胃癌病人的護理查房課件

胃癌病人的護理查房胃癌病人的護理查房病歷匯報董樂禮，男，63歲職業(yè)：農民診斷：胃癌主訴：上腹部脹痛1月余患者于入院前1月無明顯誘因出現上腹部脹痛，呈陣發(fā)性，以飽食后為著，體重近半月來減輕4公斤；行胃鏡檢查結果為胃癌，門診擬“胃癌”收入院。入院后生命征T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg實驗室檢查：血紅蛋白85g/L，白蛋白34g/L既往史：否認傳染病、慢性病、藥物食物過敏史病歷匯報董樂禮，男，63歲職業(yè)：農民胃癌病人的護理查房課件胃癌病人的護理查房課件患者于11月6號在全麻下行遠端胃根治術（畢Ⅱ式），術后給予一級護理，心電監(jiān)測，氧氣吸入，帶有一根胃管，一根尿管，一根腹腔引流管，術后第四天排氣，術后第5天拔胃管術后實驗室檢查白細胞3.0×10?/L，血紅蛋白102g/L現二級護理，流質飲食，應用保肝，增加免疫力藥物治療?；颊呔窈?，情緒穩(wěn)定，各生命征均正常，無其他不適?；颊哂?1月6號在全麻下行遠端胃根治術（畢Ⅱ式），術后給予一胃癌病人的護理查房課件胃癌病人的護理查房課件胃癌的病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關；吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。2.幽門螺旋菌感染我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產物可直接損傷胃粘膜，具有致癌促癌作用，控制Hp感染在胃癌預防中的作用已受到高度重視。胃癌的病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素病因3.癌前病變胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據細胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區(qū)分。4.遺傳和基因遺傳與分子生物學研究表明，胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。該患者無外省地久居史，無疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品、毒品以及放射線接觸史，吸煙史30余年，20支/每天，已戒煙半年余，否認家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。病因3.癌前病變病理生理與分型（一）大體分型1.早期胃癌癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無論有否淋巴結轉移，稱為早期胃癌。其分型簡化為三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌為早期胃癌的始發(fā)階段，以直徑0.5cm以下胃癌為微胃癌，0.6~1.0cm胃癌為小胃癌，統(tǒng)稱為微小胃癌。胃粘膜活檢病診斷為胃癌，而手術切除標本經病理節(jié)段性連續(xù)切片組織病理學檢查未能發(fā)現癌組織稱為一點癌，通常認為是微小胃癌的特殊的罕見表現。2.進展期胃癌癌組織浸潤達肌層或漿膜層稱為進展期胃癌，也稱為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤肌層稱為中期，超肌層稱為晚期胃癌。其大體分型為九型：結節(jié)蘸傘型、盤狀傘型、局部潰瘍型、浸潤潰瘍型、局部浸潤型、彌漫浸潤型、表面擴散型、混合型、多發(fā)癌。病理生理與分型（一）大體分型病理生理與分型（二）組織學分型本分型是以癌的組織結構、細胞形狀和分化程度為依據，主要分為普通類型和特殊類型。1.普通類型乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。2.特殊類型腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、胃潰瘍癌變。胃癌大部分為腺癌。

該患者病理為腺癌病理生理與分型（二）組織學分型胃癌病人的護理查房課件胃癌臨床表現癥狀早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現；腫瘤破潰血管后可有嘔血和黑便。胃癌臨床表現癥狀早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱胃癌的臨床表現體征胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大等。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現。該患者術前一月無明顯原因及誘因出現上腹部脹痛，呈陣發(fā)性，以飽食后為著，空腹時稍減輕，可忍受，伴反酸，偶有黑便，瞼結膜較白。胃癌的臨床表現體征胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不處理原則早期發(fā)現，早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關鍵。外科手術是治療胃癌的只要手段,也是目前治療胃癌的唯一方法。對中晚期胃癌，積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效。處理原則早期發(fā)現，早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關鍵。外手術治療（1）根治性手術：原則為整塊切除包括癌腫和可能浸潤胃壁在內的胃的全部或大部分，以及大、小網膜和局域淋巴結，并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線應距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側切緣應距離賁門或幽門3-4cm。早期胃癌由于病變局限，較少淋巴結轉移，可行內鏡下胃黏膜切除術、腹腔鏡和開腹胃部分切除術。擴大胃根治術適用于胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部分切除術或全胃切除術；有肝、結腸等鄰近臟器浸潤可行聯(lián)合臟器切除術。（2）姑息性切除術：用于癌腫廣泛浸潤并轉移、不能完全切除者。通過手術可以緩解癥狀，延長生存期，包括姑息性胃切除術、胃空腸吻合術、空腸造口術等。手術治療（1）根治性手術：原則為整塊切除包括癌腫和可化學治療

是最主要的輔助治療方法，目的在于殺滅殘留的亞臨床癌灶或術中脫落的癌細胞，提高綜合治療效果。但4周內進行過大手術、急性感染期、嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道梗阻、重要臟器功能嚴重受損、血白細胞<3.5×10?/L、血小板<80×10?/L等病人不宜化療；化療過程中出現以上情況也應終止化療。常用的胃癌化療給藥途徑有口服、靜脈、腹膜腔、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。為提高化療效果，多選用多種化療藥聯(lián)合應用。臨床上常用的化療方案有：①FAM由5-FU（氟尿嘧啶）、ＡＤＭ（多柔比星）和ＭＭＣ（絲裂霉素）②ＭＦ方案由ＭＭＣ和５－ＦＵ組成③ＥＬＰ方案由ＣＦ（葉酸鈣）、５－ＦＵ和ＶＰ－１６（依托泊苷）組成。近年來紫杉醇類（多西他賽）、草酸鉑、拓樸異構酶Ｉ抑制劑（伊立替康）、卡培他濱等新的化療藥物用于胃癌，含新藥的化療方案呈逐年增高趨勢，這些新藥單藥有效率大于２０％，聯(lián)合用藥效果可達５０％左右?；瘜W治療是最主要的輔助治療方法，目的在于殺滅殘留的亞臨其他治療

包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。目前還在探索階段的還有基因治療，主要有自殺基因療法和抗血管形成基因療法。

該患者行的是遠端胃癌根治術。其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。術前護理一、按普通外科一般護理常規(guī)二、術前及非手術治療護理1、緩解病人的焦慮與恐懼：護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的必要性；并根據病人的個體情況進行針對性的心理護理，以增強病人對手術治療的信心。術前護理一、按普通外科一般護理常規(guī)

術前護理2、改善病人的營養(yǎng)狀況：患者應少量多餐,

給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進食者,應遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱量，必要時輸血漿或全血，提高其對手術的耐受性。

術前護理3、術前胃腸道準備：

(1)胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在禁食的基礎上，術前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫。

