主持危急重癥搶救或解決疑難病例或關(guān)鍵

主持危急重癥搶救或解決疑難病例或關(guān)鍵、重大技術(shù)（科研）問題或處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實例表主持危急重癥搶救或解決疑難病例或關(guān)鍵丁立軍，男，35歲?于2009年12月入我院。診斷為胃癌.術(shù)前予以完成相關(guān)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，予以全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后予以抗炎，對癥及支持治療。術(shù)后病人出現(xiàn)心率快，波動于120~150次/分之間；出現(xiàn)體溫升高，達38攝式度。查體：神志清楚，精神軟，腹部切口下敷料干燥無滲出，腹部平坦，腹肌緊張不明顯，有壓痛，無明顯反跳痛。B超檢查：未見腹腔內(nèi)積液。術(shù)后四天，病人心跳快無緩解，送ICU監(jiān)護。術(shù)后第五天，切口裂開，滲出大量糞臭性黃色液體.診斷為吻合口痿。本人立即通知手術(shù)室進行急診搶救手術(shù)，同時立即組織大外科醫(yī)師進行會診，制定手術(shù)方案，針對性討論手術(shù)當(dāng)中可能發(fā)生的各種意外情況以及相應(yīng)的應(yīng)對措施，包括：1,術(shù)中出現(xiàn)大出血的應(yīng)對，術(shù)前備同血型的足量紅細胞懸液及血漿，同時做好術(shù)中自體血的收集以備不時之需。2，術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外的應(yīng)對：請麻醉科有豐富臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師一同進行術(shù)前討論，參與制定

治療方案,充分了解病情，對病人的實際病情做到心中有數(shù)。3,術(shù)中手術(shù)方式的選擇：邀請我院有著豐富臨床經(jīng)驗的大外科梁金榮主任主持病歷討論，指導(dǎo)進行術(shù)前的準(zhǔn)備，同時做為手術(shù)的術(shù)者。4,本人做為病人的主管醫(yī)師，做手術(shù)第一助手，提供病的的詳細資料及治療方法.從發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)吻合口漏到手術(shù)開始，在本人有序安排及詳細的布置下，時間縮短到僅僅1個小時。在此時間內(nèi)，本人還與病人家屬做了詳細的病情介紹及溝通，病人家屬非常支持我們的做法，為手術(shù)贏得了寶貴的時間，也為病人的良好的預(yù)后打下了基礎(chǔ).有了上述詳細的術(shù)前準(zhǔn)備及詳細的手術(shù)方案，急診搶救手術(shù)順利進行?術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病情比我們所想象的還要嚴重，術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量伴有臭味的淡黃色液體，腹腔內(nèi)的實體臟器表面布滿大量膿苔，腸管均充血水腫，胃與十二指腸之間的吻合口漏比較嚴重，同時合并有橫結(jié)腸痿，這兩處漏口均靠近胰腺胰頭處。因為腹腔內(nèi)感染嚴重，故我們手術(shù)中進行了比較徹底的引流措施,術(shù)后共放置引流管11根之多。本次手術(shù)順利進行，也取得了比較好的效果。在本人的積極安排下,本例病人即使出現(xiàn)了如此嚴重的消化道吻合口痿，仍然取得了比較好的療效。病人手術(shù)后，再次進入我院的ICU進行監(jiān)護治療，因為手術(shù)后引流管有11根之多，對術(shù)后的管理及治

療均帶來了很多的困難?本人除了日常的查房及醫(yī)療治療，幾乎每天晚上8點到10點之間出現(xiàn)在ICU病房，對病人進行局部創(chuàng)面的處理及敷料更換，在本人的精心治療及在我們醫(yī)療團隊的保障下，該危重病人先后進行了四次手術(shù)，并且還有一次介入栓塞治療，經(jīng)過前后共1年余的治療，最后不僅保住了生命，并且沒有留下明顯的并發(fā)癥，目前的健康狀況仍然很好。第二例：項目名稱： 舟山市甲狀腺癌相關(guān)因素調(diào)查及研究市科技局項目編號： 07557開始時間 2007年6月30日截止時間2009年6月30日舟山市為一海島城市，甲狀腺癌病例相對高發(fā)，為進一步明確可能的病因及相關(guān)因素。本人通過大量查閱文獻，積極準(zhǔn)備后，主持申請了市科技局課題。課題的主要內(nèi)容：???文檔交流僅供參考???主要的調(diào)查對象為生活在舟山市的巳經(jīng)確診為甲狀腺癌病人以及在2007年到2009年的新入院的罹患甲狀腺疾病的病人；根據(jù)舟山市居民生活方式，設(shè)計出可能與甲狀腺疾病相關(guān)的諸多因素構(gòu)成的調(diào)查表.設(shè)計出與可能與甲狀腺癌相關(guān)的各因素，包括:性別、年齡、健康狀況、文化程度、飲食情況、是否食用加碘鹽、家族人員有無

