門診醫(yī)療質(zhì)量管理教育課件

門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈平2019.2門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診管理：門診部管理就診流程管理就診環(huán)境的管理醫(yī)保管理員工繼續(xù)教育管理服務(wù)管理信息管理特殊門診管理應(yīng)急管理投訴管理績(jī)效管理醫(yī)療質(zhì)量管理門診管理：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：提高門診醫(yī)療質(zhì)量保障門診醫(yī)療安全門診醫(yī)療質(zhì)量的管理注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：對(duì)醫(yī)療工作核心制度的執(zhí)行情況?！妒自\負(fù)責(zé)制》、《查對(duì)制度》、《會(huì)診制度》門診病歷的書寫質(zhì)量

《病歷書寫基本規(guī)范》、上海市病歷書寫質(zhì)量控制中心《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》門診處方質(zhì)量。

《處方管理?xiàng)l例》告知制度的執(zhí)行口頭、書面、見證門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：門診治療室、手術(shù)室的管理

門診治療質(zhì)量門診醫(yī)師出診管理出具疾病證明制度出具病假證明制度門診診室管理醫(yī)技科室的質(zhì)量管理由各專業(yè)質(zhì)控中心規(guī)范管理——設(shè)備要求、人員資質(zhì)、報(bào)告質(zhì)量、書寫要求、出具報(bào)告時(shí)間注意中醫(yī)門診工作中特有的一些要求門診治療室、手術(shù)室的管理實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)強(qiáng)化培訓(xùn)規(guī)章制度、業(yè)務(wù)知識(shí)規(guī)范診療行為制定診療方案，并在臨床中應(yīng)用加強(qiáng)門診醫(yī)療安全的防范意識(shí)和措施——診斷、用藥、告知提高門診診療效果。三次就診一般應(yīng)明確診斷、該做的檢查一定藥做針對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察前者由科內(nèi)組織人員定期檢查，后者由院部組織人員檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)和科室溝通分析原因，提出整改方案實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師——第一位接診醫(yī)師，對(duì)所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對(duì)患者詳細(xì)詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請(qǐng)他科會(huì)診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長(zhǎng)辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對(duì)方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師親自護(hù)送）。對(duì)急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等原因拒之就診延誤治療搶救。醫(yī)療核心制度查對(duì)制度就診病人基本信息的查對(duì)門診病歷完整性的查對(duì)處方的查對(duì)檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單的查對(duì)涉及門診有創(chuàng)檢查、治療的查對(duì)門診帶教學(xué)生書寫的醫(yī)療文書的查對(duì)

會(huì)診制度當(dāng)門診患者超出本科診治范圍，需其他?？茀f(xié)助診治時(shí)，門診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上寫明病情及需要病人再次就診的科室，以便病人日后到相應(yīng)專科就診針對(duì)門診的疑難病例或3次門診仍未確診的病例，門診科室應(yīng)組織病例討論查對(duì)制度門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫基本要求病歷封面要有患者姓名、性別、出生年月日或年齡。有藥物過敏史者要求填寫（信息錄入時(shí)最好要有聯(lián)系電話）。每次就診必須注明醫(yī)院、就診日期和就診科別。門診病歷要求用藍(lán)黑墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。病歷書寫要求字跡清楚。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字而更改時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并在更改處簽字蓋章。主訴表達(dá)出病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。門診病歷書寫規(guī)范初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始、演變、診療過程（包括在其他醫(yī)院診治情況及療效），要求有所需要的鑒別診斷內(nèi)容。復(fù)診病人的現(xiàn)病史要求描寫治療后自覺癥狀的變化及治療效果、重點(diǎn)檢查結(jié)果，不能明確診斷的要求有鑒別診斷內(nèi)容。既往史記錄注明與本次診斷相關(guān)的既往史及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史及家族史。復(fù)診病人無需既往史。初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始體檢初診病人要求記錄陽性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象的記錄體檢復(fù)診病人要求記錄初診陽性體征及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。處理應(yīng)與診斷相關(guān)，記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目；處方用藥應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；病假應(yīng)記錄在病歷上，注明病休時(shí)間；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)?；颊呔芙^的診療措施應(yīng)寫明，并要求患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。診斷用語規(guī)范，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷和證型的描述。醫(yī)師簽全名并蓋章。體檢初診病人要求記錄陽性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象注意：復(fù)診主要記錄經(jīng)上次處理后，患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效。記錄各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋，如是外院檢查要求注明檢查醫(yī)院和時(shí)間。記載新出現(xiàn)的癥狀或體征，包括治療后的不良反應(yīng)等。根據(jù)病情提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見。補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。復(fù)診病歷主訴、體檢、診斷不能寫“同前”或“同上”；病歷冊(cè)記錄和處方必須相符。注意：代診病歷書寫要求代診僅限于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用相同藥物的慢性病患者配藥。原則上代診不超過3次。代診病歷應(yīng)注明時(shí)間、科別，代診人和病人的關(guān)系（家屬、鄰居、同事等）。記錄病人主要疾病診斷及所配藥物，不能寫“配藥同上”等。注明建議病人定期復(fù)診，以免延誤病情。醫(yī)師簽名蓋章。代診病歷書寫要求商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書寫的基本要求