(2)腸道準備：術前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道。

術前護理3、術前胃腸道準備：

術前護理4、呼吸道準備：勸告吸煙者戒煙，指導病人進行有效咳嗽和深呼吸的訓練。5、皮膚準備：

患者手術部位皮膚無化膿性病灶及其他特殊情況，囑咐患者術前1天淋浴、理發(fā)、剃須、剪指甲，手術日晨做好手術野皮膚準備工作，并更換清潔衣褲。術前護理4、呼吸道準備：勸告吸煙者戒煙，指

術前護理6、指導患者練習床上大小便，床上翻身及深呼吸、有效咳嗽。

7、

手術日晨測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑予以術前用藥。該患者術前給予二級護理，流質飲食，完善相關檢查，教患者有效咳嗽咳痰的方法，術前晚給予舒泰清18組口服清潔腸道，并備血樣、備皮，于11.6執(zhí)行完術前醫(yī)囑，給予手術。

術前護理6、指導患病情觀察(1)密切觀察生命體征，神志，尿量，切口滲血，滲液和引流液情況等。該患者于2015.11.6在全麻下行遠端胃癌根治術。術后給予持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化。于手術日晚22:20左右血壓偏低，最低95/45mmhg，詢問患者病情，自述無不適，無腹脹，胃管引流通暢，引流出棕褐色約100ml，腹腔引流通暢，引流出淡紅色血性液約50ml，患者脈搏58次/分，告知值班醫(yī)師后，結合術中出血情況考慮血容量不足，故遵醫(yī)囑給予加快輸液速度為約70滴/分后血壓110/60mmhg左右。于次日凌晨5:40患者測得Bp85/33mmhg，P70次/分，胃管引流出棕褐色液約250ml，腹腔引流出淡紅色血性液約70ml，尿量3850ml，告知值班醫(yī)師后病情觀察(1)密切觀察生命體征，神志，尿量，切口滲血，滲液和病情觀察遵醫(yī)囑給予基淀粉130/0.4氯化鈉注射液30G靜滴后血壓升高至110/60mmhg左右，P70次/分左右，氧飽和度99%，患者生命體征尚可，無出血跡象，于2015.11.7遵醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護給予測血壓脈搏q6h。病情觀察遵醫(yī)囑給予基淀粉130/0.4氯化鈉注射液30G靜滴體位全麻清醒前給予去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力。減輕疼痛與不適。體位全麻清醒前給予去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)禁食，胃腸減壓（1）術后早期禁食，胃腸減壓，以減少胃內積氣積液，有利于吻合口的愈合。（2）因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質，如鉀鈉氯，碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水電解質和酸堿平衡和營養(yǎng)缺乏，因此，術后需及時輸液補充病人所需的水電解質和營養(yǎng)素，必要時輸血清清蛋白或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進切口愈合。詳細記錄24小時出入液量，為合理輸液提供依據。禁食，胃腸減壓（1）術后早期禁食，胃腸減壓，以減少胃內積氣積飲食護理進食的原則是少量多餐、循序漸進、定時定量。方法：腸蠕動恢復，肛門排氣后拔出胃管，拔管當日可飲少量水或米湯，第二日進半量流食，每次50-80ml，若病人無腹痛、腹脹等不適，第三日進全量流食，每次100-150ml，以蛋湯、菜湯等為宜。第四日可進食半流食，以稀飯為好，第10-14日可進軟食，少食牛奶、豆類等產氣食物，忌生、冷、硬及刺激性食物如咖啡、濃茶及過涼飲料等食品的攝入，過熱、過甜的食物也要限制。禁止煙酒。每日5-6餐，逐漸減少次數并曾加每次進餐量，逐漸過渡為正常飲食。飲食宜清淡、高維生素、高蛋白質，富于營養(yǎng)，易消化。如面條、各種粥、牛奶、豆?jié){、藕粉、魚、蝦仁、瘦肉糜等。還可適當補充一些鐵劑。因胃切除后，胃酸減少或缺乏而影響鐵的吸收，導致缺鐵性貧血?？墒沉蛩醽嗚F、動物肝臟、菠菜等。飲食護理進食的原則是少量多餐、循序漸進、定時定量。方法：腸蠕該患者術后第4天已排氣，且術后第3天遵醫(yī)囑給予開塞露40ml塞肛后排出少量糞便，未述明顯不適，胃腸功能逐漸恢復，但仍未完全恢復，繼續(xù)給予禁飲食，胃腸減壓。術后第5日晨排便2次為黑便，尚不成形，排氣通暢，進水后無腹脹腹痛等不適，遵醫(yī)囑給予拔除胃管，繼續(xù)飲水。術后第6天給予流質飲食如小米清湯，菜湯等，未述其他不適，現患者逐漸過渡到半流質飲食如米粥等。該患者術后第4天已排氣，且術后第3天遵醫(yī)囑給予開塞露40ml鼓勵早期活動除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術后第1日坐起輕微活動，第2日協(xié)助病人于床邊活動，第3日可在病室內活動。病人活動量根據個體差異而定，早期活動可促進腸蠕動恢復，預防腸粘連和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。該患者術后第3天自述咳嗽，有痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入以及翻身扣背排痰，鼓勵下床活動。鼓勵早期活動除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術后第1日引流管護理（1）妥善固定并準確標記各引流管，避免脫出，一旦脫出后不可自行插回。（2）保持引流通暢，防止受壓，扭曲，折疊等，可經常擠捏各引流管以防堵塞；若堵塞，可在醫(yī)師指導下用注射器抽取生理鹽水試沖洗引流管。沖洗時避免壓力過大、沖洗液過多，以免引起吻合口出血。（3）觀察并記錄引流液的性質，色，量等。.行胃腸減壓，以減輕胃腸道壓力，減少胃內容物對吻合口的刺激，減輕胃內張力，預防吻合口水腫及吻合口瘦，促進吻合口愈合。正確連接胃腸減壓管并保持通暢有效，有阻塞時或側孔吸住胃壁，及時糾正，以免影響減壓效果。可用少量溫鹽水沖洗，必要時應重新放置。一般24小時腹腔引流液量不超過100ml，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術當日在短時間內有鮮紅血性液體流出，量大于100ml，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應考慮有出血傾向，及時報告醫(yī)生。引流管護理（1）妥善固定并準確標記各引流管，避免脫出，一旦脫該患者于術后第5天肛門排氣排便，胃腸蠕動恢復后遵醫(yī)囑拔出胃管，自述無不適。該患者術后留有一根腹腔引流管，術后第1日腹腔引流出淡紅色血性液約100ml。第2日引流出淡紅色血性液約20ml。第3日為10ml。術后第4天腹腔引流管無液體流出，且引流管引流通暢，傷口敷料清潔干燥無滲出，血壓維持在120/70mmhg左右，P70-80次/分，生命體征穩(wěn)定，無其他不適，于2015.11.14拔出腹腔引流管。該患者于術后第5天肛門排氣排便，胃腸蠕動恢復后遵醫(yī)囑拔出胃管術后并發(fā)癥的觀察和護理1.出血、肺部感染、切口感染、血栓形成、壓瘡出血：胃大部切除術后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管流出，一般24小時內不超過300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。若術后短期內從胃管不斷流出新鮮血液，24小時后仍未停止，甚至出現嘔血和黑便，則系術后出血。發(fā)生在術后24小時以內的出血，多屬術中止血不確切；術后4~6日發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜壞死脫落所致；術后10~20日發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管有關。

