術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用研究

術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用研究孫杰聶晟胡勤樂馮楠張作洪費(fèi)冰藺志清寧波市第一醫(yī)院神經(jīng)外科（315010）【摘要】目的探討術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集2007年1月至2010年4月69例神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中超聲影像資料。與術(shù)前CT、MRI結(jié)合，觀察正常腦組織、腦室和中線結(jié)構(gòu)等的超聲圖像；記錄顱內(nèi)病變的大小、形態(tài)、深度和內(nèi)部回聲；在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺；利用多普勒技術(shù)探測病變周圍大血管分布情況。并將術(shù)后CT或MRI與術(shù)中超聲圖像對(duì)比，了解病變切除程度。結(jié)果術(shù)中69例病變均在超聲影像上清晰顯示，其中位于腦內(nèi)深部36例病灶準(zhǔn)確定位，33例腦內(nèi)腫瘤邊界較清晰，6例發(fā)現(xiàn)病灶殘留，得以進(jìn)一步切除，8例結(jié)合彩色多普勒技術(shù)探測病灶與周圍腦血管的毗鄰關(guān)系及局部血流速度，區(qū)分動(dòng)、靜脈。結(jié)論術(shù)中實(shí)時(shí)超聲可清晰顯示顱腦正常結(jié)構(gòu)和顱內(nèi)病變部位、大小、形態(tài)，可對(duì)深部小病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)入路和手術(shù)進(jìn)展，判斷病變有無殘留；能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺手術(shù)，并觀察有無出血等并發(fā)癥；可以評(píng)價(jià)病變周圍大血管的分布狀況，避免損傷。[關(guān)鍵詞]實(shí)時(shí)超聲神經(jīng)外科手術(shù)多普勒Applicationofreal-timeultrasoundinneurosurgicaloperationSunJie,NieSheng,HuQin-le,FengNan,ZhangZuo-hong,FeiBing,LinZhi-qingNingboNo.1Hospital.315010.[Abstract]Objectivetoexplorethevalueofreal-timesonographyappliedinneurosurgery.Methods69casesofbrainlesionsfromJanuary,2007toApril,2010wereproceededwithreal-timesonography(typeBultrasound)duringoperation.wecollected69casesofbrainlesionsusingtypeBultrasoundimagingtechnologyduringtheoperationfromJan.2007toApr.2010.Fromtheultrasonicimages,normalstructuresandcharacteristicofthelesionswereeasilydifferentiated.Sonographywasappliedinthreemainways:1)Measurethesizeanddepthofthelesion;2)punctureUnderb-sonographyreal-timeguiding;3)Usedopplertechniquetodetectthedistributionofthegreatvesselsaroundthelesionusingdetectionofregionalbloodflowvelocity.ResultsAllthelesionswereclearlydisplayedinultrasoundimages.36intracephaliclesionswereaccuratelylocated,and6caseswereguidedwithsonographytoresecttheresidualtumor.Thevesselsadjacenttothetumororintra-tumorweredistinguishedwithDopplerultrasound..ConclusionIntraoperativeultrasoundwasagoodreal-timeimaging,whichhadadvantagesindetectionoftumorsize,location,intumordifferentiation,andalsoinmonitoringthevessels.So,real-timesonographywasagoodassistantduringneurosurgery.theapplicationofintraoperativereal-timeultrasoundusedinthebrainoperationcanbeclearlyshowsthenormalcraniocerebralstructureandtheposition,size,shapeofthelesion,thengiveusaniveaudiagnosis;accuratelocationofthosedeep,smalllesions,real-timeguidanceofsurgicalapproachandsurgicalprogress,judgmentwhetherthereistheresiduallesion;themanagementforpunctureoperationsunderb-sonographyguidance,andobservewhetherthebleedingandothercomplications;canevaluatethedistributionofthegreatvesselsaroundlesions,toavoidinjury.