住院病歷質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)機(jī)獎懲實(shí)用措施版

PAGEPAGE4醫(yī)院病歷、處方質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)及賞罰舉措為保證我院醫(yī)療文書的質(zhì)量，實(shí)時達(dá)成醫(yī)療文書的書寫，減少因醫(yī)療文書致使的醫(yī)療糾葛，由醫(yī)務(wù)科以不一樣形式對我院終末病歷、運(yùn)轉(zhuǎn)病歷、急診留觀病歷、門診病歷按期進(jìn)行檢查。依據(jù)存在的問題，擬訂此規(guī)定，有關(guān)內(nèi)容以下：一、病案分級標(biāo)準(zhǔn)及獎罰舉措（一）優(yōu)異病歷：評分≥95分。在病歷檢查中查出優(yōu)異病歷，再經(jīng)醫(yī)務(wù)科織我院科學(xué)技術(shù)委員會專家評審認(rèn)定，每份獎賞病歷責(zé)任人 200元。（二）甲級病歷：評分＜95分≥90分。每份病歷獎賞責(zé)任人（三）乙級病歷：評分＜90分≥80分。不獎不扣。

100元。（四）丙級病歷：評分＜分，≥70分。每份扣病歷責(zé)任人200員有連帶責(zé)任，扣罰質(zhì)控員50元。（五）等外病歷：評分＜70分以及單項(xiàng)反對的病歷，每份病歷扣病歷責(zé)人300元。質(zhì)控員有連帶責(zé)任，扣罰質(zhì)控員 150元。（六）病歷中，屬于醫(yī)技科室、會診科室等其余有關(guān)科室的扣分，由相應(yīng)科室肩負(fù)相應(yīng)責(zé)任。1、醫(yī)技科室查驗(yàn)報告單未履行雙署名，每份扣罰 20元；2、醫(yī)技科室未實(shí)時報告“緊急值”扣罰50元，漏報扣罰100元，引起醫(yī)療糾葛的，按有關(guān)規(guī)定處分。3、醫(yī)技科室檢查報告單內(nèi)容錯誤：包含患者身份錯誤、檢查報告內(nèi)容錯誤，每份扣罰50元；引起醫(yī)療糾葛的，按有關(guān)規(guī)定處分。（七）如一份“有多科室書寫記錄”的病歷存在問題，其評分的扣分辦理：問題明確的，相應(yīng)科室肩負(fù)責(zé)任；波及到多科的，各科室共同肩負(fù)責(zé)任各責(zé)任科室獨(dú)自扣分達(dá)到乙級或丙級病歷及單項(xiàng)反對的 要?dú)w入責(zé)任科室的科主任管理綜合查核評定中。有爭議的，組織醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會議論評定再（八）附住院病歷質(zhì)量檢查評論查核表。（九）附住院病歷單項(xiàng)反對內(nèi)容。二、運(yùn)轉(zhuǎn)病歷質(zhì)量評定舉措（一）未能在規(guī)準(zhǔn)時間（8小時）歷扣病歷責(zé)任人300元。（二）未能在規(guī)準(zhǔn)時間（6小時）歷扣病歷責(zé)任人300元。（三）住院48歷責(zé)任人300元。（四）住院24每份病歷扣病歷責(zé)任人300元。（五）轉(zhuǎn)科病人24反對，每份病歷扣病歷責(zé)任人300元。（六）急救病人急救結(jié)束后6責(zé)任人300元。（七）術(shù)后24責(zé)任人300元。（八）患者住院不足24小時出院的，無24小時入出院記錄，單項(xiàng)反對，每份病歷扣病歷責(zé)任人300元。（九）患者住院不足24小時死亡的，無24小時死亡記錄，單項(xiàng)反對，每份病歷扣病歷責(zé)任人300元。（十）患者死亡后24責(zé)任人300元。（十一）住院24病歷責(zé)任人300元。三、出院病歷歸檔規(guī)定出院病歷要求患者出院后1任人10元。四、住院病案首頁填寫，錯項(xiàng)、漏項(xiàng)每項(xiàng)扣 5元。五、各種檢查申請單填寫不規(guī)范、空項(xiàng)，每份扣罰六、門診病歷質(zhì)量評定舉措（一）不書寫門診病歷，每次扣20元。

