頸椎病的手術治療選擇教案課件

頸椎病的手術治療選擇頸椎病的手術治療選擇1

頸椎病的手術指征

頸椎病的手術治療手段

頸椎病手術方式選擇爭議各類手術方式、優(yōu)缺點及比較第1頁/共16頁頸椎病的手術指征頸椎病的手術治療手段頸椎病手術方式選21、脊髓型頸椎病2、神經(jīng)根型頸椎?。阂?、手術指征第2頁/共16頁1、脊髓型頸椎病2、神經(jīng)根型頸椎病：一、手術指征第2頁/共13二、手術治療手段

神經(jīng)減壓、關節(jié)固定和融合Ps：1.前路減壓植骨融合融合術恢復頸椎的生理曲度，維持頸椎正常的生物力學特性，最大程度的實現(xiàn)減壓并保護相鄰節(jié)段

2.人工椎間盤置換：①保留受累節(jié)段的正?；顒英谧畲笙薅鹊臏p少由于融合帶來的相鄰節(jié)段的退變。3.非融合內(nèi)固定技術：①保留了節(jié)段的一些運動，保證了關節(jié)的穩(wěn)定性②關節(jié)的運動又不像人工關節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。

第3頁/共16頁二、手術治療手段第3頁/共16頁4三、頸椎病手術選擇方式原則⒈沒有那種手術方式是萬能的⒉脊柱外科醫(yī)師應該是多面手⒊沒有一種手術方式是完美無缺的，最個性化的選擇對患者最有利⒋要用盡可能級別高的詢證醫(yī)學來證明術式的療效⒌主要依據(jù)遠近期臨床療效來判斷手術的有效性，而不要將注意力集中在影像學結果上⒍地區(qū)疾病譜差異可能帶來認識差異，直接影響到對手術方式的選擇第4頁/共16頁三、頸椎病手術選擇方式原則第4頁/共16頁5四、頸椎病可選手術方式⒈頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術（ACDF）是頸椎病最經(jīng)典的傳統(tǒng)術式。適應癥：來自于脊髓或神經(jīng)根前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺。⒉頸椎前路椎體次全切除，椎間盤切除，椎體間植骨融合術，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如OPLL（頸椎后縱韌帶骨化）或者肥厚。⒊頸椎間盤置換術可能適應于一小部分神經(jīng)根型和脊髓型頸椎?、搭i椎后路減壓術：①各種原因所致的頸椎管狹窄②多節(jié)段椎間盤突出或者退變。手術方式包括椎板切除術和椎板成形術。第5頁/共16頁四、頸椎病可選手術方式⒈頸椎前路椎間盤切除、椎體間植6前路優(yōu)點：⒈暴露容易，軟組織損傷小，組織修復快，不出現(xiàn)軸性癥狀⒉直接解除脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫⒊對頸椎畸形的矯正能力強⒋椎間融合率高前路缺點：⒈融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度⒉多節(jié)段融合使頸椎活動度下降⒊無法解除來自脊髓后方的壓迫（如黃韌帶肥厚）⒋對于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患者，直接前方減壓神經(jīng)損傷的風險增加⒌間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化，完全切除時必然損傷硬脊膜導致腦脊液漏⒍暴露過程中可能損傷神經(jīng)、食管，術后吞咽障礙發(fā)生率高，傷口內(nèi)血腫可導致窒息，甚至死亡五、各類手術方式優(yōu)缺點

第6頁/共16頁前路優(yōu)點：前路缺點：五、各類手術方式優(yōu)缺點第6頁/共16頁7

椎體次全切除術可能存在風險⒈椎體松質骨出血，椎管內(nèi)靜脈叢出血⒉OPLL和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術中損傷硬脊膜導致腦脊液漏⒊不用內(nèi)固定的植骨融合術植骨塊脫出幾率大⒋長節(jié)段植骨融合（2個以上椎體次全切除）時間長甚至不融合⒌鈦網(wǎng)沉降發(fā)生率高第7頁/共16頁椎體次全切除術可能存在風險第7頁/共16頁8頸椎后路手術優(yōu)點⒈直接解除來自后方的壓迫，間接解除脊髓前方的壓迫（弓弦原理）⒉可以不融合椎間關節(jié)⒊可多節(jié)段廣泛減壓，既可以解決椎間隙水平的壓迫，也可以對椎體水平的壓迫進行減壓頸椎后路手術缺點⒈軟組織損傷大⒉術后軸性癥狀發(fā)生率高⒊合并后凸畸形時脊髓減壓臨床效果不顯著⒋不能對來自脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫進行直接減壓5如單純行椎板減壓而不做神經(jīng)根管減壓術術前的根性損害可能得不到改善。6術后C5神經(jīng)根功能障礙的發(fā)生率高。7畸形矯正能力差。8椎間融合率低。9椎板成形術可能因關門導致再狹窄的問題。第8頁/共16頁頸椎后路手術優(yōu)點⒈直接解除來自后方的壓迫，間接解除脊髓前方的9

