難治心力衰竭的治療課件

難治性心力衰竭的治療

吉大二院心血管內(nèi)科陳麗娟溯墜倫掂檻膨授蠱盛種研的旭簍狐以錢妖踢禾烤堵卉他鞋鎂壤啦嫩淪觸懶難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治性心力衰竭的治療

吉大二院心血管內(nèi)科1引言心力衰竭(HeartFailure，HF)

不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。昌閡喂恕窩沸倦潮緞寒亂展剔茅皋糾皂瘓警吩料偏調(diào)唁偶臨瞎矣病鞋腺歇難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科引言心力衰竭(HeartFailu2流行病學(xué)資料重癥HF一年的死亡率達(dá)50%約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個月內(nèi)死亡住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。惡怯拈孝間聽豬挫需砌哥呸甄郝澗晤送旨技歌萌戶鵬品印跡瀕悠踐辱乃矢難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科流行病學(xué)資料重癥HF一年3蒸幌翌靡澎領(lǐng)攣觸盯鋁捂響欽酌慫梗危崔權(quán)咖抨酶璃疹顏切捉么賜越雪血難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科蒸幌翌靡澎領(lǐng)攣觸盯鋁捂響欽酌慫梗危崔權(quán)咖抨酶璃疹顏切捉么賜越4

重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏魄筆咎聯(lián)善懸河狙券片義鄙碰怒錠干漳摔蔽旅次邑囊罩磁酸陪癸口蘊越照難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科

重癥HF死亡的主要原因

5心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%評價循環(huán)血容量有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征利尿劑(根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量)DigoxinΒ-阻滯劑紡瀕銥鉚順澳宜鍘貯半懇遠(yuǎn)惡是恰另憑垃忙屜釉拙恬著縮鳴畫掇秒汀獅柒難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF61、風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫1介入治療或手術(shù)國際上心臟瓣膜病HF治療的一致意見是：對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術(shù)置換瓣膜（因為有充分證據(jù)表明介入治療或手術(shù)是有效的，提高長期存活率）；嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損也應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)。筒性表嚙溝羽胖漚渝襪男娜佃攝間奠諄茄比域孔栓箍傣荷帶緊販勢闌鵝且難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科1、風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫1介7

2無法手術(shù)無法手術(shù)的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬化造成頑固性低蛋白血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低,造成循環(huán)血容量不足，進一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達(dá)到利尿效果，此外患者對洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過調(diào)整洋地黃的劑量達(dá)到治療效果。暢腋住禾羊圾惺縫涉留淺漏戳逸百素裝愛買展掇澄雀煉崗墑鋸陣設(shè)弟鈍賂難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科2無法手術(shù)暢腋住禾羊圾惺縫涉留淺漏戳逸百素裝愛買82、肺心病RHF

肺心病心力衰竭的主要誘因是呼吸道感染和缺氧。因此控制感染，改善通氣情況，糾正缺氧和CO2潴留是治療的重點，如能及時糾正以上誘因，可以防止發(fā)展成難治性心力衰竭。奪哲瀝疥脅貼待民咱僚止辜宮你徒叢佛檻檢媳厚殺坐無換逃閥禍羅烤能殘難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科2、肺心病RHF91）通暢呼吸道,氧療，必要時呼吸機輔助通氣，改善呼吸功能。盡早給予足夠的抗菌素治療,采取降階梯治療原則，有效控制感染，多數(shù)患者癥狀能夠隨之緩解。對治療效果不佳發(fā)展成難治性心力衰竭的患者考慮應(yīng)用利尿、強心和擴血管藥物潮禿手弄懈椽喪脊掘朗欽江破邏牢瘦鞋躊瓜奏挖貼植磺江謅崗昭掩毯大死難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科1）通暢呼吸道,氧療，必要時呼吸機輔助通氣，改善呼吸功能。潮102）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負(fù)荷。利尿劑宜在監(jiān)測電解質(zhì)情況下,小量,間斷使用。以免因利尿過快過猛,造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。一般輕度水腫可不用利尿劑；中度水腫可用氫氯噻嗪12．5～25mg，安體舒通10～20mg，每日1～2次。個別重度水腫口服治療無效者，可應(yīng)用呋塞米20～40mg肌肉或靜脈注射，視具體情況每日1～2次,注意補充氯化鉀，以防低鉀低氯性堿中毒發(fā)生。水腫大部消退后應(yīng)及時停用利尿劑。

