難治性高血壓 段紅偉課件

難治性高血壓

(resistanthypertensionRH)山西平順段紅偉概述難治性高血壓(RH)流行病學(xué)高血壓是最常見的慢性病。目前，全球超過10億入口患有高血壓，每年約有900萬人死于該病2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%（約1.6億），高血壓知曉率、治療率、控制率則分別為37.2%、27.5%和11.6%，相當(dāng)治療者未達(dá)控壓目標(biāo)（低于發(fā)達(dá)國家）健康教育滯后，“三不”：不愿意吃藥、不難受不吃藥、不按醫(yī)囑吃藥——仍不少見RH的危害難治性高血壓（RH）RH是一種特殊類型的高血壓,是高血壓治療的一個難點；更易合并靶器官損害，已成為非常重要的公共健康問題隨著入口老齡化（2017年3月9日上午，全國政協(xié)委員胡曉義在記者招待會上指出，中國每天產(chǎn)生60歲老人24000人，平均不到4秒就產(chǎn)生1個老齡人）、肥胖、慢性腎臟?。–KD）患病率升高，RH必為臨床所常見的一個棘手問題難治性高血壓（RH）難治性高血壓（RH）常見的靶器官損害主要包括：心、腦、腎、血管等既往橫斷面研究顯示，RH確實增加了心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生率，如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中及CKD10年Framingham風(fēng)險評分，RH冠心病及腦卒中風(fēng)險分別增加了50%和28%，心力衰竭風(fēng)險增加了36%RH因具有診斷的復(fù)雜性、治療的困難性以及較差的預(yù)后等特性，愈發(fā)引起人們的關(guān)注預(yù)測因素與發(fā)病機(jī)制難治性高血壓（RH）預(yù)測因素肥胖的病人常因合并代謝綜合征，或阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，血壓也常難控制肥胖與舒張壓難以控制有關(guān)，約1/3肥胖人控壓不滿意收縮壓、舒張壓均難控制者見于高血壓合并CKD、糖尿病、肥胖、酗酒、吸煙、血脂異常、呼吸睡眠暫停綜合征，各種繼發(fā)性高血壓難治性高血壓（RH）發(fā)病機(jī)制藥物影響：合用影響降壓的藥物，非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、麻黃堿、促紅細(xì)胞生成素、三環(huán)類抗抑郁藥、某些中藥（人參、甘草等）、避孕藥及治療性功能障礙藥；利福平和巴比妥類通過肝酶誘導(dǎo)加快降壓藥的代謝治療方案不合理：約占50%，常見于藥物劑量不足未使用長效降壓藥、合用藥物為考慮作用機(jī)制是否協(xié)同、藥物使用時限不科學(xué)合理、沒有使用足夠的利尿劑等RH的診斷難治性高血壓（RH）診斷RH診斷為排除性診斷，即逐步排除假性RH、繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上的診斷不合適的治療方案，諸如藥物種類、劑量不足、不合理的聯(lián)合種類方案等，都會影響高血壓病人的治療達(dá)標(biāo)繼發(fā)性高血壓的診斷中，應(yīng)仔細(xì)排除阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性及腎血管疾病等難治性高血壓（RH）診斷排除常見的假性RH：主要包括測量錯誤：測量位置不對、之前未充分休息、袖帶太?。ǚ逝终呱踔列栌孟轮獕骸靶鋷А睖y量上肢血壓）白大衣高血壓：家庭自測、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測以排除白大衣高血壓及假性RH；情緒障礙、焦慮者不建議家庭自測藥物依從性：因認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)、藥物副作用之差異所致藥源性高血壓：用否避孕藥、環(huán)孢素、甘草、非甾體類抗炎藥、固醇類等藥物肥胖：與高血壓聯(lián)系密切；國內(nèi)外高血壓指南均將肥胖列為RH的主要危險因素難治性高血壓（RH）診斷排除繼發(fā)性高血壓：OSAHS特點：鼾聲睡眠及不明原因的睡眠顛倒，晨起頭痛、記憶力減退、精神不集中是常見伴隨癥狀，多肥胖；診斷手段是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，可幫助檢出癥狀不典型者原發(fā)性醛固酮增多癥：難以解釋的乏力、低血鉀和高血壓是其典型癥狀；血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性比值為診斷其特異性和敏感性較高的指標(biāo)；醛固酮激發(fā)試驗；不伴有低血鉀、心功能不全及嚴(yán)重高血壓病人，可做鹽負(fù)荷試驗、鹽水輸注試驗及卡托普利試驗，如果醛固酮水平不被抑制，即可診斷；原發(fā)性醛固酮增多癥病人，應(yīng)該做腎上腺CT常規(guī)篩查（腫瘤等）難治性高血壓（RH）診斷慢性腎臟病（CKD）：原發(fā)或繼發(fā)腎實質(zhì)病變高血壓為最常見；發(fā)生率明顯高于腎功能正常人群。