記錄就診時(shí)間、醫(yī)院、科室注意合理檢查與疾病診斷、療效判別無關(guān)的檢查不應(yīng)開具需要病人檢查的項(xiàng)目需按收費(fèi)項(xiàng)目逐項(xiàng)在病歷上記載。注意合理用藥，所開藥物需與病人本次診斷的治療有關(guān)，切記勿開具和診斷無關(guān)的藥物；本次就診和上次就診開具同種藥物也要逐個(gè)記錄，不能寫“同上次”。醫(yī)師需簽全名并蓋章。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書寫的基本要求處方管理制度門診處方管理制度

處方是由注冊(cè)在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的（外聘專家須辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門診病歷記錄相符。有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己開具處方原則上不開跨科方一張?zhí)幏轿魉幉怀^五種藥一張?zhí)幏街谐伤幉怀^三種中藥處方一般不宜超過十五味藥方。中藥“先煎后下”等的注明，數(shù)量以“劑”注明處方管理制度處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位溶液劑以支、瓶為單位軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量（注意辯證使用中成藥）飲片以劑為單位。門診處方一般不超過7日用量急診處方一般不得超過3日用量對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由，一般處方不得超過1個(gè)月常用量。處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得門診手工處方書寫規(guī)范門診處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。手工處方各項(xiàng)目應(yīng)填寫完全手工處方應(yīng)用鋼筆書寫，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書寫，不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)符號(hào)或不規(guī)范簡(jiǎn)寫。手工處方三日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費(fèi)按作廢處理。門診手工處方書寫規(guī)范門診麻醉藥品處方管理制度醫(yī)院根據(jù)具體情況確定具備麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師資格，通常要經(jīng)過培訓(xùn)、考核方能獲得處方資格。醫(yī)師必須掌握醫(yī)療用藥原則，根據(jù)病情需要，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)防患者成癮。麻醉藥品必須使用紅色麻醉藥品專用處方，逐項(xiàng)填寫相關(guān)內(nèi)容如系代配藥者，應(yīng)記錄代辦人相關(guān)信息。門診麻醉藥品處方管理制度麻醉藥品的處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量晚期癌癥患者注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3天常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^15天常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^7日常用量麻醉藥品的處方量：門診精神藥品處方管理制度根據(jù)精神藥品對(duì)人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，將精神藥品分為一類精神藥品和二類精神藥品。精神藥品處方應(yīng)使用專用處方箋，其中一類精神藥品應(yīng)使用淡紅色的“麻、精一”處方箋；二類精神藥品處方應(yīng)使用綠色字體的“精二”處方箋。第一類精神藥品處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量第二類精神藥品處方量：不超過7日常用量針對(duì)慢性病的超量處方應(yīng)注明理由門診精神藥品處方管理制度門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員簽署醫(yī)囑需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物專家委員會(huì)專家會(huì)診同意，醫(yī)囑經(jīng)本科室具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法門診貴重藥品處方管理制度臨床醫(yī)師在門診處方時(shí)應(yīng)首選療效確切，副作用少，價(jià)格低廉的藥品。確有使用貴重藥品指正時(shí)應(yīng)首選醫(yī)保支付目錄內(nèi)藥品，以減輕病人的負(fù)擔(dān)。確有指證使用自費(fèi)貴重藥品時(shí)應(yīng)向病人或家屬說明并簽署知情同意書，在得到家屬同意后處方貴重藥品。再次使用貴重藥品時(shí)，仍需履行告知義務(wù)并簽署知情同意。門診貴重藥品處方管理制度門診毒性藥品處方管理制度醫(yī)師使用毒性藥品必須熟悉用法，用量，規(guī)格等，開具毒性藥品專用處方，并準(zhǔn)確書寫患者姓名、年齡、性別、藥品名稱、劑量。調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，原則上每次處方劑量不得超過二日極量。毒性藥品調(diào)配時(shí)，應(yīng)按單劑量配到每貼藥中，不能將毒性藥品單獨(dú)給患者。對(duì)診斷明確，病情穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期服用生南星，生半夏飲片的慢性病患者，可開具14天用量，但處方必須再次加蓋醫(yī)師簽章。特殊情況，必須注明理由可放寬至28天用量。毒性藥品處方保留兩年備查。門診毒性藥品處方管理制度告知制度告知原則門診醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者或家屬。涉及重要的的內(nèi)容需要患者或家屬簽字。對(duì)病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知應(yīng)當(dāng)力求全面而準(zhǔn)確，避免因告知不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。18周歲以下的未成年患者，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的法定監(jiān)護(hù)人。神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者家屬。患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果的，應(yīng)當(dāng)告知患者親屬。因患病的原因?qū)е聼o法正確表達(dá)自己意愿的患者，可以告知患者的監(jiān)護(hù)人或其它近親屬，但對(duì)患者無法正確表達(dá)自己意愿的情況應(yīng)在門診病歷上記錄。對(duì)于非本人的知情同意告知，應(yīng)注明和病人的關(guān)系，必要時(shí)要求簽署委托書。告知制度告知方式門診告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。口頭告知適用于門診一般性情況的告知。書面告知包括病情變化、醫(yī)療診治措施、注意事項(xiàng)、檢查及治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或損害等，門診書面告知應(yīng)記錄在病人就診冊(cè)上，重要的告知應(yīng)注明告知內(nèi)容，時(shí)間，并有病人或家屬簽字。見證告知是指第三人（方）在場(chǎng)見證的告知方式，當(dāng)有告知義務(wù)但患者及其親屬拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現(xiàn)時(shí)可以適用。見證告知指的第三人（方）可以是門診管理部門。重要的書面告知可一式二份，一份交病人，一份科內(nèi)保存。告知方式謝謝謝謝門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈平2019.2門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診管理：門診部管理就診流程管理就診環(huán)境的管理醫(yī)保管理員工繼續(xù)教育管理服務(wù)管理信息管理特殊門診管理應(yīng)急管理投訴管理績(jī)效管理醫(yī)療質(zhì)量管理門診管理：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：提高門診醫(yī)療質(zhì)量保障門診醫(yī)療安全門診醫(yī)療質(zhì)量的管理注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：對(duì)醫(yī)療工作核心制度的執(zhí)行情況。《首診負(fù)責(zé)制》、《查對(duì)制度》、《會(huì)診制度》門診病歷的書寫質(zhì)量