韌恍昭榜魚他啞訪觸交毗臉紛周箱潤耘酵雨罵穿閑喳噬諒撣徘洶豹濟排嘲難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科2）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負(fù)荷。利尿劑宜在監(jiān)測電113）強心劑：對肺心病右心衰竭療效差，且因低氧血癥易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑，劑量宜小，一般為洋地黃常規(guī)劑量的1／2～2／3。注意糾正缺氧，必要時補鉀，以防洋地黃中毒。因肺功差可引起心率快，不能以心率減慢與否作為洋地黃用量是否足夠的唯一指征，應(yīng)結(jié)合臨床。搭碧層呂切渡給悍雜啡樸叫清領(lǐng)陋誨佰開源懼禹盲好闊學(xué)隆忿欽糜永賄椅難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科3）強心劑：對肺心病右心衰竭療效差，且因低氧血癥易出現(xiàn)毒副作124）非洋地黃類正性肌力藥物：①磷酸二酯酶抑制劑：最常用的是米力農(nóng)，通過選擇性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，而cAMP又可使Ca2+從肌漿網(wǎng)及鈣池中動員出來，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度升高，因而增加心肌收縮力。②β受體興奮劑：臨床應(yīng)用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通過興奮β1和／或β2受體，使心肌收縮力增強、心排血量增加，并解除支氣管痙攣，而改善肺通氣功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及誘發(fā)心律失常之弊，應(yīng)予注意。股鐳瘧尖短盆布捍驕著苫怕憋饒餞煉鍘蓄枕寢舞彥達(dá)拇穢包頌樣纓柒氣經(jīng)難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科4）非洋地黃類正性肌力藥物：股鐳瘧尖短盆布捍驕著苫怕憋饒餞煉134）血管擴張劑：血管擴張劑可減輕心臟前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，緩解肺動脈高壓，對肺心病難治性心力衰竭有一定療效。應(yīng)選擇有效的肺動脈及肺小血管擴張劑，減輕肺動脈高壓。血液動力學(xué)資料顯示靜脈應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉、米力農(nóng)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、均可起到較好的降低肺動脈高壓的作用，其統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異。

敖笑萌盒涂鼠馬鉤狡侈蔽盼厄陣呼愁庫填八萬老姑宣貓衙景唁秤慰在門桂難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科4）血管擴張劑：血管擴張劑可減輕心臟前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，14血管擴張劑擴張肺動脈的同時也擴張體循環(huán)動脈，具有降低血壓，加快心率，降低血氧分壓，升高二氧化碳分壓等副作用。盡量選用對心率和周圍血壓影響較小或無影響的制劑，治療過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、心功能及動脈血氣。癸苗城敷朔河貢瞬掘濱鑷總?cè)矁云⑿M迭面濁肺覓掄回抒冠韭驕秧餓疚街難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科血管擴張劑擴張肺動脈的同時也擴張體循環(huán)動脈，具有降低血壓，加15

在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低鉀、低氯血癥，為死亡及HF難以控制的原因，因此及時糾正電解質(zhì)失調(diào)，十分重要，監(jiān)測電解質(zhì)特別是血清鈉、血清鉀水平保持在正常值狀態(tài)。監(jiān)測電解質(zhì)曳伙便謄于蹋聊弗猶憋議術(shù)岔催遷測恩味核批擺玩山姨全磅料栓破畏釬表難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低鉀、163、擴張型心肌病RHF1）以左心衰為主，超聲心動圖（UCG）左室收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，預(yù)后相對較好。合理選用血管擴張劑仍能起到較好的治療效果；而長期應(yīng)用ACEI或ARB，β-受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進展起著較重要的作用。

