護(hù)理學(xué)第七章營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

第七章

營養(yǎng)支持病人的護(hù)理護(hù)理學(xué)院1營養(yǎng)支持(nutritionalsupport，NS)在飲食攝入不足或不能的情況下通過腸內(nèi)、腸外途徑補(bǔ)充、提供維持人體必需營養(yǎng)素2授課內(nèi)容第一節(jié)概述手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素代謝特點營養(yǎng)評價指標(biāo)；營養(yǎng)不良類型和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)支持的基本指征；能量和蛋白質(zhì)的需求第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證、禁忌證；腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用和護(hù)理第三節(jié)腸外營養(yǎng)適應(yīng)證、禁忌證；腸外營養(yǎng)的應(yīng)用和護(hù)理3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的途徑、方法、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。熟悉營養(yǎng)評價指標(biāo)；營養(yǎng)不良的分類；腸內(nèi)、外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、禁忌癥。了解手術(shù)創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點；腸內(nèi)、外營養(yǎng)制劑的應(yīng)用。4一、手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素

代謝特點1、對糖的利用率下降。2、蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、脂肪分解明顯增加。手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激：分解代謝增強(qiáng)合成代謝降低5饑餓—動用自身儲備1.胰島素分泌減少—血糖下降2.應(yīng)激激素（胰高糖素、生長激素、兒茶酚胺）分泌增加—糖原分解，糖生成增加4.骨骼肌蛋白質(zhì)分解—糖異生增加、組織器官功能下降腎濃縮能力胃排空延遲、消化酶分泌減少、腸上皮萎縮肺通氣、換氣減弱心臟萎縮5.脂肪分解增加—替代蛋白質(zhì)分解，尿氮排出量減少（體重減輕）1.REE增加2.胰島素分泌減少糖利用率下降—高血糖、糖尿3.應(yīng)激激素分泌增加4.抗利尿激素及醛固酮使水鈉潴留5.骨骼肌蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加—負(fù)氮平衡6.脂肪分解增加創(chuàng)傷、感染后—高代謝、高分解

饑餓、創(chuàng)傷營養(yǎng)素代謝特點6二、營養(yǎng)評價指標(biāo)病史人體測量指標(biāo)實驗室檢測指標(biāo)

7二、營養(yǎng)評價指標(biāo)病史人體測量指標(biāo)實驗室檢測指標(biāo)

體重體質(zhì)指數(shù)三頭肌皮褶厚度臂肌圍生物電抗阻8人體測量指標(biāo)（1）體重：病前3~6個月體重變化加以判斷時間：清晨、空腹、排空大小便后衣著：穿短褲（男）、上身著背心（女）姿勢：脫鞋、頭正、頸直肩放松、兩臂自然下垂挺胸收腹雙下肢伸直足跟并攏在一直線上、足尖打開30-40°9人體測量指標(biāo)（1）體重顯著下降：實際體重＜90%理想體重（2）體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex，BMI)BMI=體重(kg)/身高(m)2BMI=18.5~23—正常BMI<l8.5—消瘦BMI>23—超重10體質(zhì)指數(shù)轉(zhuǎn)盤11人體測量指標(biāo)（3）三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfold，TSF）判斷體內(nèi)脂肪量姿勢坐位+上臂自然下垂或仰臥位雙臂胸前交叉測量：肩峰與尺骨鷹嘴連線中點上臂伸側(cè)皮膚厚度男性：11.3~l3.7mm女性：14.9~18.1mm1213人體測量指標(biāo)（4）臂肌圍(armmusclecircumference,AMC)判斷骨骼肌或體內(nèi)瘦體組織群AMC(cm)=上臂中點周長(cm)-3.14×TSF(cm)男性：22.8~27.8cm女性：20.9~25.5cm14實驗室檢測指標(biāo)(l)肌酐身高指數(shù)(%)尿中肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量基本成比例—判斷體內(nèi)骨骼肌含量肌酐身高指數(shù)(%)=尿肌酐排泄量(mg/24h)/（身高(cm)-100）×23(女性為18)×100%15實驗室檢測指標(biāo)(2)血漿蛋白質(zhì)反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)變化血漿清蛋白（半衰期20天）＞35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白(半衰期8天)＞2.0g/L前清蛋白(半衰期2天)＞0.18g/L16(3)氮平衡氮平衡(g/d)=24小時攝入氮量(g/d)-24小時排出提氮量(g/d)24小時排出氮量(g/d)=24小時尿中尿素氮(g/d)+4(g)2g：從糞和汗液中排泌的氮2g：尿中的其他含氮物質(zhì)實驗室檢測指標(biāo)17（4）免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)=周圍血白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞%周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)<1500—營養(yǎng)不良