護理措施：術后嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術后短期內從胃管內引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，需及時報告醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑應用止血藥物和新鮮血液等，或用冰生理鹽水洗胃。若經非手術治療不能有效止血或出血量>500ml/h時，積極完善術前準備。②肺部感染：常發(fā)生在胸、腹部大手術后，特別是老年病人、有長期吸煙史、術前合并急或慢性呼吸道感染者。術后并發(fā)癥的觀察和護理1.出血、肺部感染、切口感染、血栓形成術后并發(fā)癥的觀察和護理

護理措施：a保持病室適宜溫度（18~22℃）、濕度（50%~60%），維持每日液體攝入量在2000~3000ml；b術后臥床期間鼓勵病人每小時重復做深呼吸5~10次，協(xié)助其翻身、扣背，促進氣道內分泌物排出；c教會病人保護切口和進行有效咳嗽、咳痰的方法（用雙手按住季肋部或切口兩側以限制咳嗽時胸部或腹部活動幅度，保護手術切口并減輕因咳嗽震動引起的切口疼痛，在數次短暫的輕微咳嗽后，再深吸氣用力咳痰，并做間斷深呼吸）；d協(xié)助病人取半臥位，病情允許可盡早下床活動；e痰液粘稠者給予霧化吸入；f遵醫(yī)囑應用抗生素及祛痰藥物。

③

切口感染：常見原因:切口內有無效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，合并有貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良或肥胖等。

護理措施：a術中嚴格遵守無菌技術原則、嚴密止血，防止殘留無效腔、血腫或異物等；b保持傷口清潔、敷料干燥；c加強營養(yǎng)支持，增強病人抗感染能力；d遵醫(yī)囑合理使用抗生素；e術后嚴密觀察手術切口情況。若術后3~4天，切口疼痛加重，切口局部有紅、腫、熱、壓痛或波動感等伴有體溫升高、脈率加速和白細胞計數升高可懷疑為切口感染。感染早期給予局部理療，使用有效抗生素；化膿切口需拆除部分縫線，充分敞開切口，清理切口后，放置凡士林油紗布引流膿液，定期更換敷料，爭取二期愈合；若需二期縫合，做

術后并發(fā)癥的觀察和護理護理措施：a保持病室術后并發(fā)癥的觀察和護理

好術前準備。

④血栓：多見于下肢深靜脈血栓。起初病人常感腓腸肌疼痛和緊束，或腹股溝區(qū)出現疼痛和壓痛，繼而出現下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺動脈栓塞，導致死亡。

護理措施：a加強預防：鼓勵病人早期下床活動；臥床期間進行肢體的主動和被動運動；按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，促進血液循環(huán)；術后穿彈力襪以促進下肢靜脈回流；對于血液處于高凝狀態(tài)者，可預防性口服小計量阿司匹林或復方丹參片；b正確處理：嚴禁患肢靜脈輸液，嚴禁局部按摩，以防血栓脫落；抬高患肢、制動，局部50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身抗生素治療；遵醫(yī)囑輸入低分子右旋糖酐和復方丹參溶液，以降低血液粘滯度，改善微循環(huán)；血栓形成3日內，遵醫(yī)囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素、華法林）進行治療。

⑤壓瘡：是術后常見的并發(fā)癥。

常見原因：術后病人由于切口疼痛、手術特殊要求需長期臥床，局部皮膚組織長期受壓，同時受到汗液、尿液、各種引流液等的刺激及長期營養(yǎng)不良、水腫等原因，導致壓瘡發(fā)生率較高。

護理措施：a積極采取預防措施：定期翻身，每2小時翻身一次；正確術后并發(fā)癥的觀察和護理好術前準備。術后并發(fā)癥的觀察和護理

使用石膏、繃帶及夾板；保持病人皮膚、床單清潔干燥，使用便盆時協(xié)助病人抬高臀部；協(xié)助并鼓勵病人堅持每日進行主動或被動運動，鼓勵早期下床；增進營養(yǎng)；去除致病原因；小水泡未破裂可自行吸收；大水泡在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，再用無菌敷料包扎；淺度潰瘍用透氣好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面、去除壞死組織、保持引流通暢。

該患者前兩天腹腔各引流出淡紅色血性液20ml，給予患者應用五水頭孢及奧硝唑抗炎藥物，溴己新化痰治療，補充人血白蛋白，參穹葡萄糖改善循環(huán)，預防血栓形成，應用胸腺五肽提高機體免疫力?；颊呶闯霈F并發(fā)癥。術后并發(fā)癥的觀察和護理使用石膏、繃帶及夾板；保持術后并發(fā)癥的觀察和護理

壓瘡分期：可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力和剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現顏色改變成紫色或褐紅色，或充血水泡。Ⅰ期淤血紅潤期：皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不褪色，顏色與周圍組織不同。Ⅱ期炎性浸潤期：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。Ⅲ期淺度潰瘍期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