頸椎后路椎板成形術、椎板切除術是頸椎后路減壓手術的主要術式頸椎椎板成形術式包括：頸椎單開門椎板成形術、頸椎雙開門椎板成形術。與椎板切除術相比①最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性②減少硬膜外瘢痕形成③一般不出現(xiàn)術后頸椎后凸畸形，無需固定融合術④最大限度地保留了頸椎的正常活動⑤最新的椎板成形術式還可以保留棘突韌帶復合體。從減壓效果來看，椎板成形術與椎板減壓術無區(qū)別，頸椎后路椎板成形術首選第9頁/共16頁頸椎后路椎板成形術、10

前后路選擇爭論⑴脊髓型頸椎病，多節(jié)段脊髓前后都存在壓迫（頸椎管狹窄），在骨性椎管狹窄基礎上，合并椎間盤突出和黃韌帶肥厚。1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸畸形，單純后路減壓的效果是比較滿意的。2、前方致壓物椎管侵占率較大，單純后路減壓效果不佳，則需行前路手術。3有些術者對此類患者行單純前路手術，理由是：椎間盤退變是頸椎病的主要原因。而融合本身就可以達到消除脊髓動態(tài)壓迫機制。從理論上看：①單純前路手術存在后方減壓不充分②頸椎運動幅度減?、巯噜徆?jié)段退變加速的問題，導致頸椎病再發(fā)的可能性明顯增加。⑵脊髓型脊椎病，1-2節(jié)段脊髓前后均存在壓迫。a如后方壓迫較明顯，則首選后路減壓術。后方減壓的節(jié)段數(shù)？b如前方壓迫為主，后方壓迫不重，則可選擇前方手術。但不建議行非融合手術c對于前后方壓迫都比較重的患者也是一期后前路手術的指征。第10頁/共16頁前后路選擇爭論1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸11

頸椎后路手術是否進行固定和融合術，用何種方法固定目的：解決不穩(wěn)定和畸形。1頸椎后路椎板成形術不會導致醫(yī)源性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形，術前存在節(jié)段性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形時才考慮行內(nèi)固定術。青少年：如行椎板切除術，必須行后路固定手術。成年人：短節(jié)段一般無需固定。廣泛椎板切除術如果頸椎曲度不良，術前存在不穩(wěn)定，是肯定的固定和融合的指征。只做固定而不做融合的做法是錯誤的。融合方式：①椎板成形術可在鉸鏈側行椎板間、側塊關節(jié)行植骨融合術，而開門側則只能行側塊關節(jié)植骨融合術。②椎板切除術的患者必須行側塊關節(jié)植骨融合術。頸椎病后路固定方法：椎弓根螺釘和側塊螺釘技術第11頁/共16頁頸椎后路手術是否進行固定和融合術，用何種方法固定第11頁/12椎弓根螺釘：固定強度大，矯形能力強，但應頸椎弓根徑線較小，周圍組織結構復雜，應慎重應用。側塊螺釘技術：固定強度較椎弓根螺釘弱，，但其技術上相對簡單，手術時間短，能夠滿足多數(shù)患者需要。頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關節(jié)脫位時，應用椎弓根螺釘技術具有更強的矯形能力。當術中減壓時，切除了過多的關節(jié)突，或關節(jié)發(fā)育較小，或植釘過程中損傷關節(jié)突，無法繼續(xù)行側塊螺釘固定，應選擇椎弓根螺釘。Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘是植入在側塊內(nèi)的。C7椎的形態(tài)類似于胸椎，側塊的前后徑較其他下頸椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一般主張植入椎弓根螺釘，而盡可能不用側塊螺釘固定。第12頁/共16頁椎弓根螺釘：固定強度大，矯形能力強，但應頸椎弓根徑線較小，周13融合和非融合1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術式非融合手術2、人工椎間盤用于治療單階段神經(jīng)根型頸椎?、偃斯ぷ甸g盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的ACDF手術無顯著性差異②頸椎再手術率低于融合手術③手術節(jié)段運動保留滿意④對相鄰節(jié)段退變的保護作用仍需觀察⑤需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題⑤三關節(jié)復合體