遲發(fā)性皮膚超敏試驗反映人體細(xì)胞免疫功能人體細(xì)胞免疫能力與陽性反應(yīng)程度呈正比

T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力營養(yǎng)不良時，T輔助和自然殺傷細(xì)胞量和活力下降實驗室檢測指標(biāo)1819三、營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)1.消瘦型營養(yǎng)不良(marasmus)：能量缺乏型以人體測量指標(biāo)值下降為主表現(xiàn)：消瘦2.低蛋白型營養(yǎng)不良(kwashiorkor)：水腫型蛋白質(zhì)缺乏表現(xiàn)：血漿蛋白質(zhì)水平降低和或組織水腫，體重下降不明顯3.混合型營養(yǎng)不良(maraSInkkwashiorkor)：

蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良2021四、營養(yǎng)支持的基本指征①近期體重下降大于正常體重的10%②血漿清蛋白<30g/L③連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食④已明確為營養(yǎng)不良⑤具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人22五、能量和蛋白質(zhì)的需求1.實際能量消耗值(AEE)

AEE=BEE×AF×IF×TFAF：活動因素

完全臥床時為1.1

臥床加活動為1.2

正?；顒訒r為1.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)為1.1

膿毒血癥為1.3

腹膜炎為1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)為1.0，每升高1℃，增加0.123營養(yǎng)代謝--熱量正常嬰兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童成人

熱量(kcal/kg.d)100-12090-10080-9060-8030-40體溫上升1℃熱量增加12%、大手術(shù)后增加20-30%敗血癥增加40-50%、燒傷增加100%24氨基酸不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）嬰兒年長兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~325維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑262.簡易估算

能量：25~40kcal/(kg·d)

蛋白質(zhì)：1~1.5g/(kg·d)

根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減五、能量和蛋白質(zhì)的需求27第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）

指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。28Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.291.吞咽、咀嚼困難2.意識障礙、昏迷—無進(jìn)食能力3.消化道疾病穩(wěn)定期4.高分解代謝狀態(tài)5.慢性消耗性疾病一、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證30二、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證①腸梗阻②消化道活動性出血③腹腔或腸道感染④嚴(yán)重腹瀉或吸收不良⑤休克31三、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的應(yīng)用（一）種類1.按營養(yǎng)素預(yù)消化程度分類（1）大分子聚合物—胃腸功能基本正常自制勻漿膳：大分子聚合物制劑：大豆蛋白水解物（2）要素膳—消化功能弱者2.按配方成分分類平衡型、不平衡型3233341.自制勻漿膳：牛奶+肉+水果+蔬菜口感好營養(yǎng)成分不完整不易計算營養(yǎng)含量352.大分子聚合物制劑（能全力）：成分：蛋白質(zhì)：提取大豆蛋白、酪蛋白、乳清蛋白葡萄糖：淀粉及其水解的葡萄糖多聚體脂肪：植物油礦物質(zhì)膳食纖維能量密度4.18KJ/ml滲透壓：300-450非蛋白質(zhì)能量：氮＝627KJ:1g363.要素膳特點：化學(xué)成分明確、無需消化、無渣、直接吸收成分：蛋白質(zhì)：氨基酸結(jié)晶糖：麥芽糖糊精、葡萄糖寡糖脂肪：中、長鏈三酰甘油礦物質(zhì)、維生素、微量元素能量密度：4.18KJ/ml滲透壓：400-700（高滲透壓—水進(jìn)入腸道—腹瀉）374.不平衡性配方制劑在常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要分類根據(jù)遺傳或代謝性疾病特點設(shè)計根據(jù)某些疾?。ǜ?、腎衰竭）設(shè)計將衰竭臟器代謝負(fù)荷減至最低糾正臟器功能障礙所致代謝異常支持、治療雙重作用38①高支鏈氨基酸（BCAAs)配方：特點支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）含量高（35%~40%）芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸)含量低作用：有助于防治肝性腦病支鏈氨基酸經(jīng)肌代謝，增加其濃度后不增加肝臟負(fù)擔(dān)與芳香族氨基酸競爭性進(jìn)入血-腦脊液屏障，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生39②必需氨基酸配方：含有：足夠能量必需氨基酸、組氨酸少量脂肪、電解質(zhì)適用于腎衰竭病人40③免疫增強(qiáng)配方：成分：在平衡型配方基礎(chǔ)上增添某些營養(yǎng)素ω3脂肪酸核苷酸(RNA)精氨酸鋅作用：正性調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)41④調(diào)節(jié)性制劑：又稱組件配方各類營養(yǎng)素單獨(dú)形式包裝應(yīng)用：根據(jù)需要互相混合單獨(dú)提供將某一成分調(diào)節(jié)性制劑加入其他配方中，以增強(qiáng)該成分的比例42三、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的應(yīng)用（二）途徑經(jīng)口管飼胃腸功能良好：經(jīng)鼻胃管、胃造瘺胃腸功能不良：經(jīng)鼻腸管、腸造瘺43經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺（PEG）44鼻腸管輸入營養(yǎng)液45空腸造瘺導(dǎo)管46三、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的應(yīng)用（三）方式分次給予100～300ml/次推注：10～20分鐘/次；輸注：2～3小時/次間隔：2～3小時連續(xù)輸注474849505152四、常見護(hù)理診斷/問題1.有誤吸的危險與病人的意識、體位、喂養(yǎng)管移位及胃排空障礙有關(guān)2.有黏膜、皮膚受損的可能與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)3.腹脹、腹瀉與腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置和病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液的耐受性等有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：感染53五、護(hù)理措施1、喂養(yǎng)管的護(hù)理2、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