甲狀腺疾病、接受過放射治療與否、既往有無甲狀腺疾病、長期服用的藥物、個人喑好（煙、酒等）等的調(diào)查表。針對性對病人的食用碘情況進行尿碘值的測定.利用此表，以問卷形式對500?600名調(diào)查對象進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，利用統(tǒng)計學(xué)多元相關(guān)回歸分析，找出舟山市致甲狀腺疾病的最可能的因素.以該結(jié)果為切入點，進一步深入研究導(dǎo)致舟山市甲狀腺疾病高發(fā)的原因及找到減少甲狀腺疾病的方法。項目申請前2個月，針對舟山地區(qū)居民的生活方式，并結(jié)合查閱文獻所掌握的信息,相應(yīng)地設(shè)計出與甲狀腺疾病可能有關(guān)的16項調(diào)查內(nèi)容的問卷。2007年3月份開始即對來舟山醫(yī)院就診及體檢的舟山市民1600余人進行問卷調(diào)查，同時留尿樣及進行甲狀腺B超檢查，并對以上調(diào)查人群中需要外科治療的病人進行手術(shù)，并獲得病理結(jié)果.再將最終所獲得有效問卷1500例的數(shù)據(jù)輸入計算機，spss13.0軟件進行分析。經(jīng)過資料回歸分析以甲狀腺疾病為應(yīng)變量，作多因素logistic回歸分析，可見尿碘值在50-100ug/L、年齡在20-30歲、經(jīng)常飲酒為甲狀腺疾病的危險因素。而甲狀腺疾病與年收入、健康狀況、碘攝入、吸煙史、飲酒史、飲茶史以及尿碘值等均無顯著相關(guān)性。甲狀腺癌的危險因素為年齡，20-30歲患甲狀腺疾病的危險性越高?本課題研究中沒有找到甲狀腺癌與碘攝入量、尿碘有直接關(guān)

系的線索，但舟山為一海島城市，碘營養(yǎng)狀況良好，自從服用加碘鹽以來，居民尿碘水平處于高碘營養(yǎng)狀態(tài)。高碘營養(yǎng)狀態(tài)可能是導(dǎo)致甲狀腺癌的原因，尤其是甲狀腺乳頭狀癌。故我們提出這樣的假想：碘攝入量異常的機體在受到離子放射或多次的強光照射下，甲狀腺就表現(xiàn)出慢性癌變的過程。也就是說，碘在甲狀腺癌變的過程中,可能是起到了一種催化劑的作用.根據(jù)以上我們得出以下結(jié)論：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)舟山地區(qū)甲狀腺癌的現(xiàn)患率在3.7%，處于高發(fā)狀態(tài),并且病理證實多數(shù)為甲狀腺乳頭狀癌.統(tǒng)計學(xué)未發(fā)現(xiàn)碘與甲狀腺癌的發(fā)病直接相關(guān)。舟山地區(qū)居民碘攝入充足，是否實施全民食鹽加碘措施值得商榷；舟山海島地區(qū)甲狀腺疾病的患病率較高，但是否與本地區(qū)碘攝入過多有關(guān)，有待作進一步的深入研究....文檔交流僅供參考???之三。全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的全面開展：舟山為一海島城市，甲狀腺疾病為一種常見病，多發(fā)病。實際工作中所見到的病例大部分病人為年輕女性，傳統(tǒng)的外科手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷并不是很大，但是需要在頸前留下一條難看的手術(shù)疤痕。令病人對手術(shù)生畏，令醫(yī)生對手術(shù)美容效果不滿意?我所在腫瘤科病人中以甲狀腺疾病居多，每一年的甲狀腺手術(shù)約有800—1000臺左