《病歷書寫基本規(guī)范》、上海市病歷書寫質(zhì)量控制中心《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》門診處方質(zhì)量。

《處方管理?xiàng)l例》告知制度的執(zhí)行口頭、書面、見證門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：門診治療室、手術(shù)室的管理

門診治療質(zhì)量門診醫(yī)師出診管理出具疾病證明制度出具病假證明制度門診診室管理醫(yī)技科室的質(zhì)量管理由各專業(yè)質(zhì)控中心規(guī)范管理——設(shè)備要求、人員資質(zhì)、報(bào)告質(zhì)量、書寫要求、出具報(bào)告時(shí)間注意中醫(yī)門診工作中特有的一些要求門診治療室、手術(shù)室的管理實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)強(qiáng)化培訓(xùn)規(guī)章制度、業(yè)務(wù)知識(shí)規(guī)范診療行為制定診療方案，并在臨床中應(yīng)用加強(qiáng)門診醫(yī)療安全的防范意識(shí)和措施——診斷、用藥、告知提高門診診療效果。三次就診一般應(yīng)明確診斷、該做的檢查一定藥做針對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察前者由科內(nèi)組織人員定期檢查，后者由院部組織人員檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)和科室溝通分析原因，提出整改方案實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師——第一位接診醫(yī)師，對(duì)所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對(duì)患者詳細(xì)詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請(qǐng)他科會(huì)診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長(zhǎng)辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對(duì)方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師親自護(hù)送）。對(duì)急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等原因拒之就診延誤治療搶救。醫(yī)療核心制度查對(duì)制度就診病人基本信息的查對(duì)門診病歷完整性的查對(duì)處方的查對(duì)檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單的查對(duì)涉及門診有創(chuàng)檢查、治療的查對(duì)門診帶教學(xué)生書寫的醫(yī)療文書的查對(duì)