避免粘膜和皮膚的損傷保持通暢

吸入性肺炎——預(yù)防誤吸腹瀉——維持正常排便形態(tài)

急性腹膜炎腸道感染54五、護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸、吸入性肺炎2.避免黏膜和皮膚的損傷3.維持病人正常的排便形態(tài)（腹瀉）4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥55吸入性肺炎—原因①胃排空遲緩②喂養(yǎng)管移位③體位不當(dāng)，營養(yǎng)液返流④咳嗽和嘔吐反射受損⑤精神障礙⑥應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑56吸入性肺炎—預(yù)防誤吸1）取合適的體位：胃—半臥位；腸—隨意臥位2）及時估計胃內(nèi)殘留量每間隔4小時，抽吸胃內(nèi)殘量>150ml暫停或延遲輸注3）加強(qiáng)觀察：嗆咳、溢出4）妥善固定喂養(yǎng)管5）定時沖洗胃管，保持其通常574）妥善固定，保持喂養(yǎng)管在位妥善固定胃管：面頰胃或空腸造瘺：用縫線將之固定于腹壁標(biāo)記喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔、腹壁處每4小時檢查1次有無移位告知病人臥床、翻身時應(yīng)避免折疊、壓迫或拉脫喂養(yǎng)管585）定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢喂養(yǎng)管阻塞的常見原因①營養(yǎng)液未調(diào)勻②藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管③添加藥物與營養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊④營養(yǎng)液較秸稠、流速緩慢，粘附于管壁⑤管徑太細(xì)595）定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液前、后連續(xù)管飼過程中每間隔4時特殊用藥前后藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管避免加入營養(yǎng)液后與之不相容而凝結(jié)成塊粘附于管壁或堵塞管腔60維持病人正常的排便形態(tài)—預(yù)防腹瀉、腸道感染導(dǎo)致腹瀉的相關(guān)原因：①腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型②營養(yǎng)液的滲透壓③營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低④伴同用藥⑤營養(yǎng)液污染⑥低蛋白血癥61維持病人正常的排便形態(tài)(1)控制營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始滴注營養(yǎng)液根據(jù)病人胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增避免營養(yǎng)液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉62維持病人正常的排便形態(tài)(2)控制輸注量和速度營養(yǎng)液宜從少量開始，250~500ml/d5~7天內(nèi)逐漸達(dá)到全量交錯遞增量和濃度將更有利于病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受輸注速度以20ml/h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100~120ml/h以輸液泵控制滴速為佳63維持病人正常的排便形態(tài)(3)保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度營養(yǎng)液的滴注溫度以接近正常體溫為宜過燙：灼傷胃腸道黏膜過冷：刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉輸注管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人643.維持病人正常的排便形態(tài)(4)用藥護(hù)理：某些藥物可致腸痙攣和滲透性腹瀉經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入嚴(yán)重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓65維持病人正常的排便形態(tài)(5)避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保持調(diào)配容器清潔、無菌懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于6~8小時營養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應(yīng)更短每天更換輸液皮條、袋或瓶配置營養(yǎng)液暫時不用時應(yīng)放冰箱保存66觀察、預(yù)防急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液者加強(qiáng)觀察：有無腹部癥狀：腹痛、胃或空腸造瘺管周圍有類似營養(yǎng)液滲出、或腹腔引流管引流出類似營養(yǎng)液的液體立即停輸營養(yǎng)液并報告醫(yī)師盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營養(yǎng)液按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫67【健康教育】1.飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機(jī)體可能造成危害2.經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能3.術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入4.指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理：輸注營養(yǎng)液前、后用溫開水沖洗喂養(yǎng)管68第三節(jié)腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)6970一、定義腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)通過靜脈途徑提供人體代謝所需營養(yǎng)素全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)病人被禁食所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供71二、適應(yīng)證1.營養(yǎng)不良2.胃腸道功能障礙3.因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食4.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)前后5.抗腫瘤治療期間不能正常飲食者72三、禁忌證1.嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)2.出凝血功能紊亂3.休克73四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用1、腸外營養(yǎng)劑2、輸注途徑3、輸注方式74四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用1、腸外營養(yǎng)劑（1）葡萄糖（2）脂肪（2）氨基酸（4）維生素和礦物質(zhì)75四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用76葡萄糖濃度：25%、50%利用：5mg/(kg.min)需要量：4~5g/(kg·d)每天供給量≤300~400g，占總能量50%~60%輸入過多、過快—糖代謝紊亂、脂肪肝1g糖加胰島素4~8單位—促進(jìn)合成代謝和葡萄糖利用77脂肪乳劑以大豆油或紅花油等植物油為原料，磷脂為乳化劑，以及等滲劑組成10%溶液：熱量4.18kJ(Kcal)/ml，等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入分類：長鏈甘油三酯(LCT)：提供必需氨基酸、依賴卡尼汀進(jìn)入線粒體中鏈甘油三酯(MCT)不依賴卡尼汀進(jìn)入線粒體-氧化速度快不提供必需氨基酸78脂肪乳劑供給量：總能量20%~30%成人1-1.5g/(kg.d)脂肪：葡萄糖=1:2~2:3脂肪乳劑單獨(dú)輸速度要慢，先以1ml/min開始，500ml的輸注需用5~6h過快—代謝負(fù)荷增加—高脂血癥、脂肪超載征79氨基酸氨基酸供給量：1~1.5g/(kg.d)約占總能量：15%~20%平衡型：EAA8種，NEAA8~12種符合正常機(jī)體代謝需要特殊型：含芳香氨基酸較少的支鏈氨基酸用于不同疾病兼有營養(yǎng)支持和治療80電解質(zhì)腸外營養(yǎng)時需補(bǔ)充鉀：10%氯化鉀鈉：10%氯化鈉鈣：10%葡萄糖酸鈣鎂：25%硫酸鎂磷：甘油磷酸鈉氯：81維生素