Ⅳ期壞死潰瘍期：全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。不明確分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋術后并發(fā)癥的觀察和護理壓瘡分期：可疑的深部組織損胃大部切除術后并發(fā)癥的觀察及護理一、吻合口瘺：是胃切除術后的早期嚴重并發(fā)癥之一，與縫合不當、吻合口張力過大，組織供血不足有關，多發(fā)生在術后一周內，臨床表現為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含腸內容物的渾濁液體。胃大部切除術后并發(fā)癥的觀察及護理一、吻合口瘺：是胃切除術后的處理措施1、出現彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術，做好急診手術準備。2、形成局部膿腫或外漏或無彌漫性腹膜炎的病人，進行局部引流，注意及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏、皮膚保護粉、皮膚保護膜加以保護，以免皮膚破損繼發(fā)感染。3、同時禁食，胃腸減壓4、合理應用抗生素和給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，經上述處理后，多數病人吻合口瘺可在4~6周自愈；如經久不愈，需再次手術。處理措施1、出現彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術，做胃排空障礙胃排空障礙：也稱胃癱。常發(fā)生在術后4~10日，表現為上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁和胃內容物。消化道x線造影檢查可見殘胃擴張、無張力、蠕動波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢。處理措施：禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質和酸堿平衡。應用胃動力促進劑，也可用3%溫鹽水洗胃。胃排空障礙胃排空障礙：也稱胃癱。常發(fā)生在術后4~10日，表現術后梗阻根據梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻。1.輸入襻梗阻：可分為急、慢性兩類。①急性完全性輸入襻梗阻臨床表現為突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐、量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。病情進展快，不久即出現煩躁、脈速。血壓下降等休克表現。②慢性不完全性輸入襻梗阻臨床表現為進食后出現上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。措施：禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等，如癥狀在數周或數月內不能緩解，亦需手術治療。術后梗阻根據梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻輸出襻梗阻輸出襻梗阻：表現為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁，系胃大部切除術后胃腸吻合口下方輸出襻因粘連、大網膜水腫、炎性腫塊壓迫所致，若非手術治療無效，應手術解除梗阻。吻合口梗阻:表現為進食后出現上腹飽脹感和溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁。非手術治療措施同胃排空障礙的處理措施。若非手術治療無效，應手術解除梗阻。輸出襻梗阻輸出襻梗阻：表現為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁，系胃大傾倒綜合征傾倒綜合征：系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控制，導致胃排空過快所產生的一系列綜合征。根據進食后癥狀出現的時間可分為早期與晚期兩種。1、早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進食后半小時內，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現。循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等、胃腸道癥狀有腹部飽脹不適或絞痛、惡心、嘔吐和腹瀉等、護理措施包括：指導病人通過飲食加以調整，即少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質飲食：宜進食低碳水化合物，高蛋白飲食；用餐時限制飲水喝湯，進餐后平臥20分鐘。傾倒綜合征傾倒綜合征：系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控晚期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征：臨床表現為餐后2~4小時病人出現心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫無力甚至虛脫等表現。護理措施：出現癥狀時稍進飲食，尤其是糖類，即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例，少量多餐可防止其發(fā)生。晚期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征：臨床表現為餐后2~4小時病人出

麻醉的定義麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達到手術時無痛的目的。麻醉對保證良好的手術效果具有十分重要的作用。麻醉的定義麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去

麻醉的分類吸入麻醉

全身麻醉靜脈麻醉麻醉蛛網膜下隙阻滯（腰麻）椎管內麻醉硬膜外阻滯（硬膜外麻醉）局部麻醉聯(lián)合阻滯（腰硬聯(lián)合）（廣義）表面麻醉局部浸潤麻醉局部麻醉區(qū)域阻滯臂叢阻滯神經阻滯頸叢阻滯麻醉的分類全身麻醉全身麻醉是麻醉藥物作用于中樞神經系統(tǒng)并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法，是目前臨床麻醉最常用的方法。全身麻醉按藥物進入體內的途徑分為吸入麻醉和靜脈麻醉。全身麻醉全身麻醉是麻醉藥物作用于中樞神經系統(tǒng)并抑制其功能，以

全麻術后護理1術后體位:麻醉未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，；麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，以利于腹腔滲出液積聚于盆腔。該患者為全麻，術后已清醒，給予低半坡臥位。2惡心嘔吐:向病人及家屬解釋麻醉、手術后出現惡心嘔吐的原因，囑病人放松情緒、深呼吸，以減輕緊張感。對頻繁嘔吐者，除保持胃腸減壓通暢、及時吸除胃內潴留物外，必要時遵醫(yī)囑給予胃復安10mg肌注，多能緩解。3清理口腔:一旦病人發(fā)生嘔吐，立即清理口腔等處的嘔吐物，以免因口腔內殘存物造成誤吸。全麻術后護理1術后體位:麻醉未清醒時取去枕平臥位，頭偏全麻后護理4術后早期活動:鼓勵病人定時做深呼吸、有效咳嗽和排痰，預防肺不張和墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥。術后早期協(xié)助病人行肢體的伸屈運動，預防深靜脈血栓形成。若病情允許，鼓勵病人早期下床活動。早期活動有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預防深靜脈血栓形成、促進腸功能恢復和減少尿潴留的發(fā)生。全麻后護理4術后早期活動:鼓勵病人定時做深呼吸、

椎管內麻醉

椎管內麻醉是指將局部麻醉藥注入椎管的蛛網膜下隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經傳導功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。椎管內麻醉是蛛網膜下隙阻滯、硬脊膜外腔阻滯和腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯的統(tǒng)稱。蛛網膜下隙阻滯是將局麻藥注入蛛網膜下隙，阻斷部分脊神經傳導功能而引起相應支配區(qū)域麻醉作用的麻醉方法，又稱為腰麻。硬膜外阻滯是將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經傳導功能，使其所支配區(qū)域的感覺或運動功能喪失的麻醉方法，又稱為硬膜外麻醉。椎管內麻醉

腰麻術后護理

腰麻后頭痛:發(fā)生率為3~30%，常發(fā)生于麻醉后2~7天，主要是因硬脊膜和蛛網膜血供較差，穿刺孔不易愈合，腦脊液漏出導致顱內壓降低和顱內血管擴張而引起血管性疼痛。腰麻后頭痛的特點是抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失。故腰麻術后常規(guī)采取去枕平臥4~6小時，以預防腰麻后頭痛的發(fā)生。尿潴留:臨床較常見。主要因支配膀胱的S234副交感神經纖維很細，且對局麻藥很敏感，被阻滯后恢復較遲，以及下腹部、肛門或會陰部手術后切口疼痛和病人不習慣臥床排尿所致。故術后鼓勵病人及時床上排尿，若無禁忌，可協(xié)助其下床排尿。腰麻術后護理

硬膜外麻醉術后護理體位護理:硬膜外阻滯病人術后即可睡軟枕平臥休息，觀察6小時，生命體征平穩(wěn)后即可采取半臥位。硬膜外血腫:其發(fā)生率約為2~6%，多因硬膜外穿刺和置管時損傷血管而致硬膜外出血，血腫壓迫脊髓可致截癱，多見于凝血功能障礙或應用抗凝藥物者。病人表現為麻醉后麻醉作用持久不退，或消退后再次出現肌無力、截癱等。硬膜外膿腫:多因無菌操作不嚴格或穿刺針經過感染組織，將細菌帶入硬膜外腔引起感染而逐漸形成膿腫。病人表現為脊髓和神經根受刺激和壓迫的癥狀，如放射性疼痛、肌無力和截癱，并伴感染征象。硬膜外麻醉術后護理局部麻醉

局部麻醉簡稱局麻，又稱部位麻醉，是麻醉藥物只作用于周圍神經系統(tǒng)并使某些或某一神經阻滯，病人神志清，而身體某一部位的感覺神經傳導功能被暫時阻斷，但運動神經功能保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)的麻醉方法。

局麻根據麻醉藥物作用部位的不同分為:表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經阻滯（臂叢阻滯和頸叢阻滯）。局部麻醉

