2022年醫(yī)學專題-肝硬化、脂肪肝、肝膿腫、肝囊腫、肝破裂

第五節(jié)彌漫性肝病

肝硬化脂肪肝布-加氏綜合癥

（Budd-ChiariSyndrome）第一頁，共九十一頁。一、肝硬化（livercirrhosis）主要是繼發(fā)于肝炎組織病理學改變肝細胞壞死(huàisǐ)脂肪變性再生結(jié)節(jié)形成膠原纖維增生最后導致肝臟門靜脈高壓及肝功能的一系列改變

第二頁，共九十一頁。肝硬化分型

小結(jié)節(jié)型（酒精性肝硬化）

2mm~5mm，伴隨著嚴重脂肪變性，早期肝腫大，晚期(wǎnqī)纖維組織增生而萎縮

大結(jié)節(jié)型（肝炎后肝硬化）十至數(shù)+毫米，脂肪變性不明顯，肝外形縮小

混合型兼有上訴兩種特征第三頁，共九十一頁。臨床表現(xiàn)查體腹水(fùshuǐ)蜘蛛痣腹壁靜脈曲張脾大

癥狀食欲減退乏力(fálì)腹瀉體重減輕第四頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)

平片

無幫助(bāngzhù)

胃腸透視

觀察食管靜脈曲張血管造影肝動脈縮小或擴張，肝內(nèi)動脈分支減少，呈螺旋樣屈曲為典型表現(xiàn)脾動脈擴張第五頁，共九十一頁。脾大脾臟(pízàng)增大，越過中線達臍部第六頁，共九十一頁。CT

大小形態(tài)改變肝臟通?？s小，肝各葉比例失調(diào)

右葉、方葉萎縮尾葉代償性增大左外側(cè)段常也代償性增大肝裂增寬，肝門區(qū)擴大：纖維組織增生及肝葉萎縮結(jié)果，可見間位結(jié)腸、肝外膽囊結(jié)節(jié)增生顯著時，肝臟表面高低不平

肝臟密度高低不均，嚴重情況下在低密度襯托(chèntuō)下顯示肝內(nèi)血管第七頁，共九十一頁。CT繼發(fā)性改變(gǎibiàn)

脾大，70~80%（超過5個肋單元或明顯增厚）

門脈主干擴張（大于13mm），脾V、胃冠狀V增寬腹水

肝、脾周圍的低密度帶狀影第八頁，共九十一頁。肝硬化脾大、門脈高壓(gāoyā)迂曲(yūqū)的血管第九頁，共九十一頁。肝硬化動脈(dòngmài)期門脈期第十頁，共九十一頁。門脈高壓臍靜脈(jìngmài)擴張第十一頁，共九十一頁。腹水(fùshuǐ)第十二頁，共九十一頁。MRI

信號改變：均勻或不均勻

形態(tài)大?。号cCT相同，外形不規(guī)則，呈波浪狀，肝葉比例失調(diào)

繼發(fā)改變：脾大，腹水，靜脈曲張

肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)壓迫肝V移位

MRI對肝硬化檢查重要意義（區(qū)別CT）在于及早發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)惡變結(jié)節(jié)第十三頁，共九十一頁。肝硬化第十四頁，共九十一頁。第十五頁，共九十一頁。二、脂肪肝（fattyliver）肝臟的代謝和功能(gōngnéng)能異常所致肝內(nèi)脂類聚積，也稱肝內(nèi)脂肪浸潤主要積聚物質(zhì)為甘油三脂和脂肪酸肥胖、糖尿病、肝炎、酗酒等均可導致脂肪肝第十六頁，共九十一頁。臨床表現(xiàn)實驗室檢查(jiǎnchá)

高血脂

高甘油三酯

β-脂蛋白增高(zēnggāo)明顯輕度或局灶性分布，多無臨床癥狀伴有肝功損害(sǔnhài)，可出現(xiàn)肝區(qū)不適、脹痛第十七頁，共九十一頁。CT

彌漫性或大小不等的片狀低密度影，以彌漫性多見肝細胞內(nèi)脂肪含量越高，CT值越低，嚴重者，CT值可呈負值肝臟CT值差異很大，但總高于脾的CT值，前者平均為50Hu，后者平均為42Hu，相差5~10Hu，兩者有明顯相關(guān)性，且脾的CT值相對恒定，因此，如果(rúguǒ)肝CT值/脾CT值小于1，即可診斷脂肪肝。第十八頁，共九十一頁。CT