50元。（二）每份病歷未依照門診病歷書寫要求缺點(diǎn)≥3項(xiàng)，按規(guī)定扣罰20份。（三）漏報疫情，不配合查疫情者，每次扣 50元七、門診處方的規(guī)定每個月藥劑科所查處方不低于100項(xiàng)，單項(xiàng)處分5元。病歷質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科反應(yīng)至有關(guān)科主任，罰款由財務(wù)科從有關(guān)科室績效中扣除。本規(guī)定自2013年8月01日履行，從前有關(guān)規(guī)定同時取消。本規(guī)定最后解說權(quán)在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院2013715日醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評論標(biāo)準(zhǔn)（訂正版）項(xiàng)分基本要求缺點(diǎn)內(nèi)容扣分得目值標(biāo)準(zhǔn)分*首頁醫(yī)療信息未填寫 單項(xiàng)反對**傳得病漏報單項(xiàng)反對缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員署名3缺主治醫(yī)師署名2缺住院醫(yī)師署名2門（急）診斷未填寫1門（急）診斷填寫出缺點(diǎn)0.5住院診斷未填寫2住院診斷填寫出缺點(diǎn)0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫出缺點(diǎn)（每項(xiàng)）0.5出院狀況欄未填寫或填寫出缺點(diǎn)（每項(xiàng)）0.5院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫出缺點(diǎn)0.5/項(xiàng)有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫出缺點(diǎn)0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤0.5除單列項(xiàng)目之外的某項(xiàng)未填寫或填寫出缺點(diǎn)0.2/項(xiàng)案10首頁 正確填寫首頁各項(xiàng)，不可以空項(xiàng)1、要求住院 24H內(nèi) *缺住院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后本院醫(yī)師未改正 單項(xiàng)反對達(dá)成，由住院醫(yī)師完 并署名則視為缺住院記錄）成住院記錄。 *未在患者住院 內(nèi)達(dá)成住院記錄 單項(xiàng)反對*未按規(guī)定書寫再次或多次住院記錄*未按規(guī)定書寫再次或多次住院記錄患者一般項(xiàng)目填寫不全單項(xiàng)反對0.2/項(xiàng)缺主訴（主訴不可以導(dǎo)出第一診斷視為缺主訴）3主訴描繪出缺點(diǎn)（缺癥狀、部位、時間）1/處缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不切合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描繪不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描繪不清2缺與本次住院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治狀況記述不清楚1癥狀描繪不全（如痛苦五因素，與本次住院的病因關(guān)系不大、但需同時治療的疾病未另起一1行書寫的）缺既往史2既往史中與主要診斷有關(guān)內(nèi)容有重要缺點(diǎn)1缺個人史2個人史中與主要診斷有關(guān)內(nèi)容有重要缺點(diǎn)1缺月經(jīng)婚育史1缺家族史253、主訴表現(xiàn)癥狀部位）+時間，能導(dǎo)出第一診斷。二 4、現(xiàn)病史一定與主訴入 有關(guān)、符合；能反響記錄、

診斷過程，要求要點(diǎn)突出，有條有理，概念明確，應(yīng)用術(shù)語明5、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊備。6、體格檢查項(xiàng)目齊的進(jìn)行記錄。醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評論標(biāo)準(zhǔn)（訂正版）項(xiàng) 分 基本要求 缺點(diǎn)內(nèi)容 扣分 得目 值 標(biāo)準(zhǔn) 分7、有?？苹蛞c(diǎn)檢 家族史中與主要診斷有關(guān)內(nèi)容有重要缺點(diǎn) 1、 查。 *缺體格檢查 單項(xiàng)反對體格檢查遺漏主要陽性體征 3二 體格檢查缺有鑒識診斷意義的陰性體征 1、入 體格檢查次序顛倒 1院 20 體格檢查記錄出缺點(diǎn) 1表格病歷體格檢查記錄出缺點(diǎn) 項(xiàng)記*缺專科狀況