局麻術后護理

局麻術后一般護理:局麻藥對機體影響小，一般無需特殊護理。若術中用藥劑量較大、手術時間較長，應囑病人在術后休息片刻，經觀察無異常后再下床活動。局麻術后護理局麻術后一般護理:局麻藥對病人的疼痛護理疼痛分級數字分級法(NRS)：用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛。主訴疼痛程度分級法(VRS)：輕度疼痛（1-3分）可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾中度疼痛（4-6分）持續(xù)的疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥重度疼痛（7-10分）持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴重干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥病人的疼痛護理疼痛分級

面部表情疼痛分級量表：該評分量表建議用于兒童、老年人以及存

語言或文化差異或其他交流障礙的患者

面部表情疼痛分級量表：該評分量表建議用于兒童、老年人以及存WHO癌癥三階級止痛治療原則口服給藥：簡單、經濟、方便按階級給藥：選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高，不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物，根據疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物。第一階梯為非阿片類藥，如阿司匹林、撲熱息痛、強痛定、平痛新、消炎痛等。第二階梯為弱阿片類藥，如可待因、曲馬多、丙氧酚等。第三階梯為強阿片類藥，如嗎啡、杜冷丁、美施康定、奧施康定等。按時給藥：目的是維持有效血藥濃度，提高機體的耐受性，不要等病人疼痛后再給藥。個體化給藥：不同的病人兌藥物敏感性不同。注意具體細節(jié)：觀察副反應，疼痛是否得以緩解等。WHO癌癥三階級止痛治療原則健康教育(1)保持心情舒暢，注意勞逸結合。胃癌的病人病情得到緩解或相對平穩(wěn)后，生活要有規(guī)律，建立和調節(jié)好自己的生物鐘，采用適當放松技巧，緩解生活及工作的壓力，從而控制病情的發(fā)展和促進健康。(2)與病人一起制定飲食計劃，胃癌術后一年胃容量受限，應注意少量多餐，避免辛辣刺激食物的攝入。以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食為主，禁止吸煙和飲酒。由于胃腸道消化吸收功能減弱，應注意定期補充鐵劑、鈣劑、葉酸、維生素D制劑和維生素B12等營養(yǎng)素。健康教育(1)保持心情舒暢，注意勞逸結合。胃癌的病人病情得到健康教育(3)定期門診復查。術后1年內，每3個月或半年復查1次，如正?？筛臑?年檢查1次。

(4)向病人講解有關化療的知識及必要性，告訴病人胃癌聯(lián)合化療的基本方案，說明化療的不良反應有惡心、嘔吐、白細胞下降、脫發(fā)等，以及處理這些不良反應的對策，使病人有心理準備。腹腔化療時囑病人改變體位，使藥物在腹腔內均勻分布，增加藥液與腹膜的接觸面。指導病人做好口腔護理，預防口腔炎等并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育(3)定期門診復查。術后1年內，每3個月或半年復查1健康教育(5)做到早發(fā)現、早診斷、早治療是提高胃癌治愈率的關鍵。應通過健康教育提高大眾的自我保健意識。對下列情況，應深入檢查并定期復查：

1)原因不明的上腹不適、隱痛、食欲不振及消瘦，特別是中年以上者。

2)原因不明嘔血、便血或糞便潛血陽性者。

3)原有長期胃病史，近期出現胃部癥狀。

4)中年既往無胃病史，短期內出現胃部癥狀。

5)已確診為胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎者。

6)多年前因胃良性疾病做胃大部切除手術，近年又出現消化道癥狀者。健康教育(5)做到早發(fā)現、早診斷、早治療是提高胃癌治愈率的關謝謝謝謝胃癌病人的護理查房胃癌病人的護理查房病歷匯報董樂禮，男，63歲職業(yè)：農民診斷：胃癌主訴：上腹部脹痛1月余患者于入院前1月無明顯誘因出現上腹部脹痛，呈陣發(fā)性，以飽食后為著，體重近半月來減輕4公斤；行胃鏡檢查結果為胃癌，門診擬“胃癌”收入院。入院后生命征T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg實驗室檢查：血紅蛋白85g/L，白蛋白34g/L既往史：否認傳染病、慢性病、藥物食物過敏史病歷匯報董樂禮，男，63歲職業(yè)：農民胃癌病人的護理查房課件胃癌病人的護理查房課件患者于11月6號在全麻下行遠端胃根治術（畢Ⅱ式），術后給予一級護理，心電監(jiān)測，氧氣吸入，帶有一根胃管，一根尿管，一根腹腔引流管，術后第四天排氣，術后第5天拔胃管術后實驗室檢查白細胞3.0×10?/L，血紅蛋白102g/L現二級護理，流質飲食，應用保肝，增加免疫力藥物治療?；颊呔窈?，情緒穩(wěn)定，各生命征均正常，無其他不適?；颊哂?1月6號在全麻下行遠端胃根治術（畢Ⅱ式），術后給予一胃癌病人的護理查房課件胃癌病人的護理查房課件胃癌的病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關；吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。2.幽門螺旋菌感染我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產物可直接損傷胃粘膜，具有致癌促癌作用，控制Hp感染在胃癌預防中的作用已受到高度重視。胃癌的病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素病因3.癌前病變胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉變?yōu)榘０┣安∽兿抵溉菀装l(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據細胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區(qū)分。4.遺傳和基因遺傳與分子生物學研究表明，胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。該患者無外省地久居史，無疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品、毒品以及放射線接觸史，吸煙史30余年，20支/每天，已戒煙半年余，否認家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。病因3.癌前病變病理生理與分型（一）大體分型1.早期胃癌癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無論有否淋巴結轉移，稱為早期胃癌。其分型簡化為三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌為早期胃癌的始發(fā)階段，以直徑0.5cm以下胃癌為微胃癌，0.6~1.0cm胃癌為小胃癌，統(tǒng)稱為微小胃癌。胃粘膜活檢病診斷為胃癌，而手術切除標本經病理節(jié)段性連續(xù)切片組織病理學檢查未能發(fā)現癌組織稱為一點癌，通常認為是微小胃癌的特殊的罕見表現。2.進展期胃癌癌組織浸潤達肌層或漿膜層稱為進展期胃癌，也稱為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤肌層稱為中期，超肌層稱為晚期胃癌。其大體分型為九型：結節(jié)蘸傘型、盤狀傘型、局部潰瘍型、浸潤潰瘍型、局部浸潤型、彌漫浸潤型、表面擴散型、混合型、多發(fā)癌。病理生理與分型（一）大體分型病理生理與分型（二）組織學分型本分型是以癌的組織結構、細胞形狀和分化程度為依據，主要分為普通類型和特殊類型。1.普通類型乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。2.特殊類型腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、胃潰瘍癌變。胃癌大部分為腺癌。