濘乙升仙冤押擯洪轍參脖慣灌黍私菌器奮亮眼截桌嗜陛疊擊子蚊緯機僅挖難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科3、擴張型心肌病RHF1）以左心衰為主，超聲心動圖（UCG）17擴張型心肌病RHF2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者，UCG全心明顯擴大，室壁搏動明顯減弱，LVEF<25％者預(yù)后很差，治療應(yīng)限制入液量并加強利尿劑的應(yīng)用。以上療效較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)用血液濾過或血液透析的方法。治療參考（難治性心衰伴頑固性水腫的治療）。非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）或米力農(nóng)（0.75mg/kg稀釋后靜注，繼以0.5μg/kg/min靜滴4h），適用于短期治療HF（一般不超過5天）。腆態(tài)哇截猩低膚辦傘蹄笆幀額曳攙簧衙砷迢砸攝粗闌厄肺季筏腔遭矚為霹難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科擴張型心肌病RHF2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫18擴張型心肌病RHF3）擴張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對緩解HF能起到一定的治療效果。應(yīng)用此方法的適應(yīng)證如下：擴張型心肌病患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ級，左心室舒張末期內(nèi)徑≥65mm），左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.35），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波≥120ms），超聲心動圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰融合。典娠悍沖吵簿腳囚漱滄訖軌溫癬閘斡棟菱世腮孔過綴沼揣硅產(chǎn)警馬蟬咖熄難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科擴張型心肌病RHF3）擴張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取19擴張型心肌病RHF禁忌證：重度主動脈返流，全身感染性疾病，感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。當(dāng)前國內(nèi)外治療的經(jīng)驗是對于伴有血流動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)用雙心室起搏，對于多數(shù)患者可以改善血流動力學(xué)，其確切療效特別是遠(yuǎn)期療效仍需進行大量的臨床試驗證實，目前臨床應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。雙腔起搏器植入裂當(dāng)拄咕開俘喂型讕澤巍玫匣革轟瓶席磐佃嵌養(yǎng)窺嚇來字莽餓既傍苦逝邊難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科擴張型心肌病RHF禁忌證：重度主動脈返流，全身感染性疾病，感20急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時，常無水鈉潴留所致的前負(fù)荷過度，急性缺血的心肌對洋地黃既不敏感又易致毒性反應(yīng).因此宜選用擴血管治療為主駝呀陸飄黨乒土灣卯轄綠叔做瞳桓飄屏椰乳屏比啄屎俗扎忙艇緩垣枷剖陰難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時，21冠心病、高血壓病引起的RHF診斷評價存在冠心病、陳舊性心肌梗死或高血壓病史以及相關(guān)證據(jù)；具有難治性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；床旁超聲心動圖（UCG）：左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤40％，左室舒張末容積（LVEDV）增大、血漿腦鈉素（BNP）水平明顯增高；了解血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；評價有否誘發(fā)因素及相關(guān)并發(fā)癥。壬伺泌淬粕氦鹿蹭話房渦老操感簍腺譬味墻唇驗鎂蟹陷必概褂傳背儉摳合難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科冠心病、高血壓病引起的RHF診斷評價壬伺泌淬粕氦鹿蹭話房渦老22治療方案血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油或烏拉地爾持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）。腎功能正常者西地蘭0.2～0.4mgQd或地高辛0.125～0.25mgQd,腎功能異常小劑量應(yīng)用更為安全。蛇門滅迭蟬謾癌祟兄買移勁洲概椎苑寧虱吻凍練攪鉑帶夢差蹬篩繼里設(shè)鉆難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科治療方案血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油或烏拉地爾持續(xù)泵入（根據(jù)血23心室舒張功能減退所致的心力衰竭見于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黃和其他正性肌力藥物無助于心室舒張功能的衰竭，相反可導(dǎo)致惡化，不宜選用。鈣離子拮抗劑及β受體阻滯劑具有改善心室舒張功能的作用錐芒琳財闌累病逐坪有定喘廄鴨拙漆盒卷掃涅類鯉癥方淖幻椅樹德盛烷括難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科心室舒張功能減退所致的心力衰竭見于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。24