右，但在2010年，我到浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院進修學(xué)習(xí)之前，科室醫(yī)生尚沒有掌握甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)。也就是說，在2010年之前我們科還不能開展全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)。這也是我們腫瘤科的一個短項。內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)都是利用腔鏡手術(shù)圖像放大和遠距離操作的特點使手術(shù)更安全、手術(shù)切口微小化并隱藏起來，達到頸部無手術(shù)疤痕的美觀的效果。為了能盡快掌握這一技術(shù)，我利用本人自制的簡易腹腔鏡訓(xùn)練系統(tǒng)，利用業(yè)余時間和休息時間，每日練習(xí)腹腔鏡技術(shù)1小時，在半年時間里,就能熟練掌握內(nèi)鏡下的縫合及打結(jié)技術(shù).有了這些準(zhǔn)備，我積極與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系，醫(yī)院完全同意我本人的意見，可以到全國開展內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)水平高的醫(yī)院去進修學(xué)習(xí)。于是我大量地查閱文獻，了解到浙江省浙江大學(xué)第二醫(yī)院的全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)在全省領(lǐng)先，故經(jīng)過充分準(zhǔn)備，我獨自一人踏上求學(xué)之路，背著行李坐上了通往省城杭州的汽車。通過在浙二醫(yī)院的刻苦學(xué)習(xí)，我熟練地掌握了這項手術(shù)技巧.進修學(xué)習(xí)圓滿完成，回到我院后，立即與醫(yī)務(wù)部門聯(lián)系，上級領(lǐng)導(dǎo)也非常支持我們的工作，為開展該項目，新購置了關(guān)鍵的手術(shù)設(shè)備及器械，也同時對我的內(nèi)鏡手術(shù)資質(zhì)進行認證.進修回來后的一個月內(nèi)，我就積極開展了一例全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，手術(shù)過程中，因為腫瘤較大，給手術(shù)帶來了很

大的困難，甚至數(shù)次有放棄行內(nèi)鏡手術(shù)的想法，改為傳統(tǒng)的開放式手術(shù).經(jīng)過激烈的思想斗爭及經(jīng)過艱辛的努力，在經(jīng)過3個多小時的復(fù)雜手術(shù)操做后，手術(shù)非常成功。手術(shù)效果非常好，病人沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，得到周圍病人的一致稱贊，也獲得同行的一致好評。但是由于第一次手術(shù)時間比較長，也深深進引起了我思想上的斗爭：是哪里技術(shù)不過關(guān)，還是另的什么原因？通過分析及技術(shù)改進，目前本人在行全內(nèi)鏡下甲狀腺葉切除方面，有了獨特的見解及理論：提出了改良手術(shù)空間的經(jīng)胸乳入路的甲狀腺葉切除術(shù)，與傳統(tǒng)的全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)有一定的改進，主要是在建立手術(shù)操做空間方面，減少了手術(shù)游離范圍，減少了病人術(shù)后胸前不適疼痛感覺，同時也減少了手術(shù)后有關(guān)皮膚方面的并發(fā)癥.但是該種技術(shù)，對手術(shù)操做技術(shù)要求更高。經(jīng)過目前我院巳經(jīng)做過的100余例全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)資料分析，尚無一例出現(xiàn)比較嚴重的并發(fā)癥，部分并發(fā)癥也僅限于出現(xiàn)的一過性聲音低鈍。而本人在該項手術(shù)的操作時間巳經(jīng)明顯縮短，一般行一側(cè)腺葉切除，也僅需要50分鐘左右。目前，全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)巳經(jīng)在我院成為常規(guī)開展的手術(shù)，而且手術(shù)量也在逐年穩(wěn)步增加。???文檔交流僅供參考...之四

項目名稱： 經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺癌的治療腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證是和術(shù)者的經(jīng)驗和手術(shù)熟練程度有直接關(guān)系的，根據(jù)我們舟山醫(yī)院目前的經(jīng)驗,目前的適應(yīng)證包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等良性疾病，11度腫大以內(nèi)的原發(fā)或者繼發(fā)性甲狀腺機能亢進，PTMC。對于111度以上的甲亢以及過大的甲狀腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要行淋巴結(jié)清掃者，腔鏡甲狀腺手術(shù)目前仍然存在技術(shù)困難，我們建議在取得豐富的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗前暫時不列為手術(shù)適應(yīng)癥。甲狀腺腫塊太大（直徑超過6cm）應(yīng)列為相對禁忌癥.我們舟山舟山為一海島城市，甲狀腺疾病為一種常見病，多發(fā)病.實際工作中所見到的病例大部分病人為年輕女性，她們對外表美的追求很高，甚至導(dǎo)致部分病人出現(xiàn)抗拒手術(shù)的情況。我院一年單純行甲狀腺癌手術(shù)的病人就達200例左右，這樣又一項新的課題就擺在了我們腫瘤科的面前，我做為我科開展此類手術(shù)的主導(dǎo)人，該項任務(wù)就首當(dāng)其沖地成為我要解決的關(guān)鍵技術(shù)。經(jīng)過查閱文獻我最終選擇首先行經(jīng)胸乳入路進行手術(shù)，即腔鏡下甲狀腺癌的治療，胸乳入路的優(yōu)點有以下幾點：1，觀察方位類似開放手術(shù)，有利于初學(xué)者掌握.2,可以同時行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)。3,可以行VI區(qū)及II、III.IV區(qū)淋巴結(jié)清掃。經(jīng)過仔細考慮及精心的準(zhǔn)備，我們首先選擇了一名B超提示單側(cè)鈣

