個案護(hù)理模板

個案護(hù)理報告題目 姓名 專業(yè)湖北中醫(yī)藥大學(xué)本科護(hù)理 指導(dǎo)教師姓名 一例關(guān)于胃癌患者的個案護(hù)理袁天悅（武漢市協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北武漢做03）【摘要】對一例胃癌患者的病例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者的護(hù)理問題我們采取了心理護(hù)理，營養(yǎng)支持，病情觀察等護(hù)理措施后，患者逐漸恢復(fù)健康?！娟P(guān)鍵詞】胃癌；手術(shù)；護(hù)理胃癌系源于上皮的惡性腫瘤，即胃腺癌。它是我國最常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡原因的首位。胃癌是全球性疾病，在不同人種中，不同地區(qū)間和同一地區(qū)不同時期發(fā)病率都有較大差異。男性居多，男女比約為Z"。發(fā)病以中老年居多，55~70歲為高發(fā)年齡段〃。我科于2014年10月28日收治一例胃癌患者，經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員精心的治療和護(hù)理，患者逐漸恢復(fù)健康?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。1臨床資料患者，男性，51歲，于2014年10月28日入院，患者主訴2月余前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，疼痛呈陣發(fā)性，最長可持續(xù)約一小時，進(jìn)食后加重，無伴腹脹等癥狀，自服胃藥后癥狀無明顯改善，遂來我院就診，門診電子胃鏡顯示：胃體《。療；活檢病理示：胃體（印戒細(xì)胞癌）；超聲胃鏡示：胃體浸潤病變（初0匆。入院查體：T36EC，P：84次/分，R的次/分，神志清楚。腹部外形正常，上腹部壓痛（+），反跳痛可疑陽性，余腹未及明顯異常腫塊容?；颊?0月28日超聲心電圖檢查提示:心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動大致正常?；颊撸ゾ€檢查報告所見：胸廓對稱，氣管居中，雙肺野清晰，雙肺門陰影不大，心影大小，形態(tài)未見異常，雙膈面光滑，雙肋膈角銳利，心肺膈未見明顯異常?；颊?0月29日大便常規(guī)檢查：隱血顯示為陽性?；颊邔嶒炇覚z查顯示：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、MHC都呈下降趨勢?；颊?0月3日C檢查報告顯示：1、胃腔充盈不佳，胃體近端可疑胃壁稍增厚，胃周脂肪間隙清晰。2、肝內(nèi)膽管結(jié)石?！ㄔ?日患者在全麻下行全胃切除術(shù)，術(shù)后患者回病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧，告知家屬患者術(shù)后暫禁飲食，保持各管道通暢。術(shù)后給予患者營養(yǎng)支持、提高免疫力、抗感染，護(hù)胃，止痛等治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1護(hù)理診斷：焦慮與患者對癌癥的恐懼、擔(dān)心手術(shù)治療效果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者的焦慮情緒得到改善。護(hù)理措施：1、主動與患者交談，解釋胃癌手術(shù)治療的必要性和重要性，鼓勵患者表達(dá)自身感受并掌握自我放松的方法，增強患者對手術(shù)治療的信心。2、列舉一些治療效果明顯的患者的例子，幫患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。M、此外還應(yīng)取得患者家屬的理解與支持，以利于患者積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理評價：患者的焦慮情緒得到改善。2.1.2護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足、消化吸收不良及腫瘤導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使病人維持良好的營養(yǎng)狀況。護(hù)理措施：1、根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，合理制定食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)的耐受性，預(yù)防或者減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。2、遵醫(yī)囑進(jìn)行腸外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸，脂肪乳劑等。M、加強口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤，以增強食欲。4、告訴病人預(yù)防惡心、嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。久定期稱體重，查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化狀況。護(hù)理評價：病人的營養(yǎng)狀況良好。2.1.3護(hù)理診斷：舒適的改變與患者胃腸道功能失調(diào)，胃部疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：減輕疼痛，使患者感覺到舒適。護(hù)理措施：1、為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。2、 保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。3、 同情安慰病人，認(rèn)真聽取患者的不適，及時給予處理。4、 教會患者一些放松的方法來減輕疼痛。護(hù)理評價：患者疼痛緩解，感覺到舒適。2.1.4護(hù)理診斷：感染與患者免疫力下降、營養(yǎng)不良、侵入性操作有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：減少患者感染的危險。