呼吸機(jī)應(yīng)用2017-7課件

呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)廣西南寧市第三人民醫(yī)院急診科馮喜2017年7月CompanyLogo通過患者身高計(jì)算理想公斤體重IBW(kg）

理想體重：kg=（身高cm-70）×0.6

或kg=身高cm-105例：身高170CM男性患者，體重80KG,VT應(yīng)設(shè)置多少？VT=（170-70）×0.6×（7-10ml/1kg

）

CompanyLogo呼吸頻率f=60/Ti+吸氣末暫停+

Te

吸氣未停頓(吸氣平臺(tái))：是在吸氣末呼吸機(jī)不再供給氣流，但呼氣活瓣暫時(shí)不開放，使氣道壓在吸氣末保持一個(gè)平臺(tái)。在此期間，肺內(nèi)的氣體發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張的肺泡充氣。是吸氣時(shí)間的一部分吸氣末暫停：0.1~0.5s，一般不超過吸氣時(shí)間的15%。各年齡組呼吸頻率新生兒30—40次/min＜1歲25—30次/min1—3歲20—25次/min4—6歲18—20次/min7—12歲16—18次/min成人10—15次/minCompanyLogo觸發(fā)靈敏度一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5—-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為1-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。CompanyLogo吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、延長吸氣時(shí)間或加用吸氣末停頓，若可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。如FiO2大于0.7應(yīng)不超過24小時(shí)，容易造成氧中毒。CompanyLogo峰流速調(diào)節(jié)成人VCV時(shí)，一般峰值流量可設(shè)定在40~60L/min水平，并控制I：E比在1：1.5~1：2范圍中。理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在35~40升/分；兒童20~30升/分,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響CompanyLogo呼氣末正壓（PEEP）1、吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使呼吸道壓力高于大氣壓。2、主要作用：①呼氣末正壓的托頂作用→呼氣末小呼吸道開放→有利于二氧化碳排出②呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量增加→有利于氧合（設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合）3、最初可將PEEP設(shè)定在3～5cmH2O，隨后根據(jù)血?dú)夥治龊脱躏柡投冗m當(dāng)增加，直至能獲得較滿意的血氧飽和度。原則是達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響的最小PEEP.高水平的PEEP應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)的變化。CompanyLogoPEEP的禁忌癥1、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭2、低血容量3、肺氣腫4、氣胸和支氣管胸膜瘺CompanyLogo呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置基本通氣控制方式：容量控制通氣/壓力控制通氣吸氣氣流波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波(遞減波)四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。峰值流速PEAKFLOW：成人35~40升/分；兒童20~30升/分呼吸頻率（f）：成人：10~15次/分；1～12歲兒童：16~25次/分；＜1歲25~30次/分；新生兒：30～40次/分潮氣量（VT）：7-10ml/kg(IBW)吸氣平臺(tái)時(shí)間：0.8～1.2S吸氣末暫停：0.1~0.5s吸/呼比（I:E）：1:(1.5~2.5)壓力上升時(shí)間：50%CompanyLogo特別策略ARDS1、可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+CPAP、SIMV+PSV等通氣模式2、施行肺保護(hù)措施；選擇PCV方式,用低VT（5-7ml/kgBW）3、調(diào)氧濃度保持PO2＞80mmHg,（氧濃度調(diào)節(jié)過高會(huì)使肺泡纖維化，加重肺部病變）急性嚴(yán)重哮喘1、最好采用VCV方式，大VT(15-20ml/kgBW)，2、減慢速率（8-12次/分）,延長吸氣期,利于氣體相肺內(nèi)均勻分布.4、避免采用PEEP5、PSV壓力應(yīng)較高，可加至15-30cmH20因?yàn)橐淮蟛糠謮毫σ糜诳朔夤墀d攣上，待病人情況好轉(zhuǎn)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果再調(diào)COPD1、大潮氣量、慢速率、減速波、長呼氣期（1:2以上）之策略2、可采用2~5cmH20PEEP（低于PEEPi）CompanyLogo呼吸機(jī)的各種參數(shù)的設(shè)置是相互關(guān)聯(lián)的，所以我們要知道各種設(shè)置的基本含義和正常值范圍，才能準(zhǔn)確地設(shè)置報(bào)警參數(shù)。成人應(yīng)用呼吸機(jī)的生理指標(biāo)為：潮氣量5～7ml/kg；呼吸頻率12～20次/分；氣道壓30～35cmH2O；每分鐘通氣量6～10L/min。在呼吸機(jī)使用中，報(bào)警上下限的設(shè)置也非常重要。如果報(bào)警設(shè)置與病人實(shí)際值太接近，就會(huì)造成呼吸機(jī)經(jīng)常性的報(bào)警；而如果報(bào)警設(shè)置范圍太大，就會(huì)失去報(bào)警意義。因機(jī)型的不同，報(bào)警的設(shè)置也各不一樣CompanyLogo報(bào)警設(shè)置1、