肝內(nèi)血管(xuèguǎn)陰影的改變正常肝實質(zhì)密度明顯高于血管密度，平掃時，因此血管呈負影，肝門v和肝主要分支可見肝實質(zhì)密度普遍下降時，與血管密度相近時，肝內(nèi)血管模糊或不能顯示嚴重脂肪肝，肝實質(zhì)CT值為負，低于血液密度，平掃時，血管呈相對高密度影，如增強CT表現(xiàn)第十九頁，共九十一頁。CT增強特征無強化、邊緣不清，與腫瘤不同肝內(nèi)血管顯影(xiǎnyǐng)特別清晰，小血管分支也能顯示，有時血管受壓變細，但無推移或包繞等特征第二十頁，共九十一頁。脂肪肝伴肝癌(ɡānái)第二十一頁，共九十一頁。脂肪肝第二十二頁，共九十一頁。脂肪肝第二十三頁，共九十一頁。第二十四頁，共九十一頁。MRIT1WI：高信號，T2W2：不增高，為等信號

彌漫性脂肪肝，增強強化均勻一致

局灶性脂肪浸潤，其強化不及周圍正常肝實質(zhì)，呈片狀或楔狀低信號區(qū)，多位于(wèiyú)肝裂周圍或肝臟的邊緣部，病灶內(nèi)有時可見血管通過，無占位現(xiàn)象第二十五頁，共九十一頁。[肝島]

彌漫性脂肪肝內(nèi)可有正常肝組織存在，稱為肝島CT值常在正常肝組織范圍(fànwéi)內(nèi)（40—60Hu），以左葉內(nèi)側(cè)段最常見（膽囊附近）平掃CT與US可定為占位MRI上診斷較準確T1WI為等、低信號T2WI與脂肪肝信號一致第二十六頁，共九十一頁。三細胞色素(sèsù)沉著癥（hemochromatosis）代謝疾病(jíbìng)，以鐵在體內(nèi)長期過量蓄積為特征臨床上，肝硬化、糖尿病，皮膚色素沉著為本病三大特征分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類型組織學及生化檢查以轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，肝穿組織活檢最準確第二十七頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)CT

彌漫性肝密度升高，CT值：86—132Hu.MRI

鐵為順磁性物質(zhì)MRI為較敏感方法(fāngfǎ)，肝內(nèi)含鐵量＞2mg/g時,T2WI為全肝信號明顯減低,GRE時明顯減低第二十八頁，共九十一頁。四布—加氏綜合征（Budd-chiariSyhdrome）

chiari(1899)和BUDD(1945)，分別報道(bàodào)了肝靜脈血栓形成的臨床病理要點，以后將肝靜脈阻塞引起的癥候群稱為布—加氏綜合征

第二十九頁，共九十一頁。病因(bìngyīn)肝V阻塞或下腔V肝內(nèi)段阻塞

肝V血栓形成,歐美常見

下腔V肝段阻塞，多為先天性,亞洲(yàzhōu)多見

腫瘤迫肝V或下腔V，常造成肝V回流障耐，導致肝硬化、門脈高壓第三十頁，共九十一頁。臨床表現(xiàn)病程長，同時存在下腔V阻塞和門脈高壓

下肢水腫靜脈曲張肝脾腫大腹水(fùshuǐ)腹壁V曲張

第三十一頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)MR急性期：肝彌漫性大亞急性期、慢性期尾葉肥大(féidà)，其他葉縮小肝靜脈變細或閉塞肝內(nèi)段下腔V變窄門脈高壓，腹水等征象CT

平掃下腔V肝段和肝內(nèi)V不能顯示

門脈高壓表現(xiàn)，側(cè)枝循環(huán)形成，脾大肝尾葉靜脈由肝短V直接回流到下腔V，可免受影響。尾葉體積保持正?；虼鷥斝苑蚀?，增強后密度(mìdù)高于其他區(qū)域。第三十二頁，共九十一頁。Budd-Chiarisyndrome第三十三頁，共九十一頁。Budd-Chiarisyndrome下腔靜脈(jìngmài)肝內(nèi)段縮窄第三十四頁，共九十一頁。第三十五頁，共九十一頁。Budd-Chiarisyndrome第三十六頁，共九十一頁。第六節(jié)炎性腫塊(zhǒnɡkuài)肝膿腫肝囊腫(nángzhǒng)

肝包蟲病肝外傷第三十七頁，共九十一頁。一、化膿性肝膿腫(nóngzhǒng)（Pyogenicabsessofliver）

感染途徑

由細菌或膿毒栓子，通過膽系、門靜脈、肝動脈、肝淋巴管或鄰近器官直接擴散所致

致病菌

大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)、葡萄球菌、鏈球菌

多見于老年、糖尿病、心功能不全病人

癥狀：肝區(qū)疼痛、肝大、寒戰(zhàn)、高熱第三十八頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)平片