單項(xiàng)反對錄 ?？茽顩r記錄出缺點(diǎn)，不可以支撐診斷 協(xié)助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容） 2協(xié)助檢查抄錄出缺點(diǎn) 項(xiàng)*缺初步診斷（漏診了本次就診需同時治療的疾 單項(xiàng)反對病及固有基礎(chǔ)疾?。┏醪皆\斷書寫出缺點(diǎn) 處缺住院醫(yī)師署名 處1、初次病程記錄應(yīng) *缺初次病程記錄或初次病程記錄中缺病歷特 單項(xiàng)反對該在患者住院8H內(nèi)達(dá) 色、擬診議論（診斷依照或鑒識診斷）與診斷成，內(nèi)容包含病例特 計劃色、初步診斷、診斷依 *初次病程記錄缺經(jīng)治醫(yī)師署名確認(rèn)診斷方案 單項(xiàng)反對照及鑒識診斷、診斷計

*未在患者住院8h內(nèi)達(dá)成初次病程記錄 單項(xiàng)反對劃四部分。 初次病程記錄缺病例特色 52、平時病程記錄要 初次病程記錄擬診議論書寫出缺點(diǎn)（每部分） 5求：對病?；颊呙刻炱?未按規(guī)定書寫平時病程記錄

5/次碼記錄1

病程記錄中重要的病情變化未記錄 次對病重患者起碼2 病程記錄中重要的治療舉措未記錄

5/分天記錄1

病程記錄中對病情變化缺剖析及相應(yīng)辦理建議 次對病情穩(wěn)固患者，至三 少3天記錄1次病程

病程記錄中未反應(yīng)改正重要醫(yī)囑的原由缺對檢查結(jié)果異樣的剖析及相應(yīng)辦理建議病程記

次次病 記錄。病程記錄內(nèi)40要求要實(shí)時反應(yīng)病情

錄中未反應(yīng)特別檢查（治療）的狀況 次記 變化、剖析判斷、

*有急救醫(yī)囑缺急救記錄（有急救依照及舉措） 單項(xiàng)反對錄 理舉措、成效察看， *未在6h內(nèi)補(bǔ)記急救記錄

單項(xiàng)反對要記錄改正重要醫(yī)囑 急救記錄內(nèi)容出缺點(diǎn)：指病情變化、急救舉措、 的原由，協(xié)助檢查結(jié) 參加急救人員姓名職稱（每部分）果的異樣辦理舉措。

*死亡病例缺死亡前的急救記錄（

單項(xiàng)反對要記錄診治過程中需 拒絕急救的除外）向患者及家眷交代的 缺交接班記錄 次病情及診治狀況及他 交接班記錄出缺點(diǎn) 處們的意向。要有出院 未在規(guī)準(zhǔn)時間內(nèi)達(dá)成交接班記錄 次前1天病程記錄，內(nèi) *缺轉(zhuǎn)出、入記錄

單項(xiàng)反對容包含患者病情變化 轉(zhuǎn)出、入記錄出缺點(diǎn) 次*未在規(guī)準(zhǔn)時間內(nèi)達(dá)成轉(zhuǎn)出、入記錄 單項(xiàng)反對6醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評論標(biāo)準(zhǔn)（訂正版）項(xiàng) 分 基本要求 缺點(diǎn)內(nèi)容 扣分 得目 值 標(biāo)準(zhǔn) 分狀況及上司醫(yī)師能否 *缺階段小結(jié)階 單項(xiàng)反對、 贊同出院的建議。 段小結(jié)出缺點(diǎn) 23、上司醫(yī)師初次查房 *缺會診記錄單（非本科疾病未清有關(guān)科室會診 單項(xiàng)反對記錄應(yīng)該于患者住院 視為缺會診記錄單）48H內(nèi)達(dá)成，內(nèi)容包 會診記錄單出缺點(diǎn)（急會診10分鐘內(nèi)到位，慣例 處括增補(bǔ)的病史及體

會診24小時內(nèi)到位）征、診斷及依照、鑒 病程記錄未反應(yīng)會診建議及履行狀況 1別診斷剖析、診斷計 *缺特別檢查（治療）操作記錄特 單項(xiàng)反對劃等。 別檢查（治療）操作記錄出缺點(diǎn) 24、上司醫(yī)師日查房記 *缺出院當(dāng)日病程記錄 5錄要求：病危患者每

*缺死亡議論記錄

單項(xiàng)反對日、病重患者起碼

上司查房：缺上司醫(yī)師初次查房記錄 5天內(nèi)、病情穩(wěn)固患者5上人員的查房記錄。三

初次查房記錄未在48h查房記錄出缺點(diǎn)（每次）房記錄房記錄*未按三級醫(yī)師查房制度查房、記錄病程

21單項(xiàng)反對單項(xiàng)反對單項(xiàng)反對、 5、手術(shù)科室有關(guān)記病 40 錄：術(shù)前要有手術(shù)者

