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【學(xué)生】行蹤及健康狀況信息登記表【臺賬4】【學(xué)生】行蹤及健康狀況信息登記表【臺賬4】【學(xué)生】行蹤及健康狀況信息登記表【臺賬4】xxx公司【學(xué)生】行蹤及健康狀況信息登記表【臺賬4】文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度長治市潞城區(qū)育才小學(xué)【學(xué)生】行蹤及健康狀況信息登記表【臺賬4】姓名：出生年月：學(xué)校名稱：長治市潞城區(qū)育才小學(xué)班級：國籍：中國身份證號/護(hù)照號：在學(xué)校駐地居?。〞鹤。┑刂罚罕O(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話：寒假期間是否離開學(xué)校駐地：□是（若選“否”轉(zhuǎn)至“近14日”項(xiàng)）目的地：交通方式：返程日期：年月日□飛機(jī)（班次）返程是否經(jīng)過湖北：□火車（車次）□是，具體地點(diǎn)為：□汽車（發(fā)車時(shí)間：）□否□自駕□其他同行人姓名及聯(lián)系方式：實(shí)測體溫：℃近14日內(nèi)有無以下情況：□發(fā)熱□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)痛□氣促□腹瀉□無上述異常癥狀本人抵達(dá)學(xué)校駐地前14天：□居住/）□近距離接觸過來自湖北省（尤其武漢市）的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀患者（日期：）□近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者（日期：）□居住/）□其他特別情況（日期：）□無上述情形本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果

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