[KeyWords]Real-timeultrasonography;Neurosurgicalprocedures;Doppler隨著技術(shù)及設(shè)備的逐步改善，超聲在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用受到關(guān)注，使用專業(yè)的神經(jīng)外科超聲探頭可確切、可靠的實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，明顯提高病變切除率、更好的保護(hù)正常腦組織。我科自2007年1月以來,應(yīng)用ALOKA公司的SSD-4000型彩色超聲診斷儀，完成69例超聲引導(dǎo)顱腦手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料選取2007年1月至2010年4月，術(shù)中采用超聲影像技術(shù)的69例顱腦病變病例。男40例,女29例。年齡21～72歲,平均38歲。腫瘤病變33例，其中膠質(zhì)瘤16例，海綿狀血管瘤4例，腦膜瘤8例，轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤3例，血管母細(xì)胞瘤2例，顱內(nèi)血腫24例，腦室出血7例，腦膿腫1例，動(dòng)靜脈畸形（AVM）4例，患者手術(shù)前均常規(guī)行頭顱CT和/或MRI檢查明確診斷，4例AVM均經(jīng)DSA造影確診。1.2儀器方法使用日本ALOKA公司的SSD-4000型彩色超聲診斷儀,配有兩種術(shù)中專用探頭。凸弧形神經(jīng)外科術(shù)中專用探頭，頻率3-8MHz；筆式術(shù)中穿刺探頭，探頭側(cè)面有凹槽并配有穿刺架，探頭頻率3-8MHz。腦室穿刺針在超聲支架的引導(dǎo)下可直達(dá)病灶或目標(biāo)。常規(guī)開顱去除骨瓣后，暴露硬腦膜。在探頭上涂以耦合劑,再用無菌塑料套緊密包裹探頭,硬腦膜上（或腦組織表面）噴灑生理鹽水以保證探頭與組織良好接觸。分析水平位、冠狀位、矢狀位掃描所得聲像圖，與術(shù)前CT、MRI結(jié)合，觀察正常腦組織、腦室和中線結(jié)構(gòu)；觀察病變大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲；對(duì)病變的大小、深度進(jìn)行測定；在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺；利用多普勒技術(shù)探測病灶內(nèi)的血流信號(hào),同時(shí)觀察病灶周圍有無大血管通過。病灶切除后,殘腔灌注生理鹽水,再行超聲探測病灶切除程度和有無深部出血。如需穿刺操作，可讓助手固定探頭于最佳顯示位置，術(shù)者在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下將穿刺針置入，緩慢抽吸。結(jié)果術(shù)中69例病變均在超聲影像上清晰顯示，其中位于腦內(nèi)深部36例病灶準(zhǔn)確定位，33例腦內(nèi)腫瘤邊界較清晰，6例發(fā)現(xiàn)病灶殘留，得以進(jìn)一步切除，4例腫瘤及4例動(dòng)靜脈畸形結(jié)合多普勒技術(shù)探測病灶與周圍腦血管的毗鄰關(guān)系及局部血流速度，區(qū)分動(dòng)、靜脈。經(jīng)術(shù)中超聲實(shí)時(shí)指引，33例腫瘤及4例動(dòng)靜脈畸形均達(dá)到全切，24例顱內(nèi)血腫清除干凈，7例腦室出血術(shù)中穿刺精準(zhǔn)，1例腦膿腫穿刺定位準(zhǔn)確，膿液清除滿意。近期隨訪，均無與術(shù)中超聲掃描操作相關(guān)的并發(fā)癥如顱內(nèi)感染等。討論20世紀(jì)80年代，有人在顱腦手術(shù)中使用超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位和引導(dǎo)，判斷術(shù)后有無殘余腫瘤[1]。但是由于當(dāng)時(shí)探頭的體積較大，操作不便，且成像清晰度低。近幾年5~7.5MHz的神經(jīng)外科術(shù)中專用探頭的問世，大大提高了術(shù)中實(shí)時(shí)超聲探查腦組織的靈活實(shí)用性，國內(nèi)外學(xué)者們對(duì)術(shù)中超聲的研究更為深入,涌現(xiàn)出了許多先進(jìn)的術(shù)中超聲檢查新技術(shù),促進(jìn)了顱腦手術(shù)介入超聲的發(fā)展和在臨床上的應(yīng)用。超聲能清楚地顯示含液腔（如腦室），因而可作為標(biāo)志物，其他較為固定的高回聲標(biāo)志物有大腦鐮、小腦幕、腦溝/裂和脈絡(luò)叢等。也可用人工標(biāo)志物，如在接近病變的腦溝內(nèi)放置止血材料（高回聲），以便計(jì)劃手術(shù)路徑[2]。

