早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢的研究進展

早期乳腺癌染料法前哨淋逢迎活檢的研究希望【摘要】全文從前哨淋逢迎活檢的汗青動身，表達國表里有關(guān)染料法行早期乳腺癌前哨淋逢迎活檢的研究近況?！娟P(guān)鍵詞】乳腺腫瘤20世紀90年代乳腺癌前哨淋逢迎活檢〔sentinellyphndebipsy，slnb〕技能的應用大概是乳腺癌外科治療中的又一次革命。比年來，很多較大范圍的臨床研究已表現(xiàn)，對早期乳腺癌患者行slnb，即可以得到與通例腋窩淋逢迎排除〔axillarylyphndesdissetin，alnd〕相似的臨床信息以舉行臨床分期、斷定預后和引導治療，又可以大大淘汰alnd引起的很多相干并發(fā)癥。乳腺癌slnb技能按照示蹤劑差異，分為染料法、放射性核素法和聯(lián)正當三種，各有其優(yōu)缺點。本文就國表里有關(guān)染料法行早期乳腺癌slnb的研究近況舉行討論。1前哨淋逢迎活檢的汗青和理論前哨淋逢迎〔sentinellyphnde，sln〕的看法是創(chuàng)立在一系列研究底子之上的。20世紀30年代創(chuàng)造，腫瘤可在普及轉(zhuǎn)移前，地區(qū)幾個淋逢迎先產(chǎn)生轉(zhuǎn)移。20世紀50年代，為制止盲目擴大胃癌手術(shù)范疇，有人接納染料示蹤探求特別的淋逢迎以引導術(shù)式。1972年haagensen頒發(fā)了乳腺癌術(shù)后淋逢迎被染料染色的圖片。1977年abanas為陰莖癌病人行陰莖背淋巴管造影時，創(chuàng)造有一枚淋逢迎先于地區(qū)別的淋逢迎產(chǎn)生轉(zhuǎn)移，故將之定名為sln，并將其病理效果應用于陰莖癌的分期。1992年rtn將slnb技能應用于惡性玄色素瘤。1993年krag起首報道了乳腺癌的slnb，利用的示蹤劑為99t標識表記標幟的放射性核素；1994年giulian報道了用染料做示蹤劑行乳腺癌slnb，利用的為異硫藍[1]。比年來，slnb技能也漸漸用于消化體系、甲狀腺、肺、婦科等惡性腫瘤，但研究較充實的照舊乳腺癌和惡性玄色素瘤。sln界說為地區(qū)淋巴引流中開始遭遇腫瘤細胞并開始產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的第一枚淋逢迎，其病理學效果能正確代表地區(qū)淋逢迎的轉(zhuǎn)移狀態(tài)。但國表里文獻均創(chuàng)造1枚以上的sln，多者10余枚。因此，將第一枚改成第一站應該更正確，但第一站最多有幾枚尚不明晰。slnb基于淋巴流向是有序和可以猜測這一條件，但有學者以為乳腺癌腋窩淋逢迎轉(zhuǎn)移存在“跳躍〞情勢，并以為其與假陰性的產(chǎn)生有關(guān)。我們術(shù)中團結(jié)接納核素和染料完備剖解毗連sln的前哨淋巴通道72例，研究通道的走向、條數(shù)以及與sln的毗連方法，開端效果表現(xiàn)：①乳腺癌腋窩淋逢迎轉(zhuǎn)移不存在“跳躍〞情勢，與giulian不雅點雷同；②創(chuàng)造1枚sln者67例，2枚sln者5例，未創(chuàng)造有2枚以上sln的病例。2染料法前哨淋逢迎活檢2.1染料選擇精良的活性染料示蹤劑應具備：①淋巴構(gòu)造汲取快，能明晰表現(xiàn)淋巴管和淋逢迎；②sln中堆積并停頓較長時間；③本錢低、無毒性。與放射性核素比擬，染料法具有制止醫(yī)患兩邊打仗放射線、顯像時間快、不必要γ探測儀、醫(yī)療本錢低等長處。國表里用于乳腺癌slnb的染料有異硫藍〔issulfanblue，ib〕，專利藍〔patentblue，pb〕，靛卡紅〔indigarine〕，evans藍和美藍〔ethyleneblue，b〕等，此中異硫藍、專利藍和美藍三種染料利用較多。ib是第一種被美國fda容許用于淋巴顯像的染料，也是如今在西歐行乳腺癌slnb接納最普及的染料。最初的文獻報道ib用于slnb的檢出率為65％擺布[1]。