平時查房記錄未按規(guī)準(zhǔn)時限內(nèi)達(dá)成 次缺出院前上司醫(yī)師贊同出院記錄 2程 麻醉師查察患者的記

*缺手術(shù)有關(guān)記錄，擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 單項(xiàng)反對錄 錄；術(shù)前 1天有病記錄、術(shù)前小結(jié)、中

缺術(shù)前議論 單項(xiàng)反對等以上的手術(shù)要有術(shù) 缺由主治及以上的上司醫(yī)師署名確認(rèn)手術(shù)方案 5前議論記錄。 *新展開的手術(shù)與大型手術(shù)缺醫(yī)院審批、缺科主 單項(xiàng)反對任或受權(quán)的上司醫(yī)師署名確認(rèn)6、手術(shù)記錄應(yīng)該由手術(shù)者書寫，特別狀況 缺術(shù)前第一手術(shù)者查察患者的記錄 2下由第一助手書寫 *缺術(shù)前麻醉師查察患者的記錄 單項(xiàng)反對時，應(yīng)有術(shù)者署名， *缺麻醉記錄單

單項(xiàng)反對應(yīng)在術(shù)后 24H 內(nèi)完麻醉記錄出缺點(diǎn) 處成。 *缺手術(shù)記錄 單項(xiàng)反對7、術(shù)后初次病程記錄 手術(shù)記錄內(nèi)容有明確缺點(diǎn) 處要實(shí)時達(dá)成。術(shù)后需 *手術(shù)記錄未在術(shù)后 內(nèi)達(dá)成 單項(xiàng)反對連續(xù)記錄 3天病程記*缺術(shù)后初次病程記錄 單項(xiàng)反對錄，此3天內(nèi)要有手 術(shù)后病程記錄出缺點(diǎn) 2術(shù)者或主治醫(yī)師的查

缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄

(缺1天) 5房記錄。

缺術(shù)后天內(nèi)上司醫(yī)師查察病人的記錄 2*缺手術(shù)贊同書或缺患者（受權(quán)拜托人）署名單項(xiàng)反對有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)贊同書缺項(xiàng) 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)贊同書等缺講話醫(yī)師簽名7醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評論標(biāo)準(zhǔn)（訂正版）項(xiàng) 分 基本要求 缺點(diǎn)內(nèi)容 扣分 得目 值 標(biāo)準(zhǔn) 分病三 使用自費(fèi)項(xiàng)目（包含自費(fèi)藥品、資料、檢查、治 項(xiàng)病、 程 40 療等），缺有患者署名的贊同書記 *輸血治療患者缺患者（受權(quán)拜托人）建議及簽 單項(xiàng)反對錄記四 內(nèi)容包含：主訴、

名*自動出院患者，缺患者（受權(quán)拜托人）建議及署名 單項(xiàng)反對*放棄急救缺患者（受權(quán)拜托人）建議及署名 單項(xiàng)反對知情贊同書書寫內(nèi)容出缺點(diǎn) 處*缺出院或（死亡）記錄 單項(xiàng)反對錄出 院狀況、住院診斷、 *未在出院后24H內(nèi)達(dá)成出院（死亡）記錄書寫 單項(xiàng)反對院 診斷經(jīng)過、出院狀 出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容（每部分） 2死（ 況、出院診斷、出院死亡 醫(yī)囑。）

出院（死亡）記錄缺醫(yī)師署名 210*缺對診斷、治療起決定性作用的協(xié)助檢查報告 單項(xiàng)反對單住院超出48H缺血尿慣例化驗(yàn)結(jié)果 2五 住院48Ｈ以上 有醫(yī)囑但缺協(xié)助檢查報告單 輔 有血尿慣例化驗(yàn)結(jié) 病程中已記錄某項(xiàng)協(xié)助檢查結(jié)果， 缺相應(yīng)報告單 助 5 果。輸血前要求查乙 缺病理報告單（出院時病理報告未回除外） 2檢 肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、