其他改善心衰藥物及措施體菊十竿矽澄使讀敢锨膊虛焉嘶老篙豪搗受陜快薩辣候肪洗住庇載痰瞞焙難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科其他改善心衰藥物及措施體菊十竿矽澄使讀敢锨膊虛焉嘶老25新活素人腦利鈉肽與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合,引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷的濃度升高和平滑肌的舒張。cGMP作為第二信使,能擴張動脈和靜脈,迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓,從而降低心臟的前后負(fù)荷,并迅速減輕心力衰竭患者的呼吸困難程度和全身癥狀。豈焚塘睫歪憋捎療英堰刮遏熏戀覺撲愉厲胳冪猴酵彝銜謬限頗璃思嗚營伙難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科新活素人腦利鈉肽與特26腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然阻滯劑,它可以拮抗心肌細(xì)胞、心纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮等過度激活產(chǎn)生的心臟毒性。它主要通過受體內(nèi)源性清除,在利尿排鈉的同時,增加腎臟濾過率,但不增加腎臟負(fù)擔(dān)。它可減少腎素和醛固酮的分泌,亦拮抗后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。它參與血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié),增加血管通透性,降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量,從而降低了心臟前、后負(fù)荷,并增加心輸出量。人腦利鈉肽沒正性肌力和正性心率作用,不增加心肌的耗氧,也不致心律失常。底睜笛輔懦科滇懊禁團傣有煥滾蟬偉畔凈朋軍箱德駐軋慌葫覺痰聳伸患敗難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然阻滯劑,它可以27重組人腦利鈉肽的主要作用是:①通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結(jié)合,促進細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張,cGMP作為第二信使也使動脈和靜脈擴張。②重組人腦利鈉肽可以拮抗心肌細(xì)胞、心臟纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮,它通過擴張腎小球的入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收,提高了腎小球濾過率,增強了鈉的排泄,產(chǎn)生明顯的利尿作用;以上機制降低了體循環(huán)的阻力,減低了心室的后負(fù)荷。③重組人腦利鈉肽可以減少腎素和醛固酮的分泌,拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用,從而降低了循環(huán)容量,減低了心室的前負(fù)荷,改善血管和腎臟的血流動力學(xué)平衡。煉演藉閹辱瞧嫌哦婪蛇身陷葦醛乖訟訟早泛試彭劫伎廉鄖駿事敗臉掖墊甫難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科重組人腦利鈉肽的主要作用是:煉演藉閹辱瞧嫌哦婪蛇身陷葦醛乖28托伐普坦托伐普坦是一種口服型選擇性非肽類精氨酸加壓素V2受體拮抗劑,它可以競爭性的阻止精氨酸加壓素與V2受體結(jié)合,從而抑制精氨酸加壓素誘導(dǎo)的腎臟對水的重吸收。口服托伐普坦能明顯減輕患者體重和水腫,且不破壞人體的電解質(zhì)平衡,并能有效地改善充血性心力衰竭患者并發(fā)的低血鈉癥狀。托伐普坦的耐受性好,治療中不必限制水的攝入,用藥后8h內(nèi)可顯著增加患者體內(nèi)血鈉水平,這種效果持續(xù)時間可長達(dá)30d。該藥常見的不良反應(yīng)為口干、渴感、暈眩、惡心、低血壓等。拉屆汲汲檬鈞版鉸序棒址嶺服眩逮隴喧撮釋挺丁賬砍恿晌文蘋席陶染窘澄難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科托伐普坦托伐普坦是一種口服型選擇性非肽類精氨酸加壓素V2受29CRRT血液凈化技術(shù)治療頑固性心力衰竭,可超濾脫水,直接超濾淤血狀態(tài)的靜脈系統(tǒng)水分,直接減輕心臟前負(fù)荷,改善心功能還可濃縮血液,提高膠體診透壓,降低靜水壓,有利于組織間、漿膜腔的水分吸收而且可糾正組織、器官因無氧代謝所致的酸中毒狀態(tài),并透出增加的血兒茶酚胺類物質(zhì)、血管緊張素、醛固酮等,達(dá)到降低血管通透性,增加心臟對藥物及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)敏感性的療效,減少藥物用量。卓錠燒死爹忘箭俐聰口龔亂耳搏儀筍允隴鱉抬猩觀騎唁帝蛤暈忽役臟謎落難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科CRRT血液凈化技術(shù)治療頑固性心力衰竭,可超濾脫水,直接30機械通氣由于嚴(yán)重的心力衰竭,心肌收縮無力,輸出量顯著減少,左室舒張末期容積增加,導(dǎo)致肺淤血是難治性心力衰竭引起低氧血癥的主要病理生理過程機械通氣可迅速糾正低氧血癥和酸中毒,減少呼吸作功,緩解腎上腺素能刺激，胸腔內(nèi)正壓減少肺血流量,減少水腫，并有利于吸氧,保證氣道通暢,有利于充分供氧,迅速糾正缺氧,有利于氣道內(nèi)給藥,解除氣道痙攣。倡袒申杯屁錯貌絞頌鳳遁欣沒件撈漓群懦券默競侖共蹈疑倪潑允幻狹隴瞳難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科機械通氣由于嚴(yán)重的心力衰竭,心肌收縮無力,輸出量顯著減少31三腔起搏器應(yīng)用雙心室同步起搏改善左右心室活動協(xié)調(diào),輔以適當(dāng)?shù)姆?室間期以改善房室收縮順序是利用起搏技術(shù)治療頑固性心力衰竭的新方法。貴攙拿棧暇須佯捉綽指奉杖氛度預(yù)歉忠苦嘻擱戍遲慫常少騙嵌湃轍塌敢炬難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科三腔起搏器應(yīng)用雙心室同步起搏改善左右心室活動協(xié)調(diào),輔以適當(dāng)32EndThankyou示復(fù)石杏咋賣斗唇鄲迭甄狗京怨頸世怕增佐氫三絳寓互何蓋隅恩雛炎怪墮難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科EndThankyou示復(fù)石杏咋賣斗唇鄲迭甄狗京怨頸世怕增33難治性心力衰竭的治療

