生理性止血過程課件

生理性止血過程生理性止血過程血管收縮：反射性、血管肌源收縮、血小板釋放活性物質(zhì)。血小板止血栓的形成：1-2s內(nèi)聚集、粘附內(nèi)皮膠原上。血液凝固：?jiǎn)?dòng)凝血系統(tǒng)?！“逶谏碇寡齻€(gè)過程中居于中心地位。血液凝固是指血液流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程。實(shí)質(zhì)是血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白的過程。纖維蛋白交織成網(wǎng)，把血細(xì)胞和血液其他成分網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)，從而形成血凝塊。其實(shí)，血凝塊形成并不是完結(jié)，纖維組織進(jìn)一步增生，長(zhǎng)入血凝塊，這才達(dá)到永久性止血。血液凝固是一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)過程，需要多種凝血因子的參與。凝血因子血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)，統(tǒng)稱凝血因子。共14種，按照羅馬數(shù)字編號(hào)FⅠ～FⅩⅢ（FⅥ實(shí)際是FⅤ的活化成分所以不再單列）、高分子量激肽原、前激肽釋放酶；幾個(gè)凝血因子名稱FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原FⅢ：組織因子FⅣ：鈣離子FⅧ：抗血友病因子FⅨ：血漿凝血活酶FⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子。凝血因子特點(diǎn)多數(shù)凝血因子都是以無活性的酶原形式在血液中存在，一系列的凝血因子相繼被酶解激活(激活的凝血因子代號(hào)上加a表示)就產(chǎn)生一個(gè)逐級(jí)放大的效果。凝血因子多數(shù)在肝臟合成（FⅢ組織因子、FⅣ鈣離子、FⅤ例外），其中FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的合成都需要維生素K參與。除FⅣ外都是蛋白酶。FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ都是絲氨酸蛋白酶。除FⅢ（組織因子）外，其他都存在于新鮮血漿中。FⅢ、FⅤ、FⅧ、高分子量激肽原為輔因子的作用，可使相應(yīng)絲氨酸蛋白酶凝血因子的催化速率增快成千上萬倍。內(nèi)源性途徑：是指參與凝血的因子全部來源于血液。當(dāng)血管損傷，血液與帶有負(fù)電荷的膠原或者其他異物接觸，F(xiàn)Ⅻ首先被激活，繼而FⅪ→FⅨ→FⅧ逐級(jí)激活，最后激活FⅩ，成為FⅩa，之后就是進(jìn)入共同途徑。內(nèi)源性途徑最初的FⅫ表面激活還有HMW-K和Pre-K的參與，F(xiàn)Ⅺ活化以后的每一步都有Ca++的參與（鈣離子，即FⅣ，實(shí)際上參與凝血過程中除了內(nèi)源性途徑最初兩步外的所有過程，）。分解說明FⅧa作為輔因子參與FⅨa→FⅩa激活速度提高20萬倍。FⅧ正常時(shí)與vWF以非共價(jià)鍵結(jié)合成復(fù)合物，防止被蛋白C滅活。FⅧa、FⅨa是FⅩ重要激活物的組成成分。如兩者缺少可導(dǎo)致FⅩ激活物生成障礙，表現(xiàn)凝血過程緩慢，輕微外傷導(dǎo)致出血不止。如血友病。在生理情況下，直接與血液循環(huán)接觸的血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞不表達(dá)組織因子。但約0.5%的FⅦ處于活化狀態(tài)。當(dāng)血管損傷時(shí)，暴露出組織因子與FⅦa結(jié)合成FⅦa-組織因子復(fù)合物，后者進(jìn)一步激活FⅩ成為FⅩa。組織因子是FⅦ、FⅦa受體定位，又是作為輔因子能使FⅦa催化FⅩ激活增加1000倍。生成FⅩa反過來FⅦ生成更多的FⅩa。FⅦa-組織因子復(fù)合物在鈣離子存在情況下還能激活FⅨ→FⅨa，F(xiàn)Ⅸa在鈣離子的作用下與FⅧ在活化的血小板提供的磷脂表面結(jié)合成復(fù)合物（凝血因子FⅩ酶復(fù)合物，激活物）→FⅩa。同時(shí)也能反饋激活FⅦ。因此，F(xiàn)Ⅶa-組織因子復(fù)合物的形成，使內(nèi)外源性凝血途徑相互聯(lián)系和促進(jìn)，共同完成凝血。凝血酶原激活物及凝血酶原激活內(nèi)外源性途徑達(dá)到共同途徑：形成FⅩa-Ⅴa-Ca++-磷脂的復(fù)合物（凝血酶原激活物）。凝血酶原激活成凝血酶。