該患者病理為腺癌病理生理與分型（二）組織學分型胃癌病人的護理查房課件胃癌臨床表現癥狀早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現；腫瘤破潰血管后可有嘔血和黑便。胃癌臨床表現癥狀早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱胃癌的臨床表現體征胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大等。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現。該患者術前一月無明顯原因及誘因出現上腹部脹痛，呈陣發(fā)性，以飽食后為著，空腹時稍減輕，可忍受，伴反酸，偶有黑便，瞼結膜較白。胃癌的臨床表現體征胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不處理原則早期發(fā)現，早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關鍵。外科手術是治療胃癌的只要手段,也是目前治療胃癌的唯一方法。對中晚期胃癌，積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效。處理原則早期發(fā)現，早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關鍵。外手術治療（1）根治性手術：原則為整塊切除包括癌腫和可能浸潤胃壁在內的胃的全部或大部分，以及大、小網膜和局域淋巴結，并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線應距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側切緣應距離賁門或幽門3-4cm。早期胃癌由于病變局限，較少淋巴結轉移，可行內鏡下胃黏膜切除術、腹腔鏡和開腹胃部分切除術。擴大胃根治術適用于胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部分切除術或全胃切除術；有肝、結腸等鄰近臟器浸潤可行聯(lián)合臟器切除術。（2）姑息性切除術：用于癌腫廣泛浸潤并轉移、不能完全切除者。通過手術可以緩解癥狀，延長生存期，包括姑息性胃切除術、胃空腸吻合術、空腸造口術等。手術治療（1）根治性手術：原則為整塊切除包括癌腫和可化學治療

是最主要的輔助治療方法，目的在于殺滅殘留的亞臨床癌灶或術中脫落的癌細胞，提高綜合治療效果。但4周內進行過大手術、急性感染期、嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道梗阻、重要臟器功能嚴重受損、血白細胞<3.5×10?/L、血小板<80×10?/L等病人不宜化療；化療過程中出現以上情況也應終止化療。常用的胃癌化療給藥途徑有口服、靜脈、腹膜腔、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。為提高化療效果，多選用多種化療藥聯(lián)合應用。臨床上常用的化療方案有：①FAM由5-FU（氟尿嘧啶）、ＡＤＭ（多柔比星）和ＭＭＣ（絲裂霉素）②ＭＦ方案由ＭＭＣ和５－ＦＵ組成③ＥＬＰ方案由ＣＦ（葉酸鈣）、５－ＦＵ和ＶＰ－１６（依托泊苷）組成。近年來紫杉醇類（多西他賽）、草酸鉑、拓樸異構酶Ｉ抑制劑（伊立替康）、卡培他濱等新的化療藥物用于胃癌，含新藥的化療方案呈逐年增高趨勢，這些新藥單藥有效率大于２０％，聯(lián)合用藥效果可達５０％左右?；瘜W治療是最主要的輔助治療方法，目的在于殺滅殘留的亞臨其他治療

包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。目前還在探索階段的還有基因治療，主要有自殺基因療法和抗血管形成基因療法。

該患者行的是遠端胃癌根治術。其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。術前護理一、按普通外科一般護理常規(guī)二、術前及非手術治療護理1、緩解病人的焦慮與恐懼：護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的必要性；并根據病人的個體情況進行針對性的心理護理，以增強病人對手術治療的信心。術前護理一、按普通外科一般護理常規(guī)

術前護理2、改善病人的營養(yǎng)狀況：患者應少量多餐,

給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進食者,應遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱量，必要時輸血漿或全血，提高其對手術的耐受性。

術前護理3、術前胃腸道準備：

(1)胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在禁食的基礎上，術前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫。

(2)腸道準備：術前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道。

術前護理3、術前胃腸道準備：

術前護理4、呼吸道準備：勸告吸煙者戒煙，指導病人進行有效咳嗽和深呼吸的訓練。5、皮膚準備：

患者手術部位皮膚無化膿性病灶及其他特殊情況，囑咐患者術前1天淋浴、理發(fā)、剃須、剪指甲，手術日晨做好手術野皮膚準備工作，并更換清潔衣褲。術前護理4、呼吸道準備：勸告吸煙者戒煙，指

術前護理6、指導患者練習床上大小便，床上翻身及深呼吸、有效咳嗽。

7、

手術日晨測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑予以術前用藥。該患者術前給予二級護理，流質飲食，完善相關檢查，教患者有效咳嗽咳痰的方法，術前晚給予舒泰清18組口服清潔腸道，并備血樣、備皮，于11.6執(zhí)行完術前醫(yī)囑，給予手術。