水溶性：體內(nèi)無儲備、應(yīng)激狀態(tài)下需要量增加維生素B族維生素C脂溶性：體內(nèi)有一定儲備，短期禁食不缺乏維生素A維生素D維生素E維生素K

82四、腸外營養(yǎng)制劑6.微量元素：參與酶合成、三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合鋅、銅（小細(xì)胞性貧血）、鐵錳、鉻（難控制的高血糖）、碘7.生長激素：基因重組的人生長激素促合成代謝促進(jìn)傷口愈合832、輸入途徑（1）外周靜脈輸注用量小PN支持不超過2周者（2）中心靜脈導(dǎo)管長期PN12~16h輸完或24h連續(xù)輸注四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用84周圍靜脈輸注85中心靜脈輸注全營養(yǎng)混合液8687883、輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（2）單瓶四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用893、輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（2）單瓶四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用903、輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液：(totalnutrientadmixture，TNA)又稱：合一(allinone，AIO)營養(yǎng)液每天所需營養(yǎng)物質(zhì)在無菌環(huán)境(層流室和層流臺)中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用91層流臺92層流臺93全營養(yǎng)混合液（TNA）強(qiáng)調(diào)同時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用；即①以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果②簡化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時間③降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率④減少污染機(jī)會943、輸注方式（2）單瓶各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素有效利用單瓶輸注高滲性葡萄糖或脂肪乳劑增加代謝負(fù)荷，并發(fā)與之相關(guān)的代謝性并發(fā)癥（高糖或高脂血癥）氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液間隔輸注四、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用951、潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位導(dǎo)管性、腸源性感染糖或脂肪代謝紊亂血栓性淺靜脈炎2、不舒適與長時間輸注腸外營養(yǎng)液有關(guān)3、有體液失衡的危險五、護(hù)理診斷961、觀察和預(yù)防并發(fā)癥2、促進(jìn)舒適3、合理輸液六、護(hù)理措施97七、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥1.技術(shù)性：與中心靜脈導(dǎo)管放置、留置有關(guān)穿刺：氣胸、血管損傷神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞2.感染性：導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)導(dǎo)管性膿毒癥983.代謝性電解質(zhì)紊亂微量元素缺乏必需氨基酸缺乏糖代謝異常低血糖、高血糖肝功能損害脂肪代謝異常腸外營養(yǎng)本身所致腸屏障功能減退99八、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測1.觀察全身情況脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸2.血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治雒刻鞙y定3天后，視穩(wěn)定情況每周測1~2次3.肝腎功能測定：每1~2周1次4.營養(yǎng)指標(biāo)（體重、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白）每1-2周一次有條件時測氮平衡100九、常見護(hù)理診斷/問題1.潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位導(dǎo)管性、腸源性感染糖或脂肪代謝紊亂血栓性淺靜脈炎2.不舒適與長時間輸注腸外營養(yǎng)液有關(guān)3.有體液失衡的危險101十、護(hù)理措施靜脈穿刺置管時并發(fā)癥氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞輸液期間并發(fā)癥導(dǎo)管移位感染代謝紊亂血栓性靜脈炎促進(jìn)病人舒適感合理輸液，維持病人體液平衡1021.