一、定位腦內(nèi)深部病灶

顱腦手術(shù)的質(zhì)量，很大程度取決于術(shù)中對(duì)病灶的精確定位以及減少手術(shù)損傷。打開顱骨后不能直接觀察到病灶。精準(zhǔn)的定位能縮短手術(shù)時(shí)間，減少探查引起的手術(shù)創(chuàng)傷。故先后出現(xiàn)了術(shù)中應(yīng)用CT或MRI以及運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航精確定位的方法，但存在操作不便、價(jià)格昂貴、占用空間大、缺乏實(shí)時(shí)成像的缺陷,且目前仍無法解決術(shù)中開骨瓣后腦組織偏移問題。術(shù)中超聲提供的是實(shí)時(shí)信息，可在手術(shù)過程中反復(fù)操作，能滿意的用于定位腦內(nèi)病灶，指導(dǎo)手術(shù)軌跡，能避免多發(fā)病灶中較小病灶的遺漏。此次69例病灶均可在超聲影像上顯示，顯像效果理想。33例深部病灶先用腦室穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺，直達(dá)病變表面。拔出穿刺針，沿穿刺形成的軌跡切開大腦皮質(zhì)，均順利到達(dá)病灶。由此，超聲對(duì)深部病灶定位準(zhǔn)確，使用方便安全，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值（圖1）。

二、實(shí)時(shí)監(jiān)測、引導(dǎo)、評(píng)價(jià)手術(shù)進(jìn)程

顱腦手術(shù)中，常需要充分暴露病灶，又要求最大限度控制對(duì)正常腦組織的損傷。隨時(shí)監(jiān)測手術(shù)的進(jìn)行情況，無疑能提供有力幫助，提高手術(shù)安全性。應(yīng)用超聲在硬膜打開前掃描，確定腫瘤的位置、大小，與皮層表面的距離，從而設(shè)計(jì)合理的硬膜切口及手術(shù)軌跡。切開皮層后，由于術(shù)野不規(guī)則，在術(shù)野內(nèi)注滿無菌生理鹽水充當(dāng)偶合劑，將探頭表面接觸液面即可清晰成像。金屬與硅膠管在超聲掃描時(shí)均呈強(qiáng)回聲，將腦室穿刺針或硅膠引流管置于術(shù)野中做參照，可以使手術(shù)進(jìn)程更清楚直觀。以往術(shù)中評(píng)估腫瘤例如膠質(zhì)瘤的切除程度，往往是依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，結(jié)合對(duì)組織不同色澤和質(zhì)地等肉眼觀察來判斷，難免會(huì)有腫瘤殘余。超聲可在術(shù)中實(shí)時(shí)地監(jiān)測病灶的切除程度，有效提高病灶切除率。MaaroufA.Hammoud[3]等曾對(duì)70例膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤的病人在超聲指導(dǎo)下的開顱手術(shù)，術(shù)后MRI隨訪證實(shí)全切率為100%。本文69例顱腦病變患者中，有6例在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，予以手術(shù)切除。術(shù)后復(fù)查MRI，與術(shù)中判斷完全吻合。顱腦手術(shù)，尤其是顱腦外傷急診手術(shù)過程中，若出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲往往能即時(shí)發(fā)現(xiàn)非手術(shù)野的出血及遺漏的血腫，爭取搶救時(shí)機(jī)。三、引導(dǎo)穿刺

為了緩解顱內(nèi)高壓、降低腦張力以及放置各種引流導(dǎo)管，術(shù)中往往需要進(jìn)行腦室穿刺。常規(guī)的枕入法、額入法和側(cè)入法均屬于經(jīng)驗(yàn)性的盲穿操作，并不能保證100％的成功率。非常實(shí)用，特別是小腦室，非經(jīng)典部位穿刺等，可代替立體定向。Benediktsson[4]等人都曾對(duì)超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)行報(bào)道，且均取得滿意的結(jié)果。超聲能在直視下進(jìn)行穿刺，簡單、省時(shí)，可重復(fù)使用，有不可替代的優(yōu)勢。應(yīng)用超聲可在損傷很小的情況下，對(duì)腦室及深部的囊腫、膿腫進(jìn)行穿刺。腦膿腫可采用穿刺后注入抗生素的方法，結(jié)束后，再進(jìn)行超聲波掃描，可除外出血等并發(fā)癥。對(duì)于自發(fā)性顱內(nèi)血腫，可在B超引導(dǎo)下用腦室穿刺針穿刺血腫，然后進(jìn)行抽吸，不必切開皮層，可免去手術(shù)探查和反復(fù)穿刺的過程直達(dá)病灶，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，更主要的是減少了探查過程中對(duì)正常腦組織的損害。抽吸結(jié)束后觀察有無再出血。四、多普勒技術(shù)的應(yīng)用