術前護理6、指導患病情觀察(1)密切觀察生命體征，神志，尿量，切口滲血，滲液和引流液情況等。該患者于2015.11.6在全麻下行遠端胃癌根治術。術后給予持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化。于手術日晚22:20左右血壓偏低，最低95/45mmhg，詢問患者病情，自述無不適，無腹脹，胃管引流通暢，引流出棕褐色約100ml，腹腔引流通暢，引流出淡紅色血性液約50ml，患者脈搏58次/分，告知值班醫(yī)師后，結合術中出血情況考慮血容量不足，故遵醫(yī)囑給予加快輸液速度為約70滴/分后血壓110/60mmhg左右。于次日凌晨5:40患者測得Bp85/33mmhg，P70次/分，胃管引流出棕褐色液約250ml，腹腔引流出淡紅色血性液約70ml，尿量3850ml，告知值班醫(yī)師后病情觀察(1)密切觀察生命體征，神志，尿量，切口滲血，滲液和病情觀察遵醫(yī)囑給予基淀粉130/0.4氯化鈉注射液30G靜滴后血壓升高至110/60mmhg左右，P70次/分左右，氧飽和度99%，患者生命體征尚可，無出血跡象，于2015.11.7遵醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護給予測血壓脈搏q6h。病情觀察遵醫(yī)囑給予基淀粉130/0.4氯化鈉注射液30G靜滴體位全麻清醒前給予去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力。減輕疼痛與不適。體位全麻清醒前給予去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)禁食，胃腸減壓（1）術后早期禁食，胃腸減壓，以減少胃內積氣積液，有利于吻合口的愈合。（2）因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質，如鉀鈉氯，碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水電解質和酸堿平衡和營養(yǎng)缺乏，因此，術后需及時輸液補充病人所需的水電解質和營養(yǎng)素，必要時輸血清清蛋白或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進切口愈合。詳細記錄24小時出入液量，為合理輸液提供依據。禁食，胃腸減壓（1）術后早期禁食，胃腸減壓，以減少胃內積氣積飲食護理進食的原則是少量多餐、循序漸進、定時定量。方法：腸蠕動恢復，肛門排氣后拔出胃管，拔管當日可飲少量水或米湯，第二日進半量流食，每次50-80ml，若病人無腹痛、腹脹等不適，第三日進全量流食，每次100-150ml，以蛋湯、菜湯等為宜。第四日可進食半流食，以稀飯為好，第10-14日可進軟食，少食牛奶、豆類等產氣食物，忌生、冷、硬及刺激性食物如咖啡、濃茶及過涼飲料等食品的攝入，過熱、過甜的食物也要限制。禁止煙酒。每日5-6餐，逐漸減少次數并曾加每次進餐量，逐漸過渡為正常飲食。飲食宜清淡、高維生素、高蛋白質，富于營養(yǎng)，易消化。如面條、各種粥、牛奶、豆?jié){、藕粉、魚、蝦仁、瘦肉糜等。還可適當補充一些鐵劑。因胃切除后，胃酸減少或缺乏而影響鐵的吸收，導致缺鐵性貧血?？墒沉蛩醽嗚F、動物肝臟、菠菜等。飲食護理進食的原則是少量多餐、循序漸進、定時定量。方法：腸蠕該患者術后第4天已排氣，且術后第3天遵醫(yī)囑給予開塞露40ml塞肛后排出少量糞便，未述明顯不適，胃腸功能逐漸恢復，但仍未完全恢復，繼續(xù)給予禁飲食，胃腸減壓。術后第5日晨排便2次為黑便，尚不成形，排氣通暢，進水后無腹脹腹痛等不適，遵醫(yī)囑給予拔除胃管，繼續(xù)飲水。術后第6天給予流質飲食如小米清湯，菜湯等，未述其他不適，現患者逐漸過渡到半流質飲食如米粥等。該患者術后第4天已排氣，且術后第3天遵醫(yī)囑給予開塞露40ml鼓勵早期活動除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術后第1日坐起輕微活動，第2日協(xié)助病人于床邊活動，第3日可在病室內活動。病人活動量根據個體差異而定，早期活動可促進腸蠕動恢復，預防腸粘連和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。該患者術后第3天自述咳嗽，有痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入以及翻身扣背排痰，鼓勵下床活動。鼓勵早期活動除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術后第1日引流管護理（1）妥善固定并準確標記各引流管，避免脫出，一旦脫出后不可自行插回。（2）保持引流通暢，防止受壓，扭曲，折疊等，可經常擠捏各引流管以防堵塞；若堵塞，可在醫(yī)師指導下用注射器抽取生理鹽水試沖洗引流管。沖洗時避免壓力過大、沖洗液過多，以免引起吻合口出血。（3）觀察并記錄引流液的性質，色，量等。.行胃腸減壓，以減輕胃腸道壓力，減少胃內容物對吻合口的刺激，減輕胃內張力，預防吻合口水腫及吻合口瘦，促進吻合口愈合。正確連接胃腸減壓管并保持通暢有效，有阻塞時或側孔吸住胃壁，及時糾正，以免影響減壓效果。可用少量溫鹽水沖洗，必要時應重新放置。一般24小時腹腔引流液量不超過100ml，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術當日在短時間內有鮮紅血性液體流出，量大于100ml，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應考慮有出血傾向，及時報告醫(yī)生。引流管護理（1）妥善固定并準確標記各引流管，避免脫出，一旦脫該患者于術后第5天肛門排氣排便，胃腸蠕動恢復后遵醫(yī)囑拔出胃管，自述無不適。該患者術后留有一根腹腔引流管，術后第1日腹腔引流出淡紅色血性液約100ml。第2日引流出淡紅色血性液約20ml。第3日為10ml。術后第4天腹腔引流管無液體流出，且引流管引流通暢，傷口敷料清潔干燥無滲出，血壓維持在120/70mmhg左右，P70-80次/分，生命體征穩(wěn)定，無其他不適，于2015.11.14拔出腹腔引流管。該患者于術后第5天肛門排氣排便，胃腸蠕動恢復后遵醫(yī)囑拔出胃管術后并發(fā)癥的觀察和護理1.出血、肺部感染、切口感染、血栓形成、壓瘡出血：胃大部切除術后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管流出，一般24小時內不超過300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。若術后短期內從胃管不斷流出新鮮血液，24小時后仍未停止，甚至出現嘔血和黑便，則系術后出血。發(fā)生在術后24小時以內的出血，多屬術中止血不確切；術后4~6日發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜壞死脫落所致；術后10~20日發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管有關。

護理措施：術后嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術后短期內從胃管內引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，需及時報告醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑應用止血藥物和新鮮血液等，或用冰生理鹽水洗胃。若經非手術治療不能有效止血或出血量>500ml/h時，積極完善術前準備。②肺部感染：常發(fā)生在胸、腹部大手術后，特別是老年病人、有長期吸煙史、術前合并急或慢性呼吸道感染者。術后并發(fā)癥的觀察和護理1.出血、肺部感染、切口感染、血栓形成術后并發(fā)癥的觀察和護理

護理措施：a保持病室適宜溫度（18~22℃）、濕度（50%~60%），維持每日液體攝入量在2000~3000ml；b術后臥床期間鼓勵病人每小時重復做深呼吸5~10次，協(xié)助其翻身、扣背，促進氣道內分泌物排出；c教會病人保護切口和進行有效咳嗽、咳痰的方法（用雙手按住季肋部或切口兩側以限制咳嗽時胸部或腹部活動幅度，保護手術切口并減輕因咳嗽震動引起的切口疼痛，在數次短暫的輕微咳嗽后，再深吸氣用力咳痰，并做間斷深呼吸）；d協(xié)助病人取半臥位，病情允許可盡早下床活動；e痰液粘稠者給予霧化吸入；f遵醫(yī)囑應用抗生素及祛痰藥物。

③

切口感染：常見原因:切口內有無效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，合并有貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良或肥胖等。

護理措施：a術中嚴格遵守無菌技術原則、嚴密止血，防止殘留無效腔、血腫或異物等；b保持傷口清潔、敷料干燥；c加強營養(yǎng)支持，增強病人抗感染能力；d遵醫(yī)囑合理使用抗生素；e術后嚴密觀察手術切口情況。若術后3~4天，切口疼痛加重，切口局部有紅、腫、熱、壓痛或波動感等伴有體溫升高、脈率加速和白細胞計數升高可懷疑為切口感染。感染早期給予局部理療，使用有效抗生素；化膿切口需拆除部分縫線，充分敞開切口，清理切口后，放置凡士林油紗布引流膿液，定期更換敷料，爭取二期愈合；若需二期縫合，做

術后并發(fā)癥的觀察和護理護理措施：a保持病室術后并發(fā)癥的觀察和護理

好術前準備。

④血栓：多見于下肢深靜脈血栓。起初病人常感腓腸肌疼痛和緊束，或腹股溝區(qū)出現疼痛和壓痛，繼而出現下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺動脈栓塞，導致死亡。

