終末期腎病常規(guī)血液透析導入治療臨床路徑（標準住院流程+表單）

終末期腎病常規(guī)血液透析導入治療臨床路徑（2019年版）一、終末期腎病常規(guī)血液透析導入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為終末期腎病（ICD-10：N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.951）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、《臨床技術操作規(guī)范·腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）。1.終末期腎病或慢性腎臟病5期。2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小于15ml/（min·1.73m23.已有血液透析通路：自體動靜脈內瘺，移植物動靜脈內瘺，或者帶隧道和滌綸套的透析導管。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、《臨床技術操作規(guī)范·腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《血液凈化標準操作規(guī)程》（陳香美主編，人民軍醫(yī)出版社，2010年）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.951）。（四）標準住院日為7～14天（五）進入路徑標準（六）透析治療前準備（透析治療前評估）2～5天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、營養(yǎng)指標、鐵代謝指標、iPTH。（3）X線胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情，必要時行動靜脈內瘺或移植物動靜脈內瘺的血管彩超、結核相關標志物、肺部CT、腹部超聲、BNP檢查。3.患者或者其監(jiān)護人簽署透析治療知情同意書。（七）開始血液透析日為入院第3～5天（視病情決定）1.一般首次透析時間不超過2～3小時，以后根據(jù)病情逐漸XX每次透析時間，直至達到設定的要求（每周2次透析者5.0～5.5小時/次，每周3次透析者4.0～4.5小時/次；每周總治療時間不低于10小時）。2.選擇合適的透析器，誘導透析期間一般首次透析選用低通量、膜面積較小的透析器。3.首次透析時血流速度宜適當減慢，一般可設定為150～200ml/min，以后可以根據(jù)病情進行個體化調整。（八）出院標準1.自體動靜脈內瘺、移植物動靜脈內瘺或帶隧道和滌綸套的透析導管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術并發(fā)癥/合并癥。2.指導患者學會血液透析開始后的自體動靜脈內瘺、移植物動靜脈內瘺或帶隧道和滌綸套的透析導管的護理和保養(yǎng)。3.指導患者改變飲食為優(yōu)質蛋白高蛋白飲食[每日蛋白攝入量：1.2g/（kg·d）]；指導患者控磷飲食。4.確定透析方案，出院后進行維持性血液透析。（九）變異及原因分析1.3.伴有其他合并癥時，需要進行相關的診斷和治療。

二、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為終末期腎臟病（ICD-10：N18.001）行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.951）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7～14天時間住院第1天住院第2～5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□向患者及其家屬或委托人交代病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關科室會診□完成病程書寫□簽署血液透析知情同意書□向患者及家屬交代血液透析注意事項□評估合并癥及并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往的基礎用藥□自體動靜脈內瘺或移植物動靜脈內瘺側血管保護及封管醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血□肝腎功能、營養(yǎng)指標、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、BNP、感染性疾病篩查（包括乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH□X線胸片、泌尿系統(tǒng)超聲、心電圖、超聲心動圖□自體動靜脈內瘺或移植物動靜脈內瘺彩超、肺部CT、結核相關標志物、腹部超聲檢測（必要時）長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往基礎用藥□自體動靜脈內瘺或移植物動靜脈內瘺側血管保護及封管醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□針對自體動靜脈內瘺、移植物動靜脈內瘺或帶隧道和滌綸套的透析導管的保養(yǎng)和護理進行宣教□透析患者飲食及生活方式教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第6～9天住院第7～14天（出院日）主要診療工作□開始血液透析□上級醫(yī)師查房，確定患者誘導透析及維持性血液透析方案□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房，進行血管通路評估，確定有無并發(fā)癥；評估透析情況，確定有無急性并發(fā)癥，評估血壓、貧血和CKD-MBD等控制情況，調整治療方案；明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項□向患者交代維持性血液透析治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質高蛋白、低磷、低嘌呤飲食□自體動靜脈內瘺或移植物動靜脈內瘺側血管保護□患者既往的基礎用藥臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者病情變化及心理情緒變化□針對血液透析開始后的自體