會(huì)診制度當(dāng)門診患者超出本科診治范圍，需其他專科協(xié)助診治時(shí)，門診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上寫明病情及需要病人再次就診的科室，以便病人日后到相應(yīng)?？凭驮\針對(duì)門診的疑難病例或3次門診仍未確診的病例，門診科室應(yīng)組織病例討論查對(duì)制度門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫基本要求病歷封面要有患者姓名、性別、出生年月日或年齡。有藥物過敏史者要求填寫（信息錄入時(shí)最好要有聯(lián)系電話）。每次就診必須注明醫(yī)院、就診日期和就診科別。門診病歷要求用藍(lán)黑墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。病歷書寫要求字跡清楚。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字而更改時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并在更改處簽字蓋章。主訴表達(dá)出病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。門診病歷書寫規(guī)范初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始、演變、診療過程（包括在其他醫(yī)院診治情況及療效），要求有所需要的鑒別診斷內(nèi)容。復(fù)診病人的現(xiàn)病史要求描寫治療后自覺癥狀的變化及治療效果、重點(diǎn)檢查結(jié)果，不能明確診斷的要求有鑒別診斷內(nèi)容。既往史記錄注明與本次診斷相關(guān)的既往史及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史及家族史。復(fù)診病人無需既往史。初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始體檢初診病人要求記錄陽性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象的記錄體檢復(fù)診病人要求記錄初診陽性體征及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。處理應(yīng)與診斷相關(guān)，記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目；處方用藥應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；病假應(yīng)記錄在病歷上，注明病休時(shí)間；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)?；颊呔芙^的診療措施應(yīng)寫明，并要求患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。診斷用語規(guī)范，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷和證型的描述。醫(yī)師簽全名并蓋章。體檢初診病人要求記錄陽性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象注意：復(fù)診主要記錄經(jīng)上次處理后，患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效。記錄各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋，如是外院檢查要求注明檢查醫(yī)院和時(shí)間。記載新出現(xiàn)的癥狀或體征，包括治療后的不良反應(yīng)等。根據(jù)病情提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見。補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。復(fù)診病歷主訴、體檢、診斷不能寫“同前”或“同上”；病歷冊(cè)記錄和處方必須相符。注意：代診病歷書寫要求代診僅限于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用相同藥物的慢性病患者配藥。原則上代診不超過3次。代診病歷應(yīng)注明時(shí)間、科別，代診人和病人的關(guān)系（家屬、鄰居、同事等）。記錄病人主要疾病診斷及所配藥物，不能寫“配藥同上”等。注明建議病人定期復(fù)診，以免延誤病情。醫(yī)師簽名蓋章。代診病歷書寫要求商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書寫的基本要求

記錄就診時(shí)間、醫(yī)院、科室注意合理檢查與疾病診斷、療效判別無關(guān)的檢查不應(yīng)開具需要病人檢查的項(xiàng)目需按收費(fèi)項(xiàng)目逐項(xiàng)在病歷上記載。注意合理用藥，所開藥物需與病人本次診斷的治療有關(guān)，切記勿開具和診斷無關(guān)的藥物；本次就診和上次就診開具同種藥物也要逐個(gè)記錄，不能寫“同上次”。醫(yī)師需簽全名并蓋章。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書寫的基本要求處方管理制度門診處方管理制度

處方是由注冊(cè)在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的（外聘專家須辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門診病歷記錄相符。有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己開具處方原則上不開跨科方一張?zhí)幏轿魉幉怀^五種藥一張?zhí)幏街谐伤幉怀^三種中藥處方一般不宜超過十五味藥方。中藥“先煎后下”等的注明，數(shù)量以“劑”注明處方管理制度處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位溶液劑以支、瓶為單位軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量（注意辯證使用中成藥）飲片以劑為單位。門診處方一般不超過7日用量急診處方一般不得超過3日用量對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由，一般處方不得超過1個(gè)月常用量。處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得門診手工處方書寫規(guī)范門診處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。手工處方各項(xiàng)目應(yīng)填寫完全手工處方應(yīng)用鋼筆書寫，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書寫，不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)符號(hào)或不規(guī)范簡(jiǎn)寫。手工處方三日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費(fèi)按作廢處理。門診手工處方書寫規(guī)范門診麻醉藥品處方管理制度醫(yī)院根據(jù)具體情況確定具備麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師資格，通常要經(jīng)過培訓(xùn)、考核方能獲得處方資格。醫(yī)師必須掌握醫(yī)療用藥原則，根據(jù)病情需要，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)防患者成癮。麻醉藥品必須使用紅色麻醉藥品專用處方，逐項(xiàng)填寫相關(guān)內(nèi)容如系代配藥者，應(yīng)記錄代辦人相關(guān)信息。門診麻醉藥品處方管理制度麻醉藥品的處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量晚期癌癥患者注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3天常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^15天常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^7日常用量麻醉藥品的處方量：門診精神藥品處方管理制度根據(jù)精神藥品對(duì)人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，將精神藥品分為一類精神藥品和二類精神藥品。精神藥品處方應(yīng)使用專用處方箋，其中一類精神藥品應(yīng)使用淡紅色的“麻、精一”處方箋；二類精神藥品處方應(yīng)使用綠色字體的“精二”處方箋。第一類精神藥品處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量第二類精神藥品處方量：不超過7日常用量針對(duì)慢性病的超量處方應(yīng)注明理由門診精神藥品處方管理制度門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員簽署醫(yī)囑需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物專家委員會(huì)專家會(huì)診同意，醫(yī)囑經(jīng)本科室具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法