化，懷疑甲狀腺癌且頸淋巴結(jié)無明顯腫大的病人進行治療。因為巳經(jīng)有了充足的術(shù)前準(zhǔn)備，加上有著近100例全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)，我們行第一例經(jīng)胸乳入路的全內(nèi)鏡下甲狀腺癌手術(shù)非常順利，在清掃VI區(qū)淋巴結(jié)清掃時，我們首先對患側(cè)的喉返神經(jīng)進行解剖游離，同時進行有效地保護。對喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行清掃，同時還要對氣管前淋巴結(jié)進行清掃，手術(shù)中感覺到行內(nèi)鏡下甲狀腺癌根治術(shù)時，需要對手術(shù)空間進行擴大，用我們提出的改良手術(shù)空間的手術(shù)方法，有時會出現(xiàn)操作困難，在這些方面，我經(jīng)過多次手術(shù)及長時間考慮，均都比較好地解決了這些難題。在攻克了單純的頸VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，我又將眼光聚集到了更高一層次上手術(shù)難度上，即全內(nèi)鏡下的甲狀腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上再行中患側(cè)的擇區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。???文檔交流僅供參考???因為在我院行內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的效果巳經(jīng)得到廣大病患及同行們的認可,到我院行甲狀腺美容、微創(chuàng)手術(shù)的病人逐年增多。因為涉及到以后的工作和婚姻問題所以工作中會常常遇到年輕女性來我這里求醫(yī)的病人。這樣就催促我加快對全內(nèi)鏡下?lián)駞^(qū)頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技術(shù)攻克。就在這時，我們本院的一名剛畢業(yè)的護士剛好做好體檢，B超提示為左側(cè)甲狀腺癌伴左II區(qū)淋巴結(jié)腫大。入院后，經(jīng)病情告知后，她強烈要求行內(nèi)鏡手術(shù)。我及

我們醫(yī)療組，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備及思想準(zhǔn)備，為她成功地施行了全內(nèi)鏡下甲狀腺癌根治術(shù)+左側(cè)II區(qū)頸淋巴結(jié)擇區(qū)清掃術(shù)。手術(shù)非常順利，效果也完全達到病人心理要求，這樣也填補了我科全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的一項空白。???文檔交流僅供參考???之五：成功救治一例甲狀腺癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)靜脈侵犯嚴重同時合并糖尿病的病例。丁愛清,女性，67歲，住院病案號：21310721。于2013年4月29日以“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺占位6年余〃入院。該病人既往患2型糖尿病5年，患高血壓病史5年。入院查體：左側(cè)甲狀腺可觸及一大小約5cm*4cm之腫塊,質(zhì)硬，有壓痛，表面不光滑，邊界不清，可隨吞咽上下活動。B超提示:左側(cè)甲狀腺癌可能.血壓及血糖控制良好后，本人主持術(shù)前討論，經(jīng)過詳細評估及充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于2013年5月2日在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)喉返神經(jīng)移植術(shù)。術(shù)中病人取仰臥位，肩部墊高使頸部過伸，常規(guī)消毒,在胸骨切跡上約一橫指做一弧形切口，長約6cm。切開頸部各層，于頸闊肌下間隙游離皮瓣，切開頸白線，牽開，顯露甲狀腺。探查見左側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，左甲狀腺中、上段有一質(zhì)硬之腫物,大小約4cm*3.5cm，邊界不清，侵及氣管、

環(huán)甲肌、及左頸前淺肌群，該腫物向外側(cè)與左頸部II,III,IV區(qū)淋巴結(jié)融合又形成一巨大腫物，約5cm*3cm,該腫物包繞并侵犯左側(cè)頸內(nèi)靜脈，部分侵及頸總動脈外膜;左VI區(qū)淋巴結(jié)有多枚腫大，部分淋巴結(jié)呈黑色，其中左喉返神經(jīng)旁一枚淋巴結(jié)質(zhì)地脆，硬，完全侵犯左側(cè)喉返神經(jīng)，侵犯長度約2頃。右葉中上段及峽部均有一結(jié)節(jié),質(zhì)硬，中段有一結(jié)節(jié)，大小約0。5cm*0.5cm，位于右側(cè)腺葉內(nèi).做為本次手術(shù)的主刀醫(yī)生，我充分地意識到本次手術(shù)的難度及風(fēng)險.我立即與手術(shù)團隊討論后