Tanner等研究：CKD合并RH發(fā)病率為28.1%；腎功能越差尿白蛋白/肌酐比值越高，RH發(fā)病率越高；＞300mg/g者，RH發(fā)生率可達(dá)48.3%估算腎小球濾過率（eGFR）：≥60ml（min.1.73m2）的CKD病人RH發(fā)生率為15%；45ml≤eGFR≤59ml,RH發(fā)生率為24%eGFR＜45ml（min.1.73m2），發(fā)生率則為33.4%主動脈縮窄：主要表現(xiàn)為上肢高血壓和下肢低血壓；足背動脈搏動減弱甚至消失；下肢發(fā)麻、發(fā)涼、無力以及間歇性跛行；可有面紅、頭暈、心悸等癥狀，嚴(yán)重者尿少、酸中毒、下肢發(fā)紺等；勿與主動脈瓣狹窄相混淆（呼吸困難、心絞痛暈厥三聯(lián)征）難治性高血壓（RH）診斷嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)作性高血壓，尤伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征者，應(yīng)警惕嗜鉻細(xì)胞瘤的存在；血兒茶酚胺和尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物為功能檢測指標(biāo)；超聲、CT、MRI為定位檢測方法；間位碘芐胍同位素掃描示蹤對異位嗜鉻細(xì)胞瘤有診斷價值庫欣綜合征：與嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥同屬內(nèi)分泌性高血壓；常見于下丘腦—垂體病變；按病因、垂體、腎上腺病理改變不同，分為醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥、垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、垂體外病變（癌）所致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺皮質(zhì)腫瘤四種；表現(xiàn)：高血壓、向心性肥胖、滿月臉皮膚紫紋、糖耐量遞減或糖尿病、性功能紊亂、多毛等；皮質(zhì)醇節(jié)律檢測和地塞米松抑制試驗、超聲、CT有助于診斷白大衣高血壓難治性高血壓（RH）機(jī)制可能與神經(jīng)心理和代謝因素有關(guān)病人對環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)激與警覺反應(yīng)，易出現(xiàn)過度緊張，引起交感神經(jīng)的過度活躍研究顯示，WCHT病人在門診的腎上腺素濃度、腎素活性、醛固酮及皮質(zhì)醇濃度較血壓正常者高Hosaka發(fā)現(xiàn)，WCHT者更易壓抑自我情感，對周圍環(huán)境存在適應(yīng)障礙近期研究提示W(wǎng)CHT與胰島素抵抗、代謝綜合征、糖耐量異常等存在相關(guān)性難治性高血壓（RH）危害爭議源于標(biāo)準(zhǔn)不一部分研究認(rèn)為WCHT為良性，是介于穩(wěn)定性高血壓（stablehypertensionSHT）和正常血壓間的，不需干預(yù)有些認(rèn)為WCHT已有代謝異常和靶器官損害；WCHT對動脈結(jié)構(gòu)和粥樣硬化的不利影響包括：頸動脈內(nèi)膜及中膜的厚度、頸動脈斑塊形成的程度、動態(tài)脈壓及其指數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度等指標(biāo)高于正常血壓（低于SHT）；WCHT對心室結(jié)構(gòu)與功能損害高于正常血壓（低于SHT），表現(xiàn)為左室肥厚、降低左室舒張功能WCHT尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白發(fā)生率，與正常血壓無差異（明顯低于SHT）難治性高血壓（RH）治療新理念生活方式干預(yù)為共識，藥物干預(yù)時機(jī)、方式無明確建議針對可能的代謝因素，我國臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)堅持運(yùn)動12周后就能使血脂降低，同時降低WCHT的血壓對合并代謝綜合征的WCHT病人，土耳其學(xué)者研究選擇二甲雙胍干預(yù)有效，說明綜合治療（不只針對血壓）的必要性2014年，歐洲的關(guān)于動脈粥樣硬化病人的拉西地平應(yīng)用研究（EuropeanlacidipinestadyonAtherosclerosisELSA)顯示，藥物干預(yù)（拉西地平或阿替洛爾）可使WCHT血壓降低但24小時ABP或診室外血壓降低不明顯（本為正常）；ABP全天觀察降壓藥物對WCHT的療效不適用WCHT約50%轉(zhuǎn)為SHT，藥物干預(yù)能否降低其比率、改善預(yù)后？治療依從性與RH難治性高血壓（RH）概念：治療依從性是指病人求醫(yī)后其行為對臨床醫(yī)囑的遵從程度。