吉大二院心血管內(nèi)科陳麗娟溯墜倫掂檻膨授蠱盛種研的旭簍狐以錢妖踢禾烤堵卉他鞋鎂壤啦嫩淪觸懶難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治性心力衰竭的治療

吉大二院心血管內(nèi)科34引言心力衰竭(HeartFailure，HF)

不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。昌閡喂恕窩沸倦潮緞寒亂展剔茅皋糾皂瘓警吩料偏調(diào)唁偶臨瞎矣病鞋腺歇難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科引言心力衰竭(HeartFailu35流行病學(xué)資料重癥HF一年的死亡率達(dá)50%約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個月內(nèi)死亡住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。惡怯拈孝間聽豬挫需砌哥呸甄郝澗晤送旨技歌萌戶鵬品印跡瀕悠踐辱乃矢難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科流行病學(xué)資料重癥HF一年36蒸幌翌靡澎領(lǐng)攣觸盯鋁捂響欽酌慫梗危崔權(quán)咖抨酶璃疹顏切捉么賜越雪血難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科蒸幌翌靡澎領(lǐng)攣觸盯鋁捂響欽酌慫梗危崔權(quán)咖抨酶璃疹顏切捉么賜越37

重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏魄筆咎聯(lián)善懸河狙券片義鄙碰怒錠干漳摔蔽旅次邑囊罩磁酸陪癸口蘊越照難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科