當合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎OPLL、椎間關節(jié)嚴重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎間盤置換術。椎間關節(jié)退變的后期必然會導致側塊關節(jié)的退變，導致神經(jīng)根管狹窄，椎間不穩(wěn)定或者椎間活動度減少，臨床上神經(jīng)根損害和軸性癥狀可能部分來源于此。故針對椎間盤的減壓和關節(jié)重建一定要考慮側塊關節(jié)的退變。第13頁/共16頁融合和非融合①人工椎間盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的ACDF手術無14Q:融合與非融合手術選擇中非常重要的理論問題是？A:相鄰節(jié)段的退變加速問題意見分歧：相鄰節(jié)段退變加速與自然退變過程相鄰節(jié)段退變加速的情況是存在的，但并沒有那么嚴重，由于非融合手術從理論上看起來是更加合理的術式，所以更容易讓人走進誤區(qū)。頸椎的穩(wěn)定性在頸椎病的發(fā)病中有一定作用，頸椎融合手術這種徹底去除執(zhí)行因素的方法永遠不會被非融合手術所替代，融合手術會一直占據(jù)主導地位。手術節(jié)段數(shù)的選擇考慮因素：1、神經(jīng)損害的部位2、影響資料上顯示的病變節(jié)段3、所采用的術式頸椎椎板成形術的范圍：C3-C7理由：該術式主要應用于頸椎管狹窄患者，而發(fā)育性和退變行頸椎管狹窄很少發(fā)生在上頸椎，只有繼發(fā)性頸椎管狹窄有可能累計C1和C2.短節(jié)段減壓有可能在交界區(qū)造成新的椎管狹窄。第14頁/共16頁Q:融合與非融合手術選擇中非常重要的理論問題是？第14頁/共15前路手術何時行椎體次全切除術？原則：當采用經(jīng)椎間隙的手術可以達到徹底減壓時，就盡可能不要做椎體次全切除術。尤其當后方做椎板成形術后一起行前路椎體次全切除術時，可影響門軸和前路固定的穩(wěn)定性。適應癥：但某些病歷情況下經(jīng)間隙的減壓可能不徹底，就應選擇椎體次全切除術。a、椎體后方OPLL壓迫脊髓或神經(jīng)根，一般經(jīng)間隙無法將其切除。b、相鄰椎體后緣骨質增生明顯，特別是椎間盤下方椎的后上緣骨質增生較大時。c當相鄰節(jié)段脊髓前后均受壓，存在局限性退變性椎管狹窄時，單純行前路手術，可以考慮椎體次全切除術，以使前方減壓徹底。d椎間盤水平孤立性OPLL，看向椎體水平延伸多少第15頁/共16頁前路手術何時行椎體次全切除術？第15頁/共16頁16感謝您的觀看！第16頁/共16頁感謝您的觀看！第16頁/共16頁17頸椎病的手術治療選擇頸椎病的手術治療選擇18

頸椎病的手術指征

頸椎病的手術治療手段

頸椎病手術方式選擇爭議各類手術方式、優(yōu)缺點及比較第1頁/共16頁頸椎病的手術指征頸椎病的手術治療手段頸椎病手術方式選191、脊髓型頸椎病2、神經(jīng)根型頸椎?。阂?、手術指征第2頁/共16頁1、脊髓型頸椎病2、神經(jīng)根型頸椎病：一、手術指征第2頁/共120二、手術治療手段

神經(jīng)減壓、關節(jié)固定和融合Ps：1.前路減壓植骨融合融合術恢復頸椎的生理曲度，維持頸椎正常的生物力學特性，最大程度的實現(xiàn)減壓并保護相鄰節(jié)段