護理措施：a加強預防：鼓勵病人早期下床活動；臥床期間進行肢體的主動和被動運動；按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，促進血液循環(huán)；術后穿彈力襪以促進下肢靜脈回流；對于血液處于高凝狀態(tài)者，可預防性口服小計量阿司匹林或復方丹參片；b正確處理：嚴禁患肢靜脈輸液，嚴禁局部按摩，以防血栓脫落；抬高患肢、制動，局部50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身抗生素治療；遵醫(yī)囑輸入低分子右旋糖酐和復方丹參溶液，以降低血液粘滯度，改善微循環(huán)；血栓形成3日內，遵醫(yī)囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素、華法林）進行治療。

⑤壓瘡：是術后常見的并發(fā)癥。

常見原因：術后病人由于切口疼痛、手術特殊要求需長期臥床，局部皮膚組織長期受壓，同時受到汗液、尿液、各種引流液等的刺激及長期營養(yǎng)不良、水腫等原因，導致壓瘡發(fā)生率較高。

護理措施：a積極采取預防措施：定期翻身，每2小時翻身一次；正確術后并發(fā)癥的觀察和護理好術前準備。術后并發(fā)癥的觀察和護理

使用石膏、繃帶及夾板；保持病人皮膚、床單清潔干燥，使用便盆時協(xié)助病人抬高臀部；協(xié)助并鼓勵病人堅持每日進行主動或被動運動，鼓勵早期下床；增進營養(yǎng)；去除致病原因；小水泡未破裂可自行吸收；大水泡在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，再用無菌敷料包扎；淺度潰瘍用透氣好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面、去除壞死組織、保持引流通暢。

該患者前兩天腹腔各引流出淡紅色血性液20ml，給予患者應用五水頭孢及奧硝唑抗炎藥物，溴己新化痰治療，補充人血白蛋白，參穹葡萄糖改善循環(huán)，預防血栓形成，應用胸腺五肽提高機體免疫力?；颊呶闯霈F并發(fā)癥。術后并發(fā)癥的觀察和護理使用石膏、繃帶及夾板；保持術后并發(fā)癥的觀察和護理

壓瘡分期：可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力和剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現顏色改變成紫色或褐紅色，或充血水泡。Ⅰ期淤血紅潤期：皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不褪色，顏色與周圍組織不同。Ⅱ期炎性浸潤期：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。Ⅲ期淺度潰瘍期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。

Ⅳ期壞死潰瘍期：全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。不明確分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋術后并發(fā)癥的觀察和護理壓瘡分期：可疑的深部組織損胃大部切除術后并發(fā)癥的觀察及護理一、吻合口瘺：是胃切除術后的早期嚴重并發(fā)癥之一，與縫合不當、吻合口張力過大，組織供血不足有關，多發(fā)生在術后一周內，臨床表現為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含腸內容物的渾濁液體。胃大部切除術后并發(fā)癥的觀察及護理一、吻合口瘺：是胃切除術后的處理措施1、出現彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術，做好急診手術準備。2、形成局部膿腫或外漏或無彌漫性腹膜炎的病人，進行局部引流，注意及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏、皮膚保護粉、皮膚保護膜加以保護，以免皮膚破損繼發(fā)感染。3、同時禁食，胃腸減壓4、合理應用抗生素和給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，經上述處理后，多數病人吻合口瘺可在4~6周自愈；如經久不愈，需再次手術。處理措施1、出現彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術，做胃排空障礙胃排空障礙：也稱胃癱。常發(fā)生在術后4~10日，表現為上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁和胃內容物。消化道x線造影檢查可見殘胃擴張、無張力、蠕動波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢。處理措施：禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質和酸堿平衡。應用胃動力促進劑，也可用3%溫鹽水洗胃。胃排空障礙胃排空障礙：也稱胃癱。常發(fā)生在術后4~10日，表現術后梗阻根據梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻。1.輸入襻梗阻：可分為急、慢性兩類。①急性完全性輸入襻梗阻臨床表現為突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐、量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。病情進展快，不久即出現煩躁、脈速。血壓下降等休克表現。②慢性不完全性輸入襻梗阻臨床表現為進食后出現上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。措施：禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等，如癥狀在數周或數月內不能緩解，亦需手術治療。術后梗阻根據梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻輸出襻梗阻輸出襻梗阻：表現為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁，系胃大部切除術后胃腸吻合口下方輸出襻因粘連、大網膜水腫、炎性腫塊壓迫所致，若非手術治療無效，應手術解除梗阻。吻合口梗阻:表現為進食后出現上腹飽脹感和溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁。非手術治療措施同胃排空障礙的處理措施。若非手術治療無效，應手術解除梗阻。輸出襻梗阻輸出襻梗阻：表現為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁，系胃大傾倒綜合征傾倒綜合征：系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控制，導致胃排空過快所產生的一系列綜合征。根據進食后癥狀出現的時間可分為早期與晚期兩種。1、早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進食后半小時內，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現。循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等、胃腸道癥狀有腹部飽脹不適或絞痛、惡心、嘔吐和腹瀉等、護理措施包括：指導病人通過飲食加以調整，即少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質飲食：宜進食低碳水化合物，高蛋白飲食；用餐時限制飲水喝湯，進餐后平臥20分鐘。傾倒綜合征傾倒綜合征：系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控晚期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征：臨床表現為餐后2~4小時病人出現心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫無力甚至虛脫等表現。護理措施：出現癥狀時稍進飲食，尤其是糖類，即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例，少量多餐可防止其發(fā)生。晚期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征：臨床表現為餐后2~4小時病人出

麻醉的定義麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達到手術時無痛的目的。麻醉對保證良好的手術效果具有十分重要的作用。麻醉的定義麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去

麻醉的分類吸入麻醉

全身麻醉靜脈麻醉麻醉蛛網膜下隙阻滯（腰麻）椎管內麻醉硬膜外阻滯（硬膜外麻醉）局部麻醉聯(lián)合阻滯（腰硬聯(lián)合）（廣義）表面麻醉局部浸潤麻醉局部麻醉區(qū)域阻滯臂叢阻滯神經阻滯頸叢阻滯麻醉的分類全身麻醉全身麻醉是麻醉藥物作用于中樞神經系統(tǒng)并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法，是目前臨床麻醉最常用的方法。全身麻醉按藥物進入體內的途徑分為吸入麻醉和靜脈麻醉。全身麻醉全身麻醉是麻醉藥物作用于中樞神經系統(tǒng)并抑制其功能，以

全麻術后護理1術后體位:麻醉未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，；麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，以利于腹腔滲出液積聚于盆腔。該患者為全麻，術后已清醒，給予低半坡臥位。2惡心嘔吐:向病人及家屬解釋麻醉、手術后出現惡心嘔吐的原因，囑病人放松情緒、深呼吸，以減輕緊張感。對頻繁嘔吐者，除保持胃腸減壓通暢、