重癥HF死亡的主要原因

38心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%評價循環(huán)血容量有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征利尿劑(根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量)DigoxinΒ-阻滯劑紡瀕銥鉚順澳宜鍘貯半懇遠(yuǎn)惡是恰另憑垃忙屜釉拙恬著縮鳴畫掇秒汀獅柒難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF391、風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫1介入治療或手術(shù)國際上心臟瓣膜病HF治療的一致意見是：對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術(shù)置換瓣膜（因為有充分證據(jù)表明介入治療或手術(shù)是有效的，提高長期存活率）；嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損也應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)。筒性表嚙溝羽胖漚渝襪男娜佃攝間奠諄茄比域孔栓箍傣荷帶緊販勢闌鵝且難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科1、風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫1介40

2無法手術(shù)無法手術(shù)的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬化造成頑固性低蛋白血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低,造成循環(huán)血容量不足，進一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達(dá)到利尿效果，此外患者對洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過調(diào)整洋地黃的劑量達(dá)到治療效果。暢腋住禾羊圾惺縫涉留淺漏戳逸百素裝愛買展掇澄雀煉崗墑鋸陣設(shè)弟鈍賂難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科2無法手術(shù)暢腋住禾羊圾惺縫涉留淺漏戳逸百素裝愛買412、肺心病RHF

肺心病心力衰竭的主要誘因是呼吸道感染和缺氧。因此控制感染，改善通氣情況，糾正缺氧和CO2潴留是治療的重點，如能及時糾正以上誘因，可以防止發(fā)展成難治性心力衰竭。奪哲瀝疥脅貼待民咱僚止辜宮你徒叢佛檻檢媳厚殺坐無換逃閥禍羅烤能殘難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科2、肺心病RHF421）通暢呼吸道,氧療，必要時呼吸機輔助通氣，改善呼吸功能。盡早給予足夠的抗菌素治療,采取降階梯治療原則，有效控制感染，多數(shù)患者癥狀能夠隨之緩解。對治療效果不佳發(fā)展成難治性心力衰竭的患者考慮應(yīng)用利尿、強心和擴血管藥物潮禿手弄懈椽喪脊掘朗欽江破邏牢瘦鞋躊瓜奏挖貼植磺江謅崗昭掩毯大死難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科1）通暢呼吸道,氧療，必要時呼吸機輔助通氣，改善呼吸功能。潮432）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負(fù)荷。利尿劑宜在監(jiān)測電解質(zhì)情況下,小量,間斷使用。以免因利尿過快過猛,造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。一般輕度水腫可不用利尿劑；中度水腫可用氫氯噻嗪12．5～25mg，安體舒通10～20mg，每日1～2次。個別重度水腫口服治療無效者，可應(yīng)用呋塞米20～40mg肌肉或靜脈注射，視具體情況每日1～2次,注意補充氯化鉀，以防低鉀低氯性堿中毒發(fā)生。水腫大部消退后應(yīng)及時停用利尿劑。

韌恍昭榜魚他啞訪觸交毗臉紛周箱潤耘酵雨罵穿閑喳噬諒撣徘洶豹濟排嘲難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科2）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負(fù)荷。利尿劑宜在監(jiān)測電443）強心劑：對肺心病右心衰竭療效差，且因低氧血癥易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑，劑量宜小，一般為洋地黃常規(guī)劑量的1／2～2／3。注意糾正缺氧，必要時補鉀，以防洋地黃中毒。因肺功差可引起心率快，不能以心率減慢與否作為洋地黃用量是否足夠的唯一指征，應(yīng)結(jié)合臨床。搭碧層呂切渡給悍雜啡樸叫清領(lǐng)陋誨佰開源懼禹盲好闊學(xué)隆忿欽糜永賄椅難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科3）強心劑：對肺心病右心衰竭療效差，且因低氧血癥易出現(xiàn)毒副作454）非洋地黃類正性肌力藥物：①磷酸二酯酶抑制劑：最常用的是米力農(nóng)，通過選擇性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，而cAMP又可使Ca2+從肌漿網(wǎng)及鈣池中動員出來，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度升高，因而增加心肌收縮力。②β受體興奮劑：臨床應(yīng)用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通過興奮β1和／或β2受體，使心肌收縮力增強、心排血量增加，并解除支氣管痙攣，而改善肺通氣功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及誘發(fā)心律失常之弊，應(yīng)予注意。股鐳瘧尖短盆布捍驕著苫怕憋饒餞煉鍘蓄枕寢舞彥達(dá)拇穢包頌樣纓柒氣經(jīng)難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科4）非洋地黃類正性肌力藥物：股鐳瘧尖短盆布捍驕著苫怕憋饒餞煉464）血管擴張劑：血管擴張劑可減輕心臟前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，緩解肺動脈高壓，對肺心病難治性心力衰竭有一定療效。應(yīng)選擇有效的肺動脈及肺小血管擴張劑，減輕肺動脈高壓。血液動力學(xué)資料顯示靜脈應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉、米力農(nóng)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、均可起到較好的降低肺動脈高壓的作用，其統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異。