2.人工椎間盤置換：①保留受累節(jié)段的正常活動②最大限度的減少由于融合帶來的相鄰節(jié)段的退變。3.非融合內(nèi)固定技術：①保留了節(jié)段的一些運動，保證了關節(jié)的穩(wěn)定性②關節(jié)的運動又不像人工關節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。

第3頁/共16頁二、手術治療手段第3頁/共16頁21三、頸椎病手術選擇方式原則⒈沒有那種手術方式是萬能的⒉脊柱外科醫(yī)師應該是多面手⒊沒有一種手術方式是完美無缺的，最個性化的選擇對患者最有利⒋要用盡可能級別高的詢證醫(yī)學來證明術式的療效⒌主要依據(jù)遠近期臨床療效來判斷手術的有效性，而不要將注意力集中在影像學結果上⒍地區(qū)疾病譜差異可能帶來認識差異，直接影響到對手術方式的選擇第4頁/共16頁三、頸椎病手術選擇方式原則第4頁/共16頁22四、頸椎病可選手術方式⒈頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術（ACDF）是頸椎病最經(jīng)典的傳統(tǒng)術式。適應癥：來自于脊髓或神經(jīng)根前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺。⒉頸椎前路椎體次全切除，椎間盤切除，椎體間植骨融合術，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如OPLL（頸椎后縱韌帶骨化）或者肥厚。⒊頸椎間盤置換術可能適應于一小部分神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病⒋頸椎后路減壓術：①各種原因所致的頸椎管狹窄②多節(jié)段椎間盤突出或者退變。手術方式包括椎板切除術和椎板成形術。第5頁/共16頁四、頸椎病可選手術方式⒈頸椎前路椎間盤切除、椎體間植23前路優(yōu)點：⒈暴露容易，軟組織損傷小，組織修復快，不出現(xiàn)軸性癥狀⒉直接解除脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫⒊對頸椎畸形的矯正能力強⒋椎間融合率高前路缺點：⒈融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度⒉多節(jié)段融合使頸椎活動度下降⒊無法解除來自脊髓后方的壓迫（如黃韌帶肥厚）⒋對于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患者，直接前方減壓神經(jīng)損傷的風險增加⒌間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化，完全切除時必然損傷硬脊膜導致腦脊液漏⒍暴露過程中可能損傷神經(jīng)、食管，術后吞咽障礙發(fā)生率高，傷口內(nèi)血腫可導致窒息，甚至死亡五、各類手術方式優(yōu)缺點

第6頁/共16頁前路優(yōu)點：前路缺點：五、各類手術方式優(yōu)缺點第6頁/共16頁24

椎體次全切除術可能存在風險⒈椎體松質骨出血，椎管內(nèi)靜脈叢出血⒉OPLL和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術中損傷硬脊膜導致腦脊液漏⒊不用內(nèi)固定的植骨融合術植骨塊脫出幾率大⒋長節(jié)段植骨融合（2個以上椎體次全切除）時間長甚至不融合⒌鈦網(wǎng)沉降發(fā)生率高第7頁/共16頁椎體次全切除術可能存在風險第7頁/共16頁25頸椎后路手術優(yōu)點⒈直接解除來自后方的壓迫，間接解除脊髓前方的壓迫（弓弦原理）⒉可以不融合椎間關節(jié)⒊可多節(jié)段廣泛減壓，既可以解決椎間隙水平的壓迫，也可以對椎體水平的壓迫進行減壓頸椎后路手術缺點⒈軟組織損傷大⒉術后軸性癥狀發(fā)生率高⒊合并后凸畸形時脊髓減壓臨床效果不顯著⒋不能對來自脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫進行直接減壓5如單純行椎板減壓而不做神經(jīng)根管減壓術術前的根性損害可能得不到改善。6術后C5神經(jīng)根功能障礙的發(fā)生率高。7畸形矯正能力差。8椎間融合率低。9椎板成形術可能因關門導致再狹窄的問題。第8頁/共16頁頸椎后路手術優(yōu)點⒈直接解除來自后方的壓迫，間接解除脊髓前方的26

