事故致因理論

培訓(xùn)內(nèi)容：事故致因理論培訓(xùn)時間：2014.10.8 15：00—16:00事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分折中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)方式的發(fā)展，事故發(fā)生的本質(zhì)規(guī)律在不斷變化，人們對事故原因的認(rèn)識也在不斷深入，因此先后出現(xiàn)了十幾種具有代表性的事故致因理論和事故模型。在20世紀(jì)50年代以前，資本主義工業(yè)化大生產(chǎn)飛速發(fā)展，美國福特公司的大規(guī)模流水線生產(chǎn)方式得到廣泛應(yīng)用。這種生產(chǎn)方式利用機械的自動化迫使工人適應(yīng)機器，包括操作要求和工作節(jié)奏，一切以機器為中心，人成為機器的附屬和奴隸。與這種情況相對應(yīng)，人們往往將生產(chǎn)中的事故原因推到操作者的頭上。1919年，由格林伍德(M?Greenwood)和伍茲(H?Wood，)提出了“事故傾向性格”論，后來又由紐伯爾德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分別對其進行了補充。該理論認(rèn)為，從事同樣的工作和在同樣的工作環(huán)境下，某些人比其他人更易發(fā)生事故，這些人是事故傾向者，他們的存在會使生產(chǎn)中的事故增多；如果通過人的性格特點區(qū)分出這部分人而不予雇傭，則可以減少工業(yè)生產(chǎn)的事故。這種理論把事故致因歸咎于人的天性，至今仍有某些人贊成這一理論，但是后來的許多研究結(jié)果并沒有證實此理論的正確性。1936年由美國人海因里希(W.H.Heinrich)所提出的事故因果連鎖理論。海因里希認(rèn)為，傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。他用五塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系，即第一塊牌倒下后會引起后面的牌連鎖反應(yīng)而倒下，最后一塊牌即為傷害。因此，該理論也被稱為“多米諾骨牌”理論。多米諾骨牌理論建立了事故致因的事件鏈這一重要概念，并為后來者研究事故機理提供了一種有價值的方法。海因里希曾經(jīng)調(diào)查了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中有98%是可以預(yù)防的。在可預(yù)防的工傷事故中，以人的不安全行為為主要原因的占89.8%,而以設(shè)備的、物質(zhì)的不安全狀態(tài)為主要原因的只占10.2%。按照這種統(tǒng)計結(jié)果，絕大部分工傷事故都是由于工人的不安全行為引起的。海因里希還認(rèn)為，即使有些事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，其不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的錯誤所致。因此，這一理論與事故傾向性格論一樣，將事件鏈中的原因大部分歸于操作者的錯誤，表現(xiàn)出時代的局限性。第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后，高速飛機、雷達(dá)、自動火炮等新式軍事裝備的出現(xiàn)，帶來了操作的復(fù)雜性和緊張度，使得人們難以適應(yīng)，常常發(fā)生動作失誤。于是，產(chǎn)生了專門研究人類的工作能力及其限制的學(xué)問——人機工程學(xué)，它對戰(zhàn)后工業(yè)安全的發(fā)展也產(chǎn)生了深刻的影響。人機工程學(xué)的興起標(biāo)志著工業(yè)生產(chǎn)中人與機器關(guān)系的重大改變。以前是按機械的特性來訓(xùn)練操作者，讓操作者滿足機械的要求；現(xiàn)在是根據(jù)人的特性來設(shè)計機械，使機械適合人的操作。這種在人機系統(tǒng)中以人為主、讓機器適合人的觀念，促使人們對事故原因重新進行認(rèn)識。越來越多的人認(rèn)為，不能把事故的發(fā)生簡單地說成是操作者的性格缺陷或粗心大意，應(yīng)該重視機械的、物質(zhì)的危險性在事故中的作用，強調(diào)實現(xiàn)生產(chǎn)條件、機械設(shè)備的固有安全，才能切實有效地減少事故的發(fā)生。1949年，葛登(Gorden)利用流行病傳染機理來論述事故的發(fā)生機理，提出了“用于事故的流行病學(xué)方法”理論。葛登認(rèn)為，流行病病因與事故致因之間具有相似性，可以參照分析流行病因的方法分析事故。流行病的病因有三種：①當(dāng)事者(病者)的特征，如年齡、性別、心理狀況、免疫能力等；②環(huán)境特征，如溫度、濕度、季節(jié)、社區(qū)衛(wèi)生狀況、防疫措施等；③致病媒介特征，如病毒、細(xì)菌、支原體等。這三種因素的相互作用，可以導(dǎo)致人的疾病發(fā)生。與此相類似，對于事故，一要考慮人的因素，二要考慮作業(yè)環(huán)境因素，三要考慮引起事故的媒介。這種理論比只考慮人失誤的早期事故致因理論有了較大的進步，它明確地提出事故因素間的關(guān)系特征，事故是三種因素相互作用的結(jié)果，并推動了關(guān)于這三種因素的研究和調(diào)查。