呼吸頻率過高報(bào)警：依臨床情況調(diào)節(jié)，成人25次/分2、

氣道低壓報(bào)警：調(diào)至比氣道峰壓低5~10cmH2O（>2cmH2O）3、氣道高壓報(bào)警：調(diào)至比氣道峰壓高5~10cmH2O（＜40cmH2O）4、

高潮氣量報(bào)警：調(diào)至比設(shè)置潮氣量高20%（VT×1.2）5、

低潮氣量報(bào)警：調(diào)至比設(shè)置潮氣量低20%（VT×0.8）6、低每分鐘通氣量報(bào)警：比設(shè)置分鐘通氣量低20%(MV×0.8)

分鐘通氣量(MV)＝呼吸頻率×潮氣量CompanyLogo

氣道壓報(bào)警：上限報(bào)警：肺水腫引起彈性降低、肺順應(yīng)性降低、通氣回路或氣管導(dǎo)管曲折、受壓、插管過深、呼吸機(jī)管道扭曲、嘆氣或呼吸道分泌物增加、麻醉較淺、人機(jī)對(duì)抗、潮氣量設(shè)置過大。處理：將呼吸機(jī)管道整理，及時(shí)傾倒水杯，吸痰，聽診雙肺呼吸音或進(jìn)行床邊拍胸片，檢查氣管插管的位置及時(shí)調(diào)整，重新設(shè)置各種參數(shù)，觀察病情，給予鎮(zhèn)靜或應(yīng)用肌松劑如萬可松。下限報(bào)警：一般多為呼吸機(jī)管道漏氣、脫落、氣管插管套囊充氣不足、或破裂，潮氣量設(shè)置較小，氣胸。處理：及時(shí)檢查管道是否漏氣、接口銜接不緊，盡快處理。必要時(shí)暫時(shí)脫離呼吸機(jī)，使用簡易呼吸器，更換呼吸機(jī)管道后檢查完好再連接。另外檢查氣囊的良好充氣狀態(tài)，如果充氣不足及時(shí)充氣，再者重新設(shè)置呼吸機(jī)各種參數(shù)。CompanyLogo分鐘通氣量或潮氣量報(bào)警上限報(bào)警：呼吸機(jī)的設(shè)置不當(dāng)報(bào)警設(shè)置過低、煩躁引起人機(jī)對(duì)抗，患者過度通氣。處理：重新設(shè)置潮氣量，降低潮氣量。減慢呼吸頻率，重新設(shè)置報(bào)警參數(shù)。下限報(bào)警：呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量不足或呼吸頻率過低，管道漏氣、氣管導(dǎo)管氣囊充氣不足或漏氣，自主呼吸過弱，輔助通氣不足，煩躁引起人機(jī)對(duì)抗。處理：增加潮氣量及呼吸頻率，其余同上（氣道過低的處理）。CompanyLogo呼吸機(jī)的調(diào)整呼吸性酸中毒因肺通氣不足，二氧化碳排出障礙所致。1、常見原因（1）機(jī)械通氣時(shí)人工設(shè)置不當(dāng)或管道漏氣。（2）自主呼吸未完全恢復(fù)或呼吸肌無力。（3）肺部并發(fā)癥：如肺不張、肺水腫、肺部炎癥等，影響氣體交換。2、治療原則（1）使用呼吸機(jī)時(shí)，增加呼吸頻率或潮氣量。（2）清除呼吸道分泌物。（3）針對(duì)肺部并發(fā)癥積極采取措施，解除病因。呼吸性堿中毒因肺通氣過度，二氧化碳排出過多所致。1、常見原因（1）機(jī)械通氣時(shí)人工設(shè)置不當(dāng)，如呼吸頻率過快或潮氣量過大。（2）腦部并發(fā)癥引起呼吸中樞功能異常，呼吸過深過快。（3）低氧血癥、發(fā)熱或哭泣等。2、治療原則（1）使用呼吸機(jī)時(shí)，減少呼吸頻率或潮氣量。（2）積極預(yù)防和治療原發(fā)病。每次只能同時(shí)調(diào)節(jié)1~2個(gè)參數(shù)，每次處理后30分鐘復(fù)查血?dú)夥治鯟ompanyLogo

PaCO2↑，PaO2↓：提示通氣量不足，可通過增加潮氣量、呼吸頻率、吸氣壓來增加每分通氣量。PaCO2↑，PaO2↑：也提示通氣量不足，可通過增加潮氣量、呼吸頻率、吸氣壓來增加每分通氣量。也可適當(dāng)減少吸氣時(shí)間，增加呼氣時(shí)間，以促進(jìn)CO2的排出，同時(shí)