頸椎后路椎板成形術、椎板切除術是頸椎后路減壓手術的主要術式頸椎椎板成形術式包括：頸椎單開門椎板成形術、頸椎雙開門椎板成形術。與椎板切除術相比①最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性②減少硬膜外瘢痕形成③一般不出現(xiàn)術后頸椎后凸畸形，無需固定融合術④最大限度地保留了頸椎的正?；顒英葑钚碌淖蛋宄尚涡g式還可以保留棘突韌帶復合體。從減壓效果來看，椎板成形術與椎板減壓術無區(qū)別，頸椎后路椎板成形術首選第9頁/共16頁頸椎后路椎板成形術、27

前后路選擇爭論⑴脊髓型頸椎病，多節(jié)段脊髓前后都存在壓迫（頸椎管狹窄），在骨性椎管狹窄基礎上，合并椎間盤突出和黃韌帶肥厚。1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸畸形，單純后路減壓的效果是比較滿意的。2、前方致壓物椎管侵占率較大，單純后路減壓效果不佳，則需行前路手術。3有些術者對此類患者行單純前路手術，理由是：椎間盤退變是頸椎病的主要原因。而融合本身就可以達到消除脊髓動態(tài)壓迫機制。從理論上看：①單純前路手術存在后方減壓不充分②頸椎運動幅度減?、巯噜徆?jié)段退變加速的問題，導致頸椎病再發(fā)的可能性明顯增加。⑵脊髓型脊椎病，1-2節(jié)段脊髓前后均存在壓迫。a如后方壓迫較明顯，則首選后路減壓術。后方減壓的節(jié)段數(shù)？b如前方壓迫為主，后方壓迫不重，則可選擇前方手術。但不建議行非融合手術c對于前后方壓迫都比較重的患者也是一期后前路手術的指征。第10頁/共16頁前后路選擇爭論1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸28

頸椎后路手術是否進行固定和融合術，用何種方法固定目的：解決不穩(wěn)定和畸形。1頸椎后路椎板成形術不會導致醫(yī)源性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形，術前存在節(jié)段性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形時才考慮行內(nèi)固定術。青少年：如行椎板切除術，必須行后路固定手術。成年人：短節(jié)段一般無需固定。廣泛椎板切除術如果頸椎曲度不良，術前存在不穩(wěn)定，是肯定的固定和融合的指征。只做固定而不做融合的做法是錯誤的。融合方式：①椎板成形術可在鉸鏈側行椎板間、側塊關節(jié)行植骨融合術，而開門側則只能行側塊關節(jié)植骨融合術。②椎板切除術的患者必須行側塊關節(jié)植骨融合術。頸椎病后路固定方法：椎弓根螺釘和側塊螺釘技術第11頁/共16頁頸椎后路手術是否進行固定和融合術，用何種方法固定第11頁/29椎弓根螺釘：固定強度大，矯形能力強，但應頸椎弓根徑線較小，周圍組織結構復雜，應慎重應用。側塊螺釘技術：固定強度較椎弓根螺釘弱，，但其技術上相對簡單，手術時間短，能夠滿足多數(shù)患者需要。頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關節(jié)脫位時，應用椎弓根螺釘技術具有更強的矯形能力。當術中減壓時，切除了過多的關節(jié)突，或關節(jié)發(fā)育較小，或植釘過程中損傷關節(jié)突，無法繼續(xù)行側塊螺釘固定，應選擇椎弓根螺釘。Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘是植入在側塊內(nèi)的。C7椎的形態(tài)類似于胸椎，側塊的前后徑較其他下頸椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一般主張植入椎弓根螺釘，而盡可能不用側塊螺釘固定。第12頁/共16頁椎弓根螺釘：固定強度大，矯形能力強，但應頸椎弓根徑線較小，周30融合和非融合1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術式非融合手術2、人工椎間盤用于治療單階段神經(jīng)根型頸椎?、偃斯ぷ甸g盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的ACDF手術無顯著性差異②頸椎再手術率低于融合手術③手術節(jié)段運動保留滿意④對相鄰節(jié)段退變的保護作用仍需觀察⑤需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題⑤三關節(jié)復合體

當合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎OPLL、椎間關節(jié)嚴重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎間盤置換術。椎間關節(jié)退變的后期必然會導致側塊關節(jié)的退變，導致神經(jīng)根管狹窄，椎間不穩(wěn)定或者椎間活動度減少，臨床上神經(jīng)根損害和軸性癥狀可能部分來源于此。故針對椎間盤的減壓和關節(jié)重建一定要考慮側塊關