可見肝大、液平面血管造影動脈相可見血管受壓、伸展、移位周圍肉芽組織可見新生(xīnshēng)血管，密度增加實質(zhì)期膿腔呈透亮區(qū)門脈，靜脈也有受壓改變第三十九頁，共九十一頁。CT平掃單或多發(fā)低密度區(qū),中心區(qū)CT值略高于水，而低于正常肝組織密度均勻或不均勻,部分液化者，密度不均勻,圓形或橢圓形為主病灶(bìngzào)邊緣清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一有液平面第四十頁，共九十一頁。CT增強中心液化區(qū)無增強，CT值不變周圍肉芽組織與正常肝組織可見不同程度強化(qiánghuà)，形成雙重密度的增強環(huán)，稱為暈征雙環(huán)：表明膿腫壁（內(nèi)環(huán)），周圍水腫帶（外環(huán)）外環(huán)低于內(nèi)環(huán)單環(huán)：膿腫壁，周圍水腫帶不明顯三環(huán)：膿腫壁有兩層結(jié)構(gòu)：外層為肉芽組織，強化最明顯，中環(huán)為炎性組織，強化不及外層多膿腔，常顯示有多個分隔，分隔有強化。第四十一頁，共九十一頁。肝膿腫(nóngzhǒng)第四十二頁，共九十一頁。左葉膿腫(nóngzhǒng)第四十三頁，共九十一頁。阿米巴肝膿腫(nóngzhǒng)第四十四頁，共九十一頁。膿腫合并(hébìng)肝內(nèi)膽管積氣第四十五頁，共九十一頁。多發(fā)(duōfā)膿腫被膜下膿腫第四十六頁，共九十一頁。MRI

T1WI

圓形，橢圓形，分葉狀低信號區(qū)，邊緣多銳利

T2WI

高信號，中心信號更高。周圍水腫明顯時，在T2WI為極高信號

多房性肝膿腫，在高信號區(qū)內(nèi)可見低信號分隔。增強掃描，動脈期膿腫壁有強化。各房分隔也可強化，呈蜂窩狀改變目前(mùqián)典型肝膿腫已不多見第四十七頁，共九十一頁。

肝膿腫(nóngzhǒng)第四十八頁，共九十一頁。

肝膿腫(nóngzhǒng)第四十九頁，共九十一頁。影像學比較(bǐjiào)一般US和CT較敏感(mǐngǎn)當二者有困難時，才作MR檢查第五十頁，共九十一頁。肝囊腫(nángzhǒng)（liverCyst）

先天性肝囊腫，分為單發(fā)，多發(fā)和多囊肝，常并發(fā)多囊腎，女性(nǚxìng)略多見一般無癥狀，各個巨大囊腫可壓迫肝臟及鄰近臟器，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，上腹不適，惡心

出血、感染、破裂為偶見并發(fā)征。

第五十一頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)

平片：無任何幫助血管造影動脈期；囊腫(nángzhǒng)供血血管無擴張，血管分支受壓分離，呈“手握球”樣實質(zhì)期：邊緣光滑缺損影，內(nèi)無血管結(jié)構(gòu)第五十二頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)MRT1WI為極低信號,T2WI為極高信號，信號均勻,邊緣銳利囊內(nèi)蛋白含量高或出血時，T1可呈高信號囊腫發(fā)生感染時，其信號與膿腫相似，不宜鑒別增強后無強化(qiánghuà)現(xiàn)象CT外形光滑,邊界銳利的圓形低密度影密度(mìdù)均勻，CT值在9—20Hu之間，水樣密度(mìdù)增強后無強化第五十三頁，共九十一頁。第五十四頁，共九十一頁。肝囊腫(nángzhǒng)第五十五頁，共九十一頁。多囊肝、多囊腎第五十六頁，共九十一頁。肝囊腫(nángzhǒng)第五十七頁，共九十一頁。肝包蟲?。╤ydatiadiseaseoftheliver）畜牧地區(qū)的一種(yīzhǒnɡ)流行病分類囊型包蟲?。毩＜蚪{蟲蟲卵感染）濾泡型蟲?。ǘ喾考蚪{蟲蟲卵感染）占1—2%

癥狀：肝大、腹水，黃疸第五十八頁，共九十一頁。第五十九頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)平片35~50%，可見鈣化，呈弧形(húxínɡ)或殼狀囊內(nèi)可圓形、卵圓形、結(jié)節(jié)狀鈣化濾泡狀包蟲病無囊壁鈣化，為不規(guī)則鈣化血管(xuèguǎn)造影毛細血管相可見2mm-3mm小環(huán)形濃染（環(huán)形征），為子囊血管的特征濾泡狀者，無特征表現(xiàn)第六十頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)