影響因素眾多流行狀況——資料顯示43%～66%被界定為WCHT的病人是因為依從性差，即所謂“假性難治”一項用電子裝置跟蹤監(jiān)測降壓藥服用情況的大型臨床研究顯示，治療1年內(nèi)自行停藥的病人近50%；堅持服用治療超過5年的不足40%診斷RH須首先排除治療依從性差造成的假象難治性高血壓（RH）依從性評估與監(jiān)測藥物水平監(jiān)測：測定病人血尿或其它體液中藥物、代謝產(chǎn)物及標(biāo)記物濃度，準(zhǔn)確評估依從性；僅用于科研電子藥物監(jiān)測：裝有電子監(jiān)測設(shè)備的藥盒可記錄藥盒打開時間、次數(shù)、取藥數(shù)量，僅用于科研藥物購買記錄：通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)記錄的藥物購買頻率及劑量，較客觀地回顧研究病人治療依從性，適于大樣本人群計算剩余藥量：易于操作且較客觀；病人丟掉藥物可呈現(xiàn)出假依從性問卷調(diào)查及其他方法：我國較多采用MAQ問卷（自我報告式）另外，疾病日記、電話隨訪、觀察臨床結(jié)果或健康結(jié)局等難治性高血壓（RH）提高依從性的方法健康教育：尤為重要，應(yīng)成為政府行為病人行為干預(yù)：服藥提醒：家屬、鬧鐘、電子藥物提醒儀臨床隨訪：家訪、電話短信、門診隨訪；同時培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員家庭血壓監(jiān)測：家庭作業(yè)、病人參與、明確時段提高依從藥物選擇：使用半衰期長、更穩(wěn)定劑型（單片復(fù)方制劑較自由聯(lián)用更優(yōu)）、減少服藥次數(shù)與數(shù)量（可提高8～19.6%依從性），同時兼顧經(jīng)濟(jì)狀況非藥物治療：新療法包括經(jīng)腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)、頸動脈壓力感受器刺激術(shù)等，但不能完全替代藥物RH的治療對策難治性高血壓（RH）改善生活方式：包括減輕體重、規(guī)律運(yùn)動、提倡食用高纖維、低脂肪、低鈉高鉀、低糖飲食，戒煙限酒、多飲水，身要動、心要靜、營養(yǎng)均衡不過剩加強(qiáng)隨訪、健康教育，促進(jìn)生活方式的改善，通過病人治療依從性尋找并消除療效欠佳的可能因素及并存疾病因素，包括劑量不足、不合理的聯(lián)用藥物和/或治療方案、是否應(yīng)用拮抗降壓藥的藥物（甘草、人參、口服避孕藥、可卡因、激素、麻黃堿等）、是否存在慢性疼痛及焦慮癥等；針對靶器官保護(hù)性治療等難治性高血壓（RH）眾多國內(nèi)外指南建議三聯(lián)降壓原則，即A＋C＋D原則，A代表血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑，C代表鈣拮抗劑（CCB）,D代表噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等）回顧性分析顯示，氯噻酮較氫氯噻嗪可更顯著降低心血管疾病發(fā)生，對血脂、血尿酸、血鉀影響不大鈉潴留是RH潛在的病理生理學(xué)原因，Meta分析明確了鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）對RH有效率達(dá)60%，支持其為第4線治療RH藥物阿米洛利亦為保鉀利尿劑，不經(jīng)肝臟代謝，肝功能不全者可選用；應(yīng)用時避免高鉀難治性高血壓（RH）醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯在彌補(bǔ)噻嗪類利尿劑排鉀作用以及抑制心肌和血管重構(gòu)方面可起一定作用對合并持續(xù)性交感神經(jīng)過度興奮，α受體阻滯（多

沙唑嗪）、β受體阻滯劑（奈必洛爾）或α、β受體阻滯劑阻滯劑（卡維地洛），也可作為第四線降壓藥物血壓仍不能達(dá)標(biāo)時，可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥，可作為聯(lián)合方案的第五種降壓藥物選擇高腎素、高交感神經(jīng)活性病人以ACEI、ARB和β受體阻滯劑為主；容量增高（高鹽飲食、老年人）病人以鈣拮抗劑和利尿劑為主難治性高血壓（RH）篩查、處理繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：應(yīng)低鹽飲食，首選ACEI或ARB聯(lián)合其它藥物治療；大量蛋白尿及腎功能不全者須限制蛋白攝入（0.3-0.6g/kg.d）；對于eGFR（腎小球濾過率）≤30ml/（min.1.73m2），非透析的腎功能不全病人應(yīng)加大鈣拮抗劑劑量；以往未使用ACEI或ARB的，或合并高血鉀的CKD3～5期未透析病人應(yīng)選用鈣拮抗劑、或α受體阻滯或β受體阻滯劑、或作用于中樞神經(jīng)的降壓藥、或利尿劑；3期以上CKD建議使用襻利尿劑呋塞米，不易使用噻嗪類利尿劑主動脈縮窄：外科手術(shù)為根治方法；對于個別局限的縮窄可考慮介入治療難治性高血壓（RH）內(nèi)分泌性高血壓：包括原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、部分腦瘤等。確診后手術(shù)多可獲得滿意療效腎血管性高血壓：早期發(fā)現(xiàn)，放置支架可能有助于血壓控制和腎功能保護(hù)OSAHS：減肥、輕度病人使用口腔矯治器、重度需持續(xù)正壓通氣；有鼻、咽、腭、頜解剖異常病人，可考慮手術(shù)解除上氣道阻塞肥胖合并高血壓：肥胖導(dǎo)致高血壓的機(jī)制尚未明了，減重與降壓間關(guān)系存在爭議，減肥藥物潛在的心血管風(fēng)險限制了臨床應(yīng)用，手術(shù)遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步明確；生活方式干預(yù)與控制體重仍未降壓基石；歐洲