FⅤa作為輔因子，可使FⅩa激活凝血酶原的速度提高10000倍。凝血酶的生理作用凝血酶是一個(gè)多功能凝血因子。主要是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體。凝血酶激活FⅩⅢ，在鈣離子參與下將纖維蛋白單體聚合不溶的交聯(lián)纖維蛋白多聚體凝塊。凝血酶還可激活FⅤ、FⅧ、FⅪ，正反饋。凝血酶使血小板活化提供磷脂。體內(nèi)生理性凝血機(jī)制當(dāng)組織和器官損傷，暴露出組織因子和膠原，分別可啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途徑，但以外源性途徑最重要。先天缺FⅫ、高分子量激肽原、前激肽釋放酶患者幾乎不出血，說明不重要，生理情況下以組織因子啟動(dòng)為重要。但內(nèi)源性凝血途徑可在外源性作用下起了“截短的”放大作用，最終產(chǎn)生大量凝血酶。FⅧ、FⅨ缺乏可有明顯出血。血液凝固的調(diào)控日常生活中常有輕微血管損傷，有低水平凝血系統(tǒng)激活，但血液凝固在時(shí)間上和空間上收到嚴(yán)格的調(diào)控。這是一個(gè)多因素綜合作用結(jié)果，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞在防止血液凝固反應(yīng)的蔓延中其中重要作用。1、內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用。2、纖維蛋白的吸附、血流的稀釋和單核-巨噬細(xì)胞的吞噬作用。3、生理性抗凝物質(zhì)。1、內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用。內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能，避免血液凝血因子和血小板與內(nèi)皮下的膠原和組織因子接觸，避免凝血系統(tǒng)及血小板激活。具有抗凝血和抗血小板作用。內(nèi)皮細(xì)胞合成硫酸乙酰肝素，能與血中抗凝血酶結(jié)合滅活凝血酶、FXa等多種活化凝血因子。內(nèi)皮細(xì)胞合成凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，與蛋白質(zhì)C系統(tǒng)滅活FⅤa、FⅧa。內(nèi)皮細(xì)胞合成組織因子途徑抑制劑，和抗凝血酶等抗凝物質(zhì)。2、纖維蛋白的吸附、血流的稀釋和單核-巨噬細(xì)胞的吞噬作用。纖維蛋白和凝血酶有高度親和力，85-90%被纖維蛋白吸附，防止擴(kuò)散。進(jìn)入循環(huán)的活化凝血因子被血液稀釋，并被抗凝物質(zhì)和單核巨噬細(xì)胞吞噬。3、生理性抗凝物質(zhì)。體內(nèi)生理性抗凝物質(zhì)可分為三類：分別抑制維生素k依賴的凝血因子（FⅦa除外）、激活的輔因子Ⅴa、Ⅷa以及外源性凝血系統(tǒng)。1、絲氨酸蛋白酶抑制物；2、蛋白質(zhì)C系統(tǒng)；3、組織因子途徑抑制物。2、蛋白質(zhì)C系統(tǒng)；凝血過程，F(xiàn)Ⅴa和FⅧa是FⅩ和凝血酶激活的限速因子。蛋白質(zhì)C系統(tǒng)可滅活FⅤa和FⅧa。蛋白質(zhì)C系統(tǒng)包括蛋白質(zhì)C、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白質(zhì)S。蛋白質(zhì)C在肝臟合成。蛋白質(zhì)C以酶原存在，當(dāng)凝血酶離開損傷部位，而與正常細(xì)胞表面凝血酶調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合后激活蛋白質(zhì)C，后者滅活FⅤa和FⅧa，抑制FⅩ和凝血酶原激活，避免凝血擴(kuò)大。蛋白質(zhì)C還能促進(jìn)纖維蛋白溶解作用。蛋白質(zhì)S是活化蛋白質(zhì)C的的輔因子，使蛋白質(zhì)C滅活FⅤa和FⅧa大大增強(qiáng)。3、組織因子途徑抑制物。組織因子途徑抑制物是一種糖蛋白，目前認(rèn)為是體內(nèi)主要抗凝物質(zhì)。主要由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，是外源性凝血途徑的特異性抑制物。只有結(jié)合FⅩa，才能結(jié)合FⅦa-組織因子復(fù)合物，抑制其活性。肝素（低分子肝素）的抗凝作用原理是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生。肺、心、肝和肌組織內(nèi)含量豐富。主要通過加強(qiáng)抗凝血酶的活性而發(fā)揮間接抗凝作用。此外還可刺激血管內(nèi)皮釋放組織因子途徑抑制物，達(dá)到抗凝作用。