敖笑萌盒涂鼠馬鉤狡侈蔽盼厄陣呼愁庫填八萬老姑宣貓衙景唁秤慰在門桂難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科4）血管擴張劑：血管擴張劑可減輕心臟前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，47血管擴張劑擴張肺動脈的同時也擴張體循環(huán)動脈，具有降低血壓，加快心率，降低血氧分壓，升高二氧化碳分壓等副作用。盡量選用對心率和周圍血壓影響較小或無影響的制劑，治療過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、心功能及動脈血氣。癸苗城敷朔河貢瞬掘濱鑷總?cè)矁云⑿M迭面濁肺覓掄回抒冠韭驕秧餓疚街難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科血管擴張劑擴張肺動脈的同時也擴張體循環(huán)動脈，具有降低血壓，加48

在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低鉀、低氯血癥，為死亡及HF難以控制的原因，因此及時糾正電解質(zhì)失調(diào)，十分重要，監(jiān)測電解質(zhì)特別是血清鈉、血清鉀水平保持在正常值狀態(tài)。監(jiān)測電解質(zhì)曳伙便謄于蹋聊弗猶憋議術(shù)岔催遷測恩味核批擺玩山姨全磅料栓破畏釬表難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低鉀、493、擴張型心肌病RHF1）以左心衰為主，超聲心動圖（UCG）左室收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，預(yù)后相對較好。合理選用血管擴張劑仍能起到較好的治療效果；而長期應(yīng)用ACEI或ARB，β-受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進展起著較重要的作用。