隨著履歷的積聚和技能的進步，如今利用ib的檢出率在90％～94％。隨著ib行slnb的增多，其副反響也漸漸引起器重。重要是過敏反響[2]，文獻報道產(chǎn)生率為1％～3％不等[3]，別的另有影響血氧飽和度、皮膚藍染和體液變色等副反響。外洋一項大樣本接納ib行slnb的研究表現(xiàn)其過敏產(chǎn)生率為1.6％〔39/2392〕，此中27例出現(xiàn)藍色蕁麻疹、風團和皮膚反響，別的12例出現(xiàn)心血管不不變狀態(tài)。從注射ib到出現(xiàn)病癥的時間均勻為44in〔1～205in〕[4]；而在同一研究中央，防范性利用糖皮質(zhì)激素等可使過敏反響產(chǎn)生率落到0.5％[5]。另有一些提示乳腺本色內(nèi)注射產(chǎn)生過敏反響較多，而皮內(nèi)注射相對較少，同時利用血管告急素轉(zhuǎn)化酶按捺劑〔aei〕、血管告急素ⅱ受體停滯劑〔arb〕等藥物，可淘汰ib臨床利用的副反響。pb是英國保舉用于乳腺癌slnb的染料，與ib是異構(gòu)體。如今，pb的利用頻度僅次于ib，文獻報道其用于slnb的檢出率與ib相似，約90％擺布。pb重要有過敏反響、皮膚色素冷靜、影響血氧飽和度等副作用[6]。由于pb引起的過敏反響重要由ige介導，產(chǎn)生率約0.1％～2.8％，多為局部性輕度水腫和蕁麻疹，偶可產(chǎn)生過敏性休克[7]。利用激素或抗組胺藥可以淘汰過敏反響的產(chǎn)生。b即亞甲藍，以往以為b淋巴汲取不佳，樂成率較低，不保舉利用。但自從2001年初次被用于乳腺癌slnb得到90％的檢出率后[8]，隨著研究的增多，以為b可以代替ib行slnb。與ib和pb比擬，利用b的檢出率相似，且具有更易得到、用度低廉、少少產(chǎn)生過敏反響等長處。我們隨機對206例選擇ib和b舉行乳腺癌slnb，創(chuàng)造兩者在樂成率和假陰性率等方面均無差異。我們的動物實行研究也得出同樣效果。固然b過敏反響少少，但也有一些滿身和局部的副反響。注射b會影響血氧飽和度，但影響程度不如ib顯著[9]。而皮膚反響更為多見。有學者提出深部乳腺本色內(nèi)注射大概比皮內(nèi)或皮下注射較少引起皮膚副反響，在現(xiàn)實運用中可以綜合思量。2.2slnb順應證如今以為對臨床查抄腋窩淋逢迎陰性的早期乳腺癌病人，可以用slnb代替alnd以相識腋窩淋逢迎狀態(tài)。as的回首闡發(fā)、nsabpb-32和alana等正在舉行的大型slnb隨機臨床試驗的開端效果均支持這一不雅點[10~12]。乳腺癌slnb手術(shù)禁忌證：①腋窩觸及腫大的淋逢迎；②腫塊較大〔t3和t4〕；③妊娠和哺乳期；④預備行slnb的部位曾經(jīng)做過手術(shù)；⑤炎性乳腺癌；⑥擬行保乳手術(shù)的導管內(nèi)癌。以下環(huán)境行slnb時應特別留意：①多中央性癌：一些研究表現(xiàn)，對多中央性癌接納皮下、皮內(nèi)、乳暈下注射樂成率高[13，14]，但很多學者仍持貳言。②導管內(nèi)癌：猜疑有局部浸潤，擬行全乳切除或加馬上再造，可行slnb進一步相識腋窩淋逢迎環(huán)境以制止二次手術(shù)。③高齡和胖胖：一項1356例研究表現(xiàn)，每增長1單元bi或年事增長1歲，slnb樂成率低落0.05[15]，特別是選擇顆粒較大的核素樂成率更低。但雷同研究效果不多。對高齡和胖胖病人，有學者發(fā)起接納染料。④男性乳腺癌：報道有限，例數(shù)較少，尚無確切效果。as以為與女性乳腺癌類同，保舉應用。⑤已行乳腺或腋窩手術(shù)：有研究以為，活檢不影響slnb效果。但對付如縮乳術(shù)、隆乳術(shù)術(shù)后行slnb，大概會產(chǎn)生較高假陰性率，故不保舉。⑥內(nèi)乳淋逢迎：內(nèi)乳前哨淋逢迎的轉(zhuǎn)移率僅為1.3%，早期乳腺癌傳統(tǒng)手術(shù)后少少出現(xiàn)內(nèi)乳淋逢迎的復發(fā)，一樣平常不保舉通例應用。