護(hù)理措施：1、保持床單位干凈、整潔，保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)兩次，每次2E0分鐘，定期房間消毒。2、 做各項護(hù)理及操作時注意無菌原則。3、 加強皮膚、肛周和口腔護(hù)理。4、 術(shù)前三日給予少渣飲食，術(shù)前一日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前6~個小時禁食，術(shù)前4?6個小時禁飲；手術(shù)前晚給予清潔灌腸；術(shù)日晨放置胃管、尿管，避免手術(shù)時感染鄉(xiāng)。護(hù)理評價：患者沒有發(fā)生感染。2,2術(shù)后護(hù)理22/護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)后切口有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：緩解患者疼痛。護(hù)理措施"、麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后取半臥位，以后視患者自身情況而定。2、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍。M、告知患者減輕疼痛的方法，如深呼吸、聽音樂、看小說來轉(zhuǎn)移注意力。4、術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。護(hù)理評價：患者疼痛緩解。2,2,2護(hù)理診斷：恐懼與擔(dān)心預(yù)后和手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者恐懼情緒得到改善。護(hù)理措施：/、術(shù)后患者常伴有不同程度的悲觀心理反應(yīng)，我們幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2、對患者和家屬講解術(shù)后的生活指導(dǎo)，并安慰鼓勵患者。護(hù)理評價：患者恐懼情緒緩解。2,2,M護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口痿和傾倒綜合征等。護(hù)理目標(biāo)：有效預(yù)防患者手術(shù)并發(fā)癥。護(hù)理措施：/、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、腹部體征、切口愈合及各種引流管等，若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取有效措施。么保持胃管通暢，如果胃管堵塞，可增加壓力，影響血運，不利于愈合。正常情況下24小時胃管引流液為咖啡色或暗紅色，如有大量鮮紅色血性物質(zhì)，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后第二天引流液為黃綠色或者草綠色，說明胃液中含有膽液，則膽總管處于正常狀態(tài)。患者通氣后，觀察患者大便的性質(zhì)和量。妥善固定尿管，保持引流通暢，記錄尿色、量。術(shù)后留置2?M天，每日一無痛碘伏棉球消毒尿道口2次，定時更換無菌引流袋。把尿管前夾管，2'M小時放尿一次，來訓(xùn)練膀胱功能。護(hù)理評價：患者術(shù)后沒有發(fā)生并發(fā)癥。2.2.4護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后攝入不足，低于機(jī)體需要量有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者達(dá)到營養(yǎng)良好的狀態(tài)。護(hù)理措施：/、術(shù)后患者因為禁飲食，留置胃腸減壓管等，易造成體液失衡及營養(yǎng)缺乏。因此，遵醫(yī)囑靜脈輸液補充水、電解質(zhì)和各種營養(yǎng)素，必要時輸注全血或血清蛋白，以改善營養(yǎng)狀況，有利于康復(fù)。2、同時應(yīng)詳細(xì)記錄24小時出入液量，為制定補液計劃提供科學(xué)依據(jù)。M、術(shù)后禁食、胃腸減壓，目的是減輕胃腸道張力，促進(jìn)愈合?；颊甙纬腹芎?，當(dāng)日可少量飲水或米湯，第二日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，第三日盡全量流質(zhì)，進(jìn)食后若無明顯惡心、腹痛、腹脹等不適，第四日可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，以稀粥為好，第10-14日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，如牛奶豆類等；忌食生、冷、硬等刺激性食物。注意少量多餐，開始時每日3?5餐，以后逐漸減少用餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食鄉(xiāng)。護(hù)理評價：患者營養(yǎng)狀況良好。2,2,5護(hù)理診斷：皮膚受損與長期臥床，活動過少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整性。護(hù)理措施：/、保持床單位的清潔、干凈、衛(wèi)生。2、保持病人皮膚清潔干燥。M、術(shù)后6~12小時協(xié)助病人翻身，24小時候鼓勵患者下床活動，增強腸蠕動，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者做深呼吸，有效咳嗽，并輕輕叩及背部，預(yù)防肺部感染。護(hù)理評價：病人皮膚完整無損。M小結(jié)胃癌現(xiàn)在是我國最常見的惡性腫瘤，發(fā)病趨于年輕化。患者得知自己患了癌癥后心情往往十分低落，加上患者長期食欲不振，營養(yǎng)狀況也十分不好。因此對患者采取心理護(hù)理，營養(yǎng)支持，病情觀察等護(hù)理措施十分必要，是患者早日康復(fù)的重要保障?，F(xiàn)代社會，為了保持健康，我們應(yīng)定期進(jìn)行健康體檢，養(yǎng)好良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣，保持積極向上的樂觀態(tài)度。同時作為醫(yī)護(hù)人員，面對患者，我們應(yīng)該一視同仁，用我們精湛的技術(shù)護(hù)理好每一位患者，讓患者恢復(fù)健康，早日出院。參