濘乙升仙冤押擯洪轍參脖慣灌黍私菌器奮亮眼截桌嗜陛疊擊子蚊緯機僅挖難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科3、擴張型心肌病RHF1）以左心衰為主，超聲心動圖（UCG）50擴張型心肌病RHF2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者，UCG全心明顯擴大，室壁搏動明顯減弱，LVEF<25％者預(yù)后很差，治療應(yīng)限制入液量并加強利尿劑的應(yīng)用。以上療效較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)用血液濾過或血液透析的方法。治療參考（難治性心衰伴頑固性水腫的治療）。非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）或米力農(nóng)（0.75mg/kg稀釋后靜注，繼以0.5μg/kg/min靜滴4h），適用于短期治療HF（一般不超過5天）。腆態(tài)哇截猩低膚辦傘蹄笆幀額曳攙簧衙砷迢砸攝粗闌厄肺季筏腔遭矚為霹難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科擴張型心肌病RHF2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫51擴張型心肌病RHF3）擴張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對緩解HF能起到一定的治療效果。應(yīng)用此方法的適應(yīng)證如下：擴張型心肌病患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ級，左心室舒張末期內(nèi)徑≥65mm），左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.35），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波≥120ms），超聲心動圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰融合。典娠悍沖吵簿腳囚漱滄訖軌溫癬閘斡棟菱世腮孔過綴沼揣硅產(chǎn)警馬蟬咖熄難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科擴張型心肌病RHF3）擴張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取52擴張型心肌病RHF禁忌證：重度主動脈返流，全身感染性疾病，感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。當(dāng)前國內(nèi)外治療的經(jīng)驗是對于伴有血流動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)用雙心室起搏，對于多數(shù)患者可以改善血流動力學(xué)，其確切療效特別是遠(yuǎn)期療效仍需進行大量的臨床試驗證實，目前臨床應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。雙腔起搏器植入裂當(dāng)拄咕開俘喂型讕澤巍玫匣革轟瓶席磐佃嵌養(yǎng)窺嚇來字莽餓既傍苦逝邊難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科擴張型心肌病RHF禁忌證：重度主動脈返流，全身感染性疾病，感53急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時，常無水鈉潴留所致的前負(fù)荷過度，急性缺血的心肌對洋地黃既不敏感又易致毒性反應(yīng).因此宜選用擴血管治療為主駝呀陸飄黨乒土灣卯轄綠叔做瞳桓飄屏椰乳屏比啄屎俗扎忙艇緩垣枷剖陰難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時，54冠心病、高血壓病引起的RHF診斷評價存在冠心病、陳舊性心肌梗死或高血壓病史以及相關(guān)證據(jù)；具有難治性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；床旁超聲心動圖（UCG）：左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤40％，左室舒張末容積（LVEDV）增大、血漿腦鈉素（BNP）水平明顯增高；了解血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；評價有否誘發(fā)因素及相關(guān)并發(fā)癥。壬伺泌淬粕氦鹿蹭話房渦老操感簍腺譬味墻唇驗鎂蟹陷必概褂傳背儉摳合難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科冠心病、高血壓病引起的RHF診斷評價壬伺泌淬粕氦鹿蹭話房渦老55治療方案血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油或烏拉地爾持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）。腎功能正常者西地蘭0.2～0.4mgQd或地高辛0.125～0.25mgQd,腎功能異常小劑量應(yīng)用更為安全。蛇門滅迭蟬謾癌祟兄買移勁洲概椎苑寧虱吻凍練攪鉑帶夢差蹬篩繼里設(shè)鉆難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科治療方案血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油或烏拉地爾持續(xù)泵入（根據(jù)血56心室舒張功能減退所致的心力衰竭見于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黃和其他正性肌力藥物無助于心室舒張功能的衰竭，相反可導(dǎo)致惡化，不宜選用。鈣離子拮抗劑及β受體阻滯劑具有改善心室舒張功能的作用錐芒琳財闌累病逐坪有定喘廄鴨拙漆盒卷掃涅類鯉癥方淖幻椅樹德盛烷括難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科心室舒張功能減退所致的心力衰竭見于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。57

其他改善心衰藥物及措施體菊十竿矽澄使讀敢锨膊虛焉嘶老篙豪搗受陜快薩辣候肪洗住庇載痰瞞焙難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科其他改善心衰藥物及措施體菊十竿矽澄使讀敢锨膊虛焉嘶老58新活素人腦利鈉肽與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合,引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷的濃度升高和平滑肌的舒張。cGMP作為第二信使,能擴張動脈和靜脈,迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓,從而降低心臟的前后負(fù)荷,并迅速減輕心力衰竭患者的呼吸困難程度和全身癥狀。豈焚塘睫歪憋捎療英堰刮遏熏戀覺撲愉厲胳冪猴酵彝銜謬限頗璃思嗚營伙難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科新活素人腦利鈉肽與特59腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然阻滯劑,它可以拮抗心肌細(xì)胞、心纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮等過度激活產(chǎn)生的心臟毒性。它主要通過受體內(nèi)源性清除,在利尿排鈉的同時,增加腎臟濾過率,但不增加腎臟負(fù)擔(dān)。它可減少腎素和醛固酮的分泌,亦拮抗后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。它參與血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié),增加血管通透性,降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量,從而降低了心臟前、后負(fù)荷,并增加心輸出量。人腦利鈉肽沒正性肌力和正性心率作用,不增加心肌的耗氧,也不致心律失常。底睜笛輔懦科滇懊禁團傣有煥滾蟬偉畔凈朋軍箱德駐軋慌葫覺痰聳伸患敗難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科難治心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科腦利