⑦術(shù)前體系治療：擔當新幫助化療后行slnb假陰性率報道很不同等。nsabpb-27報道可手術(shù)乳腺癌2411例行新幫助化療的開端效果，此中420例行slnb，檢出率85%，假陰性率11%。由于如今尚無令人佩服的前瞻性研究效果，暫不保舉。2.3注射部位與手術(shù)機遇的選擇怎樣選擇示蹤劑注射部位仍有爭議。注射部位按剖解分腫瘤本色、腫瘤四周和乳暈四周三種。以往以為，乳腺癌腫塊和sln在位置上有對應干系，多數(shù)學者發(fā)起將示蹤劑注射于腫瘤四周或腫瘤本色中，而不主張注射至乳暈四周。由于將示蹤劑注射至腫瘤本色可造成腫瘤內(nèi)部壓力增高，大概促使腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，如今很少有人接納。隨著對乳腺淋巴引流認識的進步以及臨床研究證明，如今更傾向于乳暈四周注射，因其樂成率更高，技能更輕易把握。注射部位按構(gòu)造條理分皮內(nèi)、皮下和乳腺本色三層。皮內(nèi)和皮下淋巴管網(wǎng)較乳腺本色富厚，因此將示蹤劑注射至皮內(nèi)或皮下，slnb的樂成率高于腺體內(nèi)注射。但假設(shè)要表現(xiàn)內(nèi)乳淋逢迎，應該接納乳腺本色注射方法。為進步樂成率，有人主張接納乳暈四周皮內(nèi)、皮下和乳腺本色三層注射要領(lǐng)。注射染料后何時行slnb如今尚不同等。同樣接納1%ib，giulian保舉的時間為5in；rderik主張3～7in；reynlds發(fā)起5～10in；而albertini以為10～15in最正確。由于染料被淋巴管汲取后敏捷沿淋巴鏈運行，從第一站淋逢迎流向第二站，并繼承往下活動。假設(shè)術(shù)者履歷不敷，選擇活檢的時間又過長，有大概將第二站乃至是第三站淋逢迎看成sln，導致假陰性出現(xiàn)。因此，選擇slnb的最正確機遇在臨床上具有緊張意義。2.4對付樂成行slnb的一些發(fā)起為了進步slnb的樂成率、低落假陰性率，除了以上留意事項以外，還應做到：①認識淋巴體系的剖解特點，特別是乳腺至腋窩的淋巴引流，弄清sln的常見部位，94%的sln位于levelⅲ體表投影是以腋窩發(fā)際極點為中央，四周約5的范疇內(nèi)，即胸鎖筋膜下方由胸大肌外緣、第三肋間神經(jīng)外側(cè)分支和側(cè)胸靜脈所構(gòu)成的地區(qū)內(nèi)，x將之定名為“xpearl〞。別的6%sln根本位于levelⅱ。②手術(shù)者的履歷非常緊張，必要精良的練習歷程，假陰性率5％以下。③充實表露、無菌操縱，細致剖解，沿著色的前哨淋巴通道探求sln。④很多研究均提示，單獨利用染料法和核素法行slnb的檢出率相似，而染料和核素團結(jié)應用不但可以進一步進步sln的檢出率，還可低落假陰性率[16，17]。3小結(jié)染料法在差異的研究者，由于染料選擇和技能操縱等差異，所得到的檢出率和假陰性率也各有差異。一樣平常以為，差異的染料亦各有其優(yōu)劣，可以按照病人環(huán)境和術(shù)者履歷等綜合思量選擇。染料法與核素法比擬，兩者檢出率相似，假設(shè)條件容許，兩者團結(jié)應用那么可進一步進步sln的檢出率、低落假陰性率。【參考文獻】[1]giulianae,kirgand,guentherj,etal.lyphatiappingandsentinellyphadenetyfrbreastaner[j].annsurg,1994,220(3):391-401.[2]iinv,brna,szikjf,etal.allergireatinstissulfanblueduringsentinelndebipsy-anevent[j].surgery,2001,130(3):439-442.[3]thevarajahs,hustntl,sinsr.aparisnftheadversereatins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