還能與血小板結(jié)合，不僅可抑制血小板表面凝血酶、還能抑制血小板聚集與釋放低分子肝素只能與抗凝血酶結(jié)合，對(duì)FⅩa抑制作用大于對(duì)凝血酶的抑制。枸櫞酸鈉抗凝作用原理血液凝固中Ca++參加多個(gè)環(huán)節(jié)，故通過枸櫞酸鈉結(jié)合Ca++作為體外抗凝劑。枸櫞酸鈉結(jié)合Ca++而除去血漿Ca++，從而起到抗凝作用。華法令抗凝作用原理維生素K拮抗劑（華法令）可抑制FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ等維生素K依賴凝血因子的合成，因而在體內(nèi)具有抗凝作用。阿司匹林類（阿司匹林、波立維等）抗血小板功能、抗聚。纖維蛋白的溶解生理情況下止血栓纖溶在空間和時(shí)間上都受到嚴(yán)格控制：活動(dòng)亢進(jìn)可提前溶解血栓引起出血傾向，活動(dòng)低下加重血栓栓塞，不利于血管再通。纖溶系統(tǒng)包括纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活物、纖溶抑制物（包括纖溶酶原激活物抑制劑、纖溶酶抑制劑）。纖溶分為纖溶酶原激活與纖維蛋白（或纖維蛋白原）的降解。纖溶酶原、纖溶酶、正常情況下，血漿中纖溶酶以無活性的纖溶酶原存在。纖溶酶原主要由肝臟產(chǎn)生，嗜酸性粒細(xì)胞也可長(zhǎng)生少量。纖溶酶原在激活物下轉(zhuǎn)變成纖溶酶。纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物有組織型纖溶酶原激活物（t-pA)和尿激酶型纖溶酶原激活物。組織型纖溶酶原激活物（t-pA)產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞尿激酶型纖溶酶原激活物產(chǎn)生部位：腎小管、集合管上皮細(xì)胞正常情況下，t-pA對(duì)纖溶酶原激活作用較低，在纖維蛋白存在下，t-pA對(duì)纖溶酶原親和力大大增加1000倍，有利于纖維蛋白生成即刻啟動(dòng)纖溶和局限在血凝塊內(nèi)。此外，F(xiàn)Ⅻa、激肽釋放酶也可激活纖溶酶原。纖維蛋白與纖維蛋白原的降解纖溶酶最敏感的底物是纖維蛋白與纖維蛋白原。將纖維蛋白與纖維蛋白原被分解為許多可溶性小肽，成為纖維蛋白降解產(chǎn)物，部分有抗凝作用。纖溶酶是血漿活性最強(qiáng)的蛋白酶，特異性較低，除分解纖維蛋白與纖維蛋白原外，還能分解FⅡ、FⅤ、FⅧ、FⅩ、FⅫ等凝血因子。當(dāng)纖溶亢進(jìn)時(shí)，可因凝血因子大量分解和纖維蛋白原降解產(chǎn)物的抗凝作用而有出血傾向?？估w溶酶——纖溶抑制物體內(nèi)可有多種物質(zhì)抑制纖溶系統(tǒng)活性，主要有纖溶酶原激活物抑制物-1和α2-抗纖溶酶。纖溶酶原激活物抑制物-1主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，通過與t-pA和尿激酶結(jié)合而使之滅活。α2-抗纖溶酶產(chǎn)生于肝細(xì)胞，通過與纖溶酶結(jié)合成復(fù)合物而抑制其活性。因此，纖溶酶半衰期很短，約0.1-0.5s。但在血凝塊中，α2-抗纖溶酶被纖維蛋白占領(lǐng)，不能滅活纖溶酶。纖溶調(diào)控正常情況下，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的纖溶酶原激活物抑制物-1的量10倍于組織型纖溶酶原激活物（t-pA)，加之α2-抗纖溶酶對(duì)纖溶酶的滅活作用，血液中纖溶活性很低。當(dāng)血管壁有纖維蛋白時(shí)，細(xì)胞分泌t-pA增多，同時(shí)由于纖維蛋白對(duì)t-pA和纖溶酶親和力較高，t-pA、纖溶酶、纖維蛋白的結(jié)合，避免纖溶酶原激活物抑制物-1和α2-抗纖溶酶的滅活。這樣，保證有血栓的地方既有適度的纖溶過程，又不至于全身纖溶亢進(jìn)。維持凝血和纖溶動(dòng)態(tài)平衡。出血時(shí)間（BT）生理性止血是多種因子和機(jī)制相互作用，維持精確平衡的結(jié)果。臨床上常用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后測(cè)定出血延續(xù)時(shí)間，稱出血時(shí)間。正常人不超過9分鐘。反應(yīng)生理性止血功能狀態(tài)，生理性止血功能減退時(shí)，可有出血傾向；生理性止血功能過度激活，則可導(dǎo)致血栓形成。凝血時(shí)間（CT）將靜脈血放入玻璃管中，自采血開始到血液凝固所需時(shí)間稱為凝血時(shí)間。正常人為4-12分鐘。主要反映自FⅫ凝血因子被異物表面（玻璃）激活到纖維蛋白形成所需時(shí)間。