阿司匹林一級(jí)預(yù)防(二)課件

USPSTF2009新指南推薦服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死的潛在獲益超過其胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，鼓勵(lì)45-79歲男性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心肌梗死（推薦等級(jí)：A級(jí)）服用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中的潛在獲益超過其胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，鼓勵(lì)55-79歲女性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中（推薦等級(jí)：A級(jí)）AnnInternMed.2009;150:396-404.男性10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法選擇危險(xiǎn)因素：男性冠心病危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、TC、HDL–C、血壓、吸煙計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：根據(jù)所選擇的危險(xiǎn)因素計(jì)算總分并得出相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值/article/923521437.html女性10年卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法選擇危險(xiǎn)因素:女性卒中危險(xiǎn)因素包括年齡、血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史、房顫、左室肥大計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：根據(jù)所選擇的危險(xiǎn)因素得出相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值/PersonalStrokeRisk1.xlsUSPSTF指南：女性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防

卒中獲益與風(fēng)險(xiǎn)比較假設(shè)每千名女性10年獲益與風(fēng)險(xiǎn)非陰影區(qū)域處阿司匹林預(yù)防卒中獲益超過出血風(fēng)險(xiǎn)GI=gastrointestinal.

阿司匹林獲益超過胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)水平

USPSTF對(duì)年齡≥80歲的人群的建議USPSTF2009指南對(duì)年齡≥80歲的人群有以下建議：在無胃腸道出血危險(xiǎn)因素（年齡除外）以及能耐受出血的人群中，80歲以上老年人的凈獲益可能是最大的由于證據(jù)不足，不能對(duì)年齡≥80歲的人群使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和獲益做出評(píng)估對(duì)于此類人群，USPSTF建議醫(yī)生必須先與患者共同討論阿司匹林的潛在獲益和可能風(fēng)險(xiǎn)，決定是否處方阿司匹林充分評(píng)估消化道不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生

擴(kuò)大阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益存在下述消化道出血高危因素的患者應(yīng)充分評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn)消化道出血病史潰瘍病史的患者消化不良或胃食管反流患者使用糖皮質(zhì)激素的患者聯(lián)合使用華發(fā)林抗凝的患者

應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施：心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的2型或1型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。

30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療糖尿病指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防推薦

十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10％的1型或2型糖尿病患者伴有以下任何一項(xiàng)高危因素者，應(yīng)采用阿司匹林（75-162mg?d）一級(jí)預(yù)防心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ADA2010中國2型糖尿病指南

心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：

①血脂異常②吸煙③肥胖④年齡＞50歲⑤早發(fā)心血管病家族史

新指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的啟示AnnInternMed.2009;150:414-416.

阿司匹林一直應(yīng)用不足，把USPSTF2009的建議納入日常臨床實(shí)踐中無疑將增加阿司匹林的使用，從而每年預(yù)防成千上萬的心血管事件發(fā)生。2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要心腦血管疾病是我國首位死亡原因08年我國疾病死亡病因疾病死亡率構(gòu)成比（%）50403020100城市農(nóng)村心臟病腦血管病一級(jí)預(yù)防

是降低心腦血管疾病危害的根本措施腦卒中發(fā)生率冠心病發(fā)生率冠心病死亡率83~89%78~85%65~73%70~76%腦卒中死亡率Lancet2003,362:271改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生ACCP8

WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA19971997年ACC/AHA第一個(gè)《心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南》2006年ACC/ASA《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病預(yù)防指南》均強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防的重要性2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治療指南》專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分國際眾多指南推薦一級(jí)預(yù)防心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)2009年由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和《中華內(nèi)科雜志》共同發(fā)起，心血管科、神經(jīng)科、外周血管科以及腎內(nèi)科專家共同討論。更適合中國人群心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)

——危險(xiǎn)因素評(píng)估方法Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖中國缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型“整體危險(xiǎn)評(píng)估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可

共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”規(guī)律運(yùn)動(dòng)改善生活方式合理膳食戒煙控制體重保持心理平衡女性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降55％男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降27％生活方式干預(yù)1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167血糖控制

空腹血糖檢查OGTT篩查

積極干預(yù)IGTHbA1c每降低1％心梗發(fā)生率下降14％卒中發(fā)生率下降12％BMJ2000;321:405-412調(diào)脂治療低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％LDL-C每降低1mmol/L卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.治療目標(biāo)值

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件一級(jí)預(yù)防

阿司匹林唯一推薦的抗血小板藥物`一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多種危險(xiǎn)因素）（確診的血栓性疾?。┪髀逅蚓徑獍Y狀阿司匹林擁有最多一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)證據(jù)美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%

DM者首次心梗下降61%

1989199219981998200120052008糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS心梗發(fā)生率降低28%

高血壓最佳治療研究HOT心血管事件下降15%，心梗下降36%

血栓預(yù)防試驗(yàn)TPTIHD發(fā)病率降低20%

一級(jí)預(yù)防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%

女性健康研究WHS首次腦梗死下降24%J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低“無血栓無事件”

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件預(yù)防意義顯著BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例減少1例腦卒中每4例減少1例每天一片阿司匹林——美國臨床預(yù)防措施分級(jí)CPBCETotal應(yīng)用阿司匹林預(yù)防（男>40歲，女>50歲）5510兒童時(shí)期免疫5510戒煙5510篩選大腸癌（>50歲）448篩選高血壓（>18歲）538流感疫苗（>50歲）448膽固醇篩查和治療（男>35歲，女>45歲）527篩選宮頸癌437篩查肥胖325成人糖尿病篩查112阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一CPB：預(yù)防措施的健康獲益CE：經(jīng)濟(jì)效益PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用原則權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是使用更本原則未來十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10％的高危人群30歲以下的人群因缺乏一級(jí)預(yù)防證據(jù)，不推使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。中國專家共識(shí)建議：高血壓患者使用阿司匹林高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時(shí)有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①年齡50歲以上②有靶器官損害（包括血肌酐中度增高）③糖尿病中國專家共識(shí)建議：糖尿病患者使用阿司匹林

糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：

①早發(fā)冠心病家族史、②吸煙、③高血壓、④白蛋白尿或血脂異常中國專家共識(shí)建議：高危人群使用阿司匹林未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：

①血