已輸血病歷中缺輸血前有關(guān)檢查結(jié)果

單項(xiàng)反對查 肝抗體、梅毒抗體HIV

報告單、查驗(yàn)單黏貼不規(guī)范、不齊整或缺有關(guān)標(biāo) 志*有憑證證明病歷記錄系拷貝行為致使的原則性 單項(xiàng)反對錯誤*缺整頁病歷記錄造成病歷記錄不完好*有顯然涂改

單項(xiàng)反對單項(xiàng)反對1、筆跡清楚，無錯 *在病歷中模擬別人或取代別人署名 單項(xiàng)反對別字、自造字，不 只有書寫者印刷體姓名而無署名者

2/處六、 一樣意有任何

排版格式、字體字號、字型顯然雜亂無規(guī)律 5基 改。 筆跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯別字

2/處本 2、打印病歷不可有

改正處缺修他日期或改正署名

1/處要求5 重復(fù)拷貝，切合

正常改正顯然影響病歷整齊 11/處關(guān)規(guī)定。 重復(fù)拷貝、同音錯字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不切合中文及3醫(yī)4囑

書寫習(xí)慣的排版署名潦草不可以辨識

處項(xiàng)單 確、清楚，每項(xiàng)醫(yī) 病歷眉欄填寫不完好（姓名、頁碼、住院號等） 1囑應(yīng)該只包含一個 用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫缺醫(yī)囑時間內(nèi)容，并注明下達(dá) 處時間，應(yīng)該詳細(xì)到 醫(yī)囑單缺醫(yī)師署名 處分鐘。 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容 處8醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評論標(biāo)準(zhǔn)（訂正版）項(xiàng) 分 基本要求 缺點(diǎn)內(nèi)目 值

扣分 得標(biāo)準(zhǔn) 分、手術(shù)贊同書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名*缺有創(chuàng)檢查（治療）贊同書或缺患者（屬署名單項(xiàng)反對七稱、術(shù)中或術(shù)后可能*缺手術(shù)贊同書或缺患者（近家屬）署名單項(xiàng)反對、知出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)贊同書缺項(xiàng)2/項(xiàng)情10風(fēng)險、患者署名、醫(yī)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)贊同書等缺講話醫(yī)師2/次同意書師署名等。特別檢查、特別治療贊同書署名使用自費(fèi)項(xiàng)目（包含自費(fèi)藥品、資料、檢查、2/項(xiàng)內(nèi)容包含：特別檢治療等），缺有患者署名的贊同書查、特別治療項(xiàng)目名*輸血治療患者缺患者（近家屬）建議及署名單項(xiàng)反對稱、目的、可能出現(xiàn)*自動出院患者，缺患者（近家屬）建議及簽單項(xiàng)反對的并發(fā)癥及風(fēng)險、患名者署名、醫(yī)師署名等。*放棄急救缺患者（近家屬）建議及署名知情贊同書書寫內(nèi)容出缺點(diǎn)單項(xiàng)反對2/處的環(huán)節(jié)質(zhì)量評論及終末質(zhì)量評論。相同部分可應(yīng)用于其余各種病歷質(zhì)量評論。2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評論時，如未按要求達(dá)成的記錄為單項(xiàng)反對的內(nèi)容時，定為等外病歷。3、用于病歷的終末質(zhì)量評論時：（1）（附后），中存在的單項(xiàng)反對所列其一者，為等外病歷。存在單項(xiàng)反對所列缺點(diǎn)的病歷不再進(jìn)行質(zhì)量評分。（2）經(jīng)挑選合格病歷依照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。(3)對第一書寫項(xiàng)目扣分采納累加的計分方法，最高不超出本書4040分。（4）對復(fù)雜疑難患者病歷、查房內(nèi)容表現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教9PAGEPAGE12學(xué)意識的加3～5分。（5）10095分為優(yōu)異病歷；95分≥9090分≥8080分≥70分為丙級病歷；＜70分及單項(xiàng)反對為等外病歷。單項(xiàng)反對項(xiàng)目一、病歷中存在以下重要缺點(diǎn)之一者病案質(zhì)量屬等外病歷。1、首頁醫(yī)療信息未填寫。2、傳得病漏報。3、缺住院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺住院記錄） 。4、未在患者住院24h內(nèi)達(dá)成住院記錄。5、未按規(guī)定書寫再次或多次住院記錄。6、缺體格檢查。7、需寫?？茽顩r的病歷缺?？茽顩r。8、缺初步診斷。9、缺初次病程記錄或初次病程記錄