心功能正常的患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限在降低總死亡率方面ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——猝死二級(jí)預(yù)防（更改）早期的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長(zhǎng)期生存AVID研究顯示ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選ICD在無(wú)條件或無(wú)法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿(mǎn)意者可以合用β受體阻滯劑即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動(dòng)力學(xué)可以耐受

胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——作為ICD的輔助治療（新）植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少I(mǎi)CD放電更有效OPTIC研究研究目的

評(píng)價(jià)在已置入埋藏式復(fù)律除顫器(ICD)患者中，抗心律失常藥物索他洛爾與胺碘酮和β阻滯劑合用的聯(lián)合治療，對(duì)于自發(fā)或誘發(fā)的室速或室顫的作用

JAMA.2006;295:165-171一年時(shí)的放電率(任何放電)β阻滯劑索他洛爾β阻滯劑+胺碘酮p=0.055p<0.0001p=0.015胺碘酮在急性冠脈綜合征和心衰中的應(yīng)用急性冠脈綜合征時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，胺碘酮是基本選擇心衰時(shí)由于電活動(dòng)不穩(wěn)定發(fā)生房顫、室速或室顫時(shí)，胺碘酮是首選。但應(yīng)注意尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（新）薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù)

——趙楓，李莉，徐志云等.圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后心房顫動(dòng).中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2006;20(3):210-212大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無(wú)長(zhǎng)期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮

適應(yīng)胺碘酮在外科使用的進(jìn)展，與ACCP指南相呼應(yīng)胺碘酮使用方法與劑量的建議

——室顫或無(wú)脈室速的搶救2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋?zhuān)焖偻谱?，然后再次除顫如仍無(wú)效可于10~15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫給藥時(shí)機(jī)最好在核實(shí)心律后，但并非十分強(qiáng)調(diào)

胺碘酮使用方法與劑量的建議

——持續(xù)性室速靜脈用藥胺碘酮150mg以5%葡萄糖稀釋?zhuān)谱?0分鐘，10-15分鐘后仍未見(jiàn)效可重復(fù)追加150mg。轉(zhuǎn)復(fù)后考慮靜脈持續(xù)用藥。

胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持隨訪——注意藥物相互作用

地高辛增加藥物濃度，加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制，以及對(duì)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用華法林增加藥物濃度和效應(yīng)維拉帕米心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯β-受體阻滯劑心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯苯妥英鈉藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)麻醉藥物低血壓和心動(dòng)過(guò)緩環(huán)孢菌素藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)隨訪——靜脈使用的隨訪（新）注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料定期進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查，特別注意復(fù)查肝功能

原指南中部分內(nèi)容僅見(jiàn)于室性心律失常急診治療，現(xiàn)集中介紹。鑒于近年來(lái)靜脈使用肝功能異常的報(bào)道增加，故強(qiáng)調(diào)了復(fù)查肝功能隨訪非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查：

——發(fā)生新的心律失常時(shí),有條件的需要進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖或Holter監(jiān)測(cè)

——如果臨床情況有變化,如發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死，則需測(cè)試ICD或起搏器的閾值有無(wú)變化

——服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉，嘔吐，大量利尿，飲食減少等情況應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生