CT

囊狀包蟲病表現(xiàn)(biǎoxiàn)為大小不一低密度影，CT值14—29Hu之間，邊界銳利囊壁環(huán)形或弧形鈣化囊內(nèi)可見子囊，呈囊狀或軟組織密度的結(jié)節(jié)影子囊分離，可出現(xiàn)“水上浮蓮征”濾泡狀包蟲病境界不清低密度影，CT值14—35Hu鈣化呈不規(guī)則型，無囊壁鈣化第六十一頁，共九十一頁。肝包蟲第六十二頁，共九十一頁。囊內(nèi)結(jié)構(gòu)(jiégòu)（水上浮蓮征）第六十三頁，共九十一頁。囊壁鈣化(gàihuà)第六十四頁，共九十一頁。囊內(nèi)鈣化(gàihuà)第六十五頁，共九十一頁。第六十六頁，共九十一頁。肝外傷(wàishāng)

肝臟相對固定，移動性、彈性小，來自前后方向(fāngxiàng)的撞擊，最易造成損傷

右葉多于左葉出現(xiàn)損傷，包括血腫、破裂、壞死膽汁性假囊腫假性動脈瘤動靜脈或動門脈瘺腹腔內(nèi)出血第六十七頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)平片肝脾輪廓消滅，肋骨骨折，軟組織腫脹CT

迅速而簡單，損傷以下腔V為中心，呈放射狀撕裂

肝實質(zhì)挫裂傷——表現(xiàn)為低密度增強正常肝組織強化，密度(mìdù)增高，損傷部位顯示更清楚第六十八頁，共九十一頁。各種(ɡèzhǒnɡ)血腫改變肝撕裂——境界不清，形狀(xíngzhuàn)不規(guī)則裂隙膽系損傷——膽汁外溢——形成膽汁假性囊腫腹腔出血——肝外圍低密度帶狀影脂肪肝——損傷部位呈高密度影被膜下血腫—梭形，半月形影肝內(nèi)血腫——圓形、橢圓形境界模糊影，新鮮出血密度高，CT值70—80Hu，隨細胞溶解，密度逐漸(zhújiàn)減低至等或低密度境界清楚，有如肝囊腫第六十九頁，共九十一頁。第七十頁，共九十一頁。肝破裂(pòl(fā)iè)傷第七十一頁，共九十一頁。被膜下出血(chūxiě)第七十二頁，共九十一頁。肝破裂(pòl(fā)iè)并肝包膜撕裂

第七十三頁，共九十一頁。123456肝破裂(pòl(fā)iè)出血第七十四頁，共九十一頁。外傷(wàishāng)后肝內(nèi)假性動脈瘤形成第七十五頁，共九十一頁。

肝破裂(pòl(fā)iè)第七十六頁，共九十一頁。肝臟(gānzàng)原發(fā)脂肪肉瘤極為罕見病理(bìnglǐ)：四種類型分化良好型粘液樣型圓細胞型多形型第七十七頁，共九十一頁。肝臟(gānzàng)原發(fā)脂肪肉瘤肝動脈造影(zàoyǐng)

腫瘤為多血供，有腫瘤染色

CT瘤內(nèi)脂肪成分呈低密度第七十八頁，共九十一頁。MRI邊緣清楚，分葉狀腫塊T1WI瘤內(nèi)信號十分不均，有大斑塊狀較高信號T2WI

高低混雜信號，易誤為瘤內(nèi)出血?？勺鞣聪辔?xiàngwèi)圖像，脂肪信號。

腫瘤以外肝正常肝臟(gānzàng)原發(fā)脂肪肉瘤第七十九頁，共九十一頁。女，43歲。右上腹不適(bùshì)，手術(shù)病理證實肝脂肪(zhīfáng)肉瘤第八十頁，共九十一頁。CT平掃增強(zēngqiáng)CT掃描第八十一頁，共九十一頁。手術(shù)病理(bìnglǐ)證實第八十二頁，共九十一頁。病因(bìngyīn)病理

全身性播散之局部表現(xiàn)患者常同時患肺結(jié)核或腸結(jié)核結(jié)核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進入肝臟臨床表現(xiàn)肝結(jié)核一般無特異性臨床癥狀一般起病緩慢，重者有低燒、乏力、盜汗、消瘦及肝區(qū)疼痛

肝結(jié)核(jiéhé)（Tuberculosisofliver）

第八十三頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)

CT粟粒型肝結(jié)核此型多見CT可見肝腫大，肝內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度灶；或者肝腫大伴密度減低，而對多發(fā)、細小病灶CT分辨不清此型若無肝外結(jié)核存在，只靠CT檢查(jiǎnchá)多不能確診最后靠活檢病理診斷絕大多數(shù)粟粒型肝結(jié)核經(jīng)藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化

第八十四頁，共九十一頁。影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)

CT混合(hùnhé)密度型CT表現(xiàn)為類圓形2－5cm大小之結(jié)節(jié)狀病變中心高或等密度，并可能鈣化．為斑點狀或“粉末狀”鈣化周圍為低密度，邊緣有一均勻的薄環(huán)，有環(huán)狀增強征象結(jié)核性膽管炎極為少見，為沿膽管壁走行的鈣化