PT（血漿凝血酶原時(shí)間）是檢測(cè)外源性凝血途徑凝血因子有無缺陷的敏感篩查指標(biāo)，是體外完全模擬外源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，用以外源性凝血因子是否正常。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR=病人的PT值/正常對(duì)照的PT值，一般0.8-1.2）方法：在抗凝血漿中加入足夠量的組織凝血活酶（含有組織因子），和適量鈣離子，即可滿足全部外源性凝血的全部條件。從加鈣離子到血漿完全凝固所需時(shí)間即為血漿凝血酶原時(shí)間。PT意義較正常對(duì)照延長(zhǎng)或縮短3秒為異常。延長(zhǎng)見于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、血液循環(huán)中抗凝物質(zhì)（肝素、FDP等）纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病、口服避孕藥等?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）是體外完全模擬內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，用以內(nèi)源性凝血因子是否正常。長(zhǎng)短反映了內(nèi)源性凝血因子因子Ⅷ、Ⅸ和因子XI、12水平，共同途徑FⅡ、FⅠ、FⅤ等。方法：在抗凝血漿中加入足夠量的活化接觸因子激活劑（如白陶土），和部分凝血活酶（代替血小板磷脂）和適量鈣離子，即可滿足全部?jī)?nèi)源性凝血的全部條件。主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測(cè)肝素用量。參考值相差10s為異常，參考37+-3.3秒。增高見于先天性血漿因子Ⅷ、Ⅸ和因子XIFⅫ水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；獲得性：DIC、嚴(yán)重肝臟疾病。肝素抗凝血治療。降低見于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況：DIC高凝期；血栓疾病、如心梗、不穩(wěn)定心絞痛、腦血管疾病、肺栓塞、DVT；妊高癥；腎病綜合征；嚴(yán)重?zé)齻?。①?duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT），能檢出Ⅷ：C小于25%的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，故APTT延長(zhǎng)的最常見疾病為血友病。此時(shí)可進(jìn)一步作糾正試驗(yàn)，即于患者血漿中加入1/4量的正常新鮮血漿、硫酸鋇吸附血漿或正常血清（試劑參見凝血酶原消耗試驗(yàn)的糾正試驗(yàn)），再作APTT，如正常血漿和吸附血漿能糾正延長(zhǎng)的結(jié)果而血清不能糾正，則為因子Ⅷ缺乏；如吸附血漿不能糾正，其余兩者都能糾正，則為因子Ⅸ缺乏；如三者都不能糾正，則為病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)。。②在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1.5～3.0倍）為宜（75～100s之間）。但應(yīng)事先檢測(cè)所用部分凝血活酶試劑是否對(duì)肝素敏感，即向正常人血漿中加入不同量肝素（從每毫升0.1～1.0IU），看其APTT是否相應(yīng)延長(zhǎng)。③血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺陷，使FⅧ不穩(wěn)定，導(dǎo)致FⅧ：C活性減低，故APTT延長(zhǎng)。不同類型vWDFⅧ：C活性降低不一樣，故APTT延長(zhǎng)的程度也不同。④異?？鼓镌龆?；血友病A患者長(zhǎng)期輸注FⅧ，可產(chǎn)生FⅧ抑制物，引起APTT延長(zhǎng)。一些患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長(zhǎng)。⑤纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC），產(chǎn)生大量的FDP，使APTT延長(zhǎng)TT凝血酶時(shí)間主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。16-18s，較對(duì)照延長(zhǎng)3s為異