超聲多普勒技術(shù)是其他影像學(xué)所不具備的，在顱腦手術(shù)中同樣可以得到很好的應(yīng)用。利用超聲多普勒技術(shù)，可以顯示顱內(nèi)血管，并觀察測定其血流動(dòng)力學(xué)狀況，區(qū)分動(dòng)、靜脈。因此有助于術(shù)中避免損傷血管。AVM在彩色多普勒下顯示為特有的五彩鑲嵌的圖像，顯示AVM的整體輪廓，供血?jiǎng)用}與引流靜脈的位置（圖2），為手術(shù)提供許多信息[5]。顱內(nèi)腫瘤在彩色多普勒下，可根據(jù)彩色血流信號(hào)，顯示腫瘤內(nèi)部的滋養(yǎng)血管，以及腫瘤周邊正常腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管樹。通過這種實(shí)時(shí)的觀測，可以做到精確止血，避免多余的操作。另一方面，通過對(duì)血管走行的觀察，可以減少手術(shù)操作對(duì)血管的誤傷，甚至可以通過手術(shù)路徑的選擇從而避免損傷重要血管。因而大大減少了術(shù)中出血，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)的精確度。

五、目前的B型超聲影像技術(shù)存在的不足：1、與CT和MRI影像相比，圖像清晰度和分辨率不高；不同的成像信號(hào)源可產(chǎn)生相似特征的回聲信號(hào)，不利于組織間差異的區(qū)分。因此，病變定性能力不足。2、因?yàn)榇嬖陲B骨的遮擋，不能用于開顱術(shù)前檢查。3、由于超聲提供的是非標(biāo)準(zhǔn)的扇形切面影像，與神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉的正常斷面解剖有一定差別，故只有熟悉腦部非標(biāo)準(zhǔn)面斷層解剖標(biāo)志，才能正確認(rèn)識(shí)術(shù)中B超顯示的病變影像。小氣泡和電凝的微血栓能引起高回聲偽差，即所謂“邊緣效應(yīng)”，由粗糙的術(shù)腔壁產(chǎn)生，可被誤認(rèn)為腫瘤殘余[6]?？傊?，本研究表明，術(shù)中實(shí)時(shí)超聲的應(yīng)用，獲得即時(shí)信息協(xié)助進(jìn)行術(shù)中決策，用于顱腦手術(shù)中可顯示顱腦正常結(jié)構(gòu)和病變部位、大小、形態(tài)，作出定位診斷；對(duì)深部小病灶準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)入路和手術(shù)進(jìn)展，判斷病變有無殘留；能在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺手術(shù)，并觀察有無出血等并發(fā)癥；可以評(píng)價(jià)病變周圍大血管分布狀況，避免損傷。術(shù)中超聲是一項(xiàng)簡便快捷,技術(shù)可靠的影像工具,可提供病變的解剖與形態(tài)學(xué)的細(xì)節(jié)信息,從而提高了顱腦外科治療的準(zhǔn)確性、安全性和治療效果,尤其適用于深部和功能區(qū)病變。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展、改進(jìn)，術(shù)中超聲將獲得廣泛應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]AuerLM,vanVelthovenV.Intraoperativeultrasound(US)imaging.ComparisonofpathomorphologicalfindingsinUSandCT.ActaNeurochir[J].1990,104(3-4):84-95[2]周大彪，張懋植，張偉等.顱內(nèi)腫瘤的術(shù)中超聲成像及技術(shù)應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2005,5:455[3]HammoudMA,LigonBL,SoukiR.Useofintraoperativeultrasoundforlocalizingtumorsanddeterminingtheextentofresection:acomparativestudy