靜脈穿刺置管—?dú)庑仂o脈穿刺時或置管后出現(xiàn)：胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時處理：立即通知醫(yī)師協(xié)助處理胸部X線檢查觀察：機(jī)械通氣的病人，須加強(qiáng)觀察胸腔抽氣減壓胸腔閉式引流及護(hù)理1032.靜脈穿刺置管—血管損傷原因：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管表現(xiàn)：局部出血或血腫形成護(hù)理：立即退針并壓迫局部1043.靜脈穿刺置管—胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺表現(xiàn)：穿刺時見清亮的淋巴液滲出護(hù)理：立即退針或拔除導(dǎo)管多數(shù)病人可自愈少數(shù)需作引流或手術(shù)處理1054.靜脈穿刺置管—空氣栓塞原因：靜脈穿刺置管過程中導(dǎo)管塞脫落或連接處脫離所致大量空氣進(jìn)入可立即致死1064.靜脈穿刺置管—空氣栓塞護(hù)理鎖骨下靜脈穿刺時，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣置管成功后及時連接輸液管道牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞一旦疑及空氣進(jìn)入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞1075.導(dǎo)管移位表現(xiàn)：輸液不暢頸、胸部酸脹不適致液體滲漏可使局部組織腫脹壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難并發(fā)感染1085.導(dǎo)管移位X線：明確導(dǎo)管位置護(hù)理：靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和局部處理1096.導(dǎo)管性、腸源性感染1）導(dǎo)管護(hù)理2）營養(yǎng)液的配置和管理3）盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)1101）導(dǎo)管護(hù)理：加強(qiáng)局部護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料3M透明膠布貼封導(dǎo)管應(yīng)標(biāo)明更換日期、按時更換觀察：不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安穿刺部位有無感染征象1111）導(dǎo)管性感染護(hù)理：感染癥狀及時通知醫(yī)師協(xié)助拔除導(dǎo)管、微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血輸液結(jié)束用肝素稀釋液封管，防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1122）營養(yǎng)液的配置和管理層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置配制后暫不輸注以4℃保存于冰箱輸注前0.5~1小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以預(yù)防污染避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)1133）盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：長期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物剌激和代謝的能量，致腸源性全身性感染：腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損通透性增加腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素易位處理：病人胃腸功能恢復(fù)、允許進(jìn)食—盡早經(jīng)口飲食1147.糖代謝紊亂-高血糖原因：單位時間內(nèi)輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力+胰島素相對不足表現(xiàn)：滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變、昏迷115高血糖處理停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性腦水腫1167.糖代謝紊亂-反應(yīng)性低血糖原因：突然停輸高滲葡萄糖溶液表現(xiàn)：脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克處理：推注或輸注葡萄糖溶液1177.糖代謝紊亂-護(hù)理立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理葡萄糖的輸入速度應(yīng)＜5mg/(kg.min)出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理1188.糖代謝紊亂-肝功能損害類型：葡萄糖超負(fù)荷—肝脂肪變性膽囊中膽泥、結(jié)石形成肝酶譜升高1198.