胸外心臟按壓術操課件

胸外心臟按壓術操作并發(fā)癥麻醉科曹潔

胸外心臟按壓適用于多種原因引起的心跳驟停，如意外事件（電擊、溺水、窒息、自縊等）、器質性心臟?。毙詮V泛性心肌梗死、急性心肌炎等）、神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦炎、腦血管意外、腦部外傷等）、手術和麻醉意外、水電解質及酸堿平衡紊亂、藥物中毒或過敏（洋地黃類、安眠葯中毒、青霉素過敏）等。但對于胸廓嚴重畸形、廣泛性肋骨骨折、心臟外傷、血氣胸、心包填塞等患者，禁止胸外心臟按壓。胸外心臟按壓是一項潛在創(chuàng)傷性的操作，由于操作者的技術水平、病人自身體質等原因，可發(fā)生肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺損傷等并發(fā)癥，需引起高度重視。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo胸外心臟按壓術并發(fā)癥一、肋骨骨折（一）發(fā)生原因胸外心臟按壓時，用力過大或用力不當，如沖擊式猛壓，按壓位置不當，用力方向與胸壁平垂直，按壓動作呈搖擺樣，松開按壓時雙手離開胸壁等，均可引起肋骨骨折。病人本身年齡較大骨質疏松，肋骨彈性減弱，胸外心臟按壓時，胸部受到前后擠壓，使腋中線附近受力部位的肋骨向外過度彎曲而發(fā)生折斷。骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，易刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。CompanyLogo（二）臨床表現(xiàn)

局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感胸壁血腫，胸部疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸幅度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。CompanyLogo多根肋骨骨折時出現(xiàn)連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部分胸壁向內凹陷；呼氣時胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這時與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”它可使兩側胸腔壓力不平衡，縱膈隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱膈擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量減少，肺順應性的潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥。CompanyLogo按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓按壓試驗）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛）或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)壓痛陽性或可同時聽到骨擦音、手感覺到骨摩擦感和肋骨異常幅度。X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折CompanyLogo單處肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預防肺部感染。止痛：可口服或注射止痛劑。對疼痛較劇者，肋間神經(jīng)阻滯或痛點封閉有較好的止痛劑效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣。痛點封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時阻滯或封閉可12-24小時重復一次，也可改用長效鎮(zhèn)痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。CompanyLogo4．對于多根肋骨骨折（連枷胸）的處理，除上述原則外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當浮動幅度達3cm以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當超過5cm或為雙側連枷胸（軟胸綜合征）時，可迅速導致死亡，必須進行緊急處理。CompanyLogo首先暫時予以夾墊加壓包扎，然后進行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動胸壁的中央選擇1-2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上下緣用尖刀刺一小口，用巾鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2-3公斤重量牽引約2周左右。CompanyLogo二、損傷性血、氣胸（一）發(fā)生原因胸外心臟按壓時，用力過大過猛用力不當，導致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，形成氣胸；刺破胸部血管，引起血胸。預防與處理若為閉合性氣胸：氣體量小時無需特殊處理，氣體可在2-3周內自行吸收；氣體量較多時可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復張，余下的氣體可自行吸收。CompanyLogo若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重形成的張力性氣胸，這時應提醒外科醫(yī)生應早行剖胸探查，處理肺部破裂口?；颊哂捎跉庑氐拇嬖谕鶗霈F(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時行機械輔助通氣。但需注意，氣胸患者行機械通氣必須常規(guī)進行閉式胸腔引流。血氣胸在肺復張后出血能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當?shù)妮斞?，應考慮開胸結扎出血的血管。在進行上述處理的同時，應用抗生素防治感染。

CompanyLogo三、心臟創(chuàng)傷（一）發(fā)生原因胸外心臟按壓時，前下胸壁直接受壓力撞擊，可在心臟接受壓力的部位或其對側產(chǎn)生創(chuàng)傷，一般傷情較輕，多為心臟挫傷。（二）臨床表現(xiàn)心臟創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)取決于創(chuàng)傷的部位和嚴重程度。心臟輕度挫傷可不呈現(xiàn)臨床癥狀，少數(shù)傷員述心前區(qū)痛。心電圖檢查可無異常征象。如挫傷引致心電圖改變，表現(xiàn)也多種多樣且失常改變，常見的為室性早搏，其他心律失常如房性或竇性心動過速，結性心律，房室傳導阻滯也可見到，偶見st-t段異常和心肌梗死的征象。實驗室檢查可見有心肌酶增高，一般升高超過正常上限兩倍有臨床意義。CompanyLogo四、胃、肝、脾破裂（一）發(fā)生原因通常由于胸外心臟按壓時，按壓位置過低，用力過重所致。（二）臨床表現(xiàn)胃破裂臨床上極為罕見，其臨床表現(xiàn)以腹膜炎為主，傷后有惡心、嘔吐伴持續(xù)性劇烈腹痛和明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，稍后可有體溫升高、脈快、呼吸深快、血壓下降等。化驗檢查：白細胞計數(shù)增高，嗜中性粒細胞比例增高。直立位透視可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。腹腔穿刺可抽得混濁的液體。

CompanyLogo肝、脾破裂也少見。其臨床表現(xiàn)以腹腔內出血癥狀為主。病人面色蒼白、出冷汗，脈搏細弱、血壓下降、有時可有明顯腹脹和移動性濁音。肝破裂伴有多量膽汁外溢?；灆z查：紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積下降，白細胞計數(shù)略有增高，腹腔穿刺抽出不凝固血流，對診斷有確定意義。但有時肝或脾損傷表現(xiàn)為中央型（肝、脾實質深部）或被膜下（肝、脾實質周邊部分）破裂，可無明顯腹腔內出血表現(xiàn)，而在傷后數(shù)日或數(shù)周，由于被膜下血腫繼續(xù)增大或繼發(fā)感染，致使被膜破裂發(fā)生急性大出血導致休克。肝破裂時血清谷丙轉氨酶活性增高，在損傷后12小時達到傷前4－5倍。CompanyLogo5.肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)、確切止血、通暢引流、根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法：①裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合②裂口較大、較深，裂口內有不易控制的動脈出血，可考慮結扎肝固有動脈或其分支，結扎前先行阻斷該動脈血流，觀察其止血效果，確有效時方進行結扎。6.如脾破裂，爭取作縫合修補術；破損嚴重不能作縫合修補時，行脾臟切除術CompanyLogo五、栓塞（一）發(fā)生原因胸外心臟按壓發(fā)生肋軟骨分離和肋骨骨折時骨髓內脂肪滴可進入體循環(huán)血管導致栓塞。（二）臨床表現(xiàn)潛伏期約12－36小時或更長。在潛伏期內病人可無癥狀。以后突然間呼吸困難，心動過速、發(fā)熱（體溫可達39°c以上）、紫紺，煩燥不安、易激動譫妄，繼之昏迷。體檢可見上胸部