但是，這種理論也有明顯的不足，主要是關(guān)于致因的媒介。作為致病媒介的病毒等在任何時間和場合都是確定的，只是需要分辨并采取措施防治；而作為導(dǎo)致事故的媒介到底是什么，還需要識別和定義，否則該理論無太大用處。1961年由吉布森(Gibson)提出，并在1966年由哈登(Hadden)引伸的“能量異常轉(zhuǎn)移”論，是事故致因理論發(fā)展過程中的重要一步。該理論認(rèn)為，事故是一種不正常的，或不希望的能量轉(zhuǎn)移，各種形式的能量構(gòu)成了傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過控制能量或者控制能量的載體來預(yù)防傷害事故，防止能量異常轉(zhuǎn)移的有效措施是對能量進行屏蔽。能量異常轉(zhuǎn)移論的出現(xiàn)，為人們認(rèn)識事故原因提供了新的視野。例如，在利用“用于事故的流行病學(xué)方法”理論進行事故原因分析時，就可以將媒介看成是促成事故的能量，即有能量轉(zhuǎn)移至人體才會造成事故。20世紀(jì)70年代后，隨著科學(xué)技術(shù)不斷進步，生產(chǎn)設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來越復(fù)雜，信息論、系統(tǒng)論、控制論相繼成熟并在各個領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用。對于復(fù)雜系統(tǒng)的安全性問題，采用以往的理論和方法已不能很好地解決，因此出現(xiàn)了許多新的安全理論和方法。在事故致因理論方面，人們結(jié)合信息論、系統(tǒng)論和控制論的觀點、方法，提出了一些有代表性的事故理論和模型。相對來說，20世紀(jì)70年代以后是事故致因理論比較活躍的時期。20世紀(jì)60年代末(1969年)由瑟利(J.Surry)提出，20世紀(jì)70年代初得到發(fā)展的瑟利模型，是以人對信息的處理過程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的一種事故模型。這種理論認(rèn)為，人在信息處理過程中出現(xiàn)失誤從而導(dǎo)致人的行為失誤，進而引發(fā)事故。與此類似的理論還有1970年的海爾(Hale)模型，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失誤的一般模型”，1974年勞倫斯(Lawrence)提出的“金礦山人失誤模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人對瑟利模型的修正等等。這些理論均從人的特性與機器性能和環(huán)境狀態(tài)之間是否匹配和協(xié)調(diào)的觀點出發(fā)，認(rèn)為機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反映到大腦，人若能正確地認(rèn)識、理解、判斷，作出正確決策和采取行動，就能化險為夷，避免事故和傷亡;反之，如果人未能察覺、認(rèn)識所面臨的危險，或判斷不準(zhǔn)確而未采取正確的行動，就會發(fā)生事故和傷亡。由于這些理論把人、機、環(huán)境作為一個整體(系統(tǒng))看待，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑，所以，也有人將它們統(tǒng)稱為系統(tǒng)理論。動態(tài)和變化的觀點是近代事故致因理論的又一基礎(chǔ)。1972年，本尼爾(Benner)提出了在處于動態(tài)平衡的生產(chǎn)系統(tǒng)中，由于“擾動”(Perturbation)導(dǎo)致事故的理論，即P理論。此后，約翰遜(Johnson)于1975年發(fā)表了“變化一失誤”模型，1980年諾蘭茨(W.E.Talanch)在《安全測定》一書中介紹了“變化論”模型，1981年佐藤音信提出了“作用一變化與作用連鎖”模型。近十幾年來，比較流行的事故致因理論是“軌跡交叉”論。該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生不外乎是人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(tài)(或故障)兩大因素綜合作用的結(jié)果，即人、物兩大系列時空運動軌跡的交叉點就是事故發(fā)生的所在，預(yù)防事故的發(fā)生就是設(shè)法從時空上避免人、物運動軌跡的交叉。與軌跡交叉論類似的理論是“危險場”理論。危險場是指危險源能夠?qū)θ梭w造成危害的時間和空間的范圍。這種理論多用于研究存在諸如輻射、沖擊波、毒物、粉塵、聲波等危害的事故模式。習(xí)題：1、1919年，由格林伍德和伍茲提出了(事故傾向性格)論。2、事故傾向性格論內(nèi)容：從事同樣的工作和在同樣的工作環(huán)境下，某些人比其他人更易發(fā)生事故，這些人是事故傾向者，他們的存在會使生產(chǎn)中的事故增多；如果通過人的性格特點區(qū)分出這部分人而不予雇傭，則可以減少工業(yè)生產(chǎn)的事故。3、 1936年由美國人海因里希提出了（事故因果連鎖）理論。4、 1961年由