糖代謝紊亂-肝功能損害1）肝脂肪變性原因：葡萄糖超負(fù)荷表現(xiàn)：血膽紅素濃度升高、轉(zhuǎn)氨酶升高處理：采用雙能源，以脂肪乳劑替代部分能源減少葡萄糖用量1202）膽囊內(nèi)膽泥、結(jié)石形成實施TPN3個月者，膽石發(fā)生率可高達(dá)23%原因：消化道缺乏食物刺激膽囊收縮素等腸激素分泌減少膽液在膽囊中淤積—形成膽泥、結(jié)石處理：盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)1213）肝酶譜升高血清膽紅素、AKP及r-GT值的升高原因：葡萄糖超負(fù)荷腸道缺少食物刺激體內(nèi)的谷氨酰胺大量消耗腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位復(fù)方氨基酸溶液中某些成分(如色氨酸)分解產(chǎn)物、抗氧化劑(重硫酸鈉)對肝有毒性處理：可逆的，TPN減量或停用（改用腸內(nèi)營養(yǎng))可使肝功能恢復(fù)1229.脂肪代謝紊亂：脂肪超載綜合征：脂肪乳劑輸入速度過快總量過多并超過人體代謝能力表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨髓肌肉疼痛1239.脂肪代謝紊亂護(hù)理：立即停輸脂肪乳劑長期應(yīng)用脂肪乳劑：定期作脂肪廓清試驗20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4~5小時12410.血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時主要因：①輸液的靜脈管徑細(xì)小，高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內(nèi)皮受到化學(xué)性損傷②置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時導(dǎo)管與靜脈壁的碰觸致靜脈受到機(jī)械性損傷12510血栓性淺靜脈炎：表現(xiàn)：輸注部位的靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象護(hù)理：局部濕熱敷更換輸液部位外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后12611.促進(jìn)病人舒適感原因：快速輸注—潮紅、出汗、高熱、惡心、心率加快慢速輸注—長時間臥床護(hù)理：協(xié)助病人選擇舒適體位輸注前0.5~1小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸合理控制輸液速度，保證24小時內(nèi)輸完發(fā)熱輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退物理、藥物降溫12712.合理輸液，維持病人體液平衡根據(jù)病人出入量，合理補(bǔ)液和控制輸液速度輸液速度合理：充分利用、24小時內(nèi)輸完順序：先平衡鹽液、糾正電解質(zhì)紊亂—營養(yǎng)液滲透壓增加—滲透性利尿、休克加強(qiáng)觀察和記錄水腫、皮膚彈性消失，尿量128十二、健康教育1.長期攝入不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時到醫(yī)院檢查和治療，以防嚴(yán)重營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降2.病人出院時，若營養(yǎng)不良尚未完全糾正，應(yīng)繼續(xù)增加飲食攝入，并定期到醫(yī)院復(fù)診129附：危重病人TPN的實施原則合理供能，避免過度營養(yǎng)外科危重病人HB公式計算的BEE增加10~20%或25~35kcal/kg.d（NPC）NPC由糖，脂肪雙能源供應(yīng)糖3~4g/kg.d，不高于5g/kg.d，不低于100g/d脂肪20~40%，1~1.5g/kg.d降低熱氮比NPC:N≤100kcal：1g130危重病人營養(yǎng)支持—精氨酸（Arg）危重病人高代謝狀態(tài)下Arg成為必須氨基酸作用增加氮潴留，促進(jìn)蛋白合成改善腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位改善免疫防御及調(diào)節(jié)其代謝產(chǎn)物NO對急性胰腺炎有保護(hù)作用1311.心功能不全—營養(yǎng)代謝特點組織缺氧，水鈉潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血電解質(zhì)失衡微量元素改變：急性心梗時鋅下降，銅上升體外術(shù)后均下降，但銅/鋅上升132心功能不全—圍手術(shù)期營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，不強(qiáng)調(diào)高水平限制能量供給，維持較低水平，術(shù)后早期（7-10天）不強(qiáng)調(diào)達(dá)到氮平衡術(shù)后早期以PN為主，過渡到EN，予低脂低氮食品控制液體入量—濃度高，須CVP輸入過高游離脂肪酸，加重心肌損害TPN時葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/dFDP保護(hù)心肌、肝細(xì)胞，應(yīng)補(bǔ)充5-10g/d1332.術(shù)后營養(yǎng)治療能量BEEx應(yīng)激系數(shù)輕度應(yīng)激（25Kcal/kgd）=1.3中度應(yīng)激（25-30Kcal