重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后痙攣的研究進(jìn)展

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后痙攣的研究進(jìn)展〔〕:

摘要：脊髓損傷后，脊髓損傷平面上下的神經(jīng)通路的聯(lián)絡(luò)中斷，從而出現(xiàn)一系列的繼發(fā)改變，對(duì)脊髓損傷患者危害甚為嚴(yán)重。適當(dāng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展刺激，有利于脊髓損傷患者的康復(fù)。作為二十一世紀(jì)四大腦科學(xué)技術(shù)之一，經(jīng)顱磁刺激目前在臨床中應(yīng)用廣泛，通過誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑，成為脊髓損傷患者的康復(fù)治療可選擇的一項(xiàng)技術(shù)。本文對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后痙攣的研究進(jìn)展綜述，并對(duì)其可能的機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)展探究，以期對(duì)該技術(shù)在脊髓損傷康復(fù)的臨床應(yīng)用中起到一定的參考作用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱磁刺激；脊髓損傷；痙攣

本文引用格式：向武,向晗,汪俊宇,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后痙攣的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,18(72):128-129.

0引言

脊髓損傷〔Spinalcordinjury，SCI〕是由于各種致病因素引發(fā)脊髓構(gòu)造、功能的損害，造成SCI患者損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌和自主神經(jīng)功能障礙等【1】，脊髓損傷后的功能障礙對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，給患者、其家屬和社會(huì)帶來宏大的負(fù)擔(dān)。脊髓損傷目前仍缺乏治愈性治療，嚴(yán)重脊髓損傷引起的功能障礙是導(dǎo)致身體殘疾的重要原因。目前，脊髓損傷的治療提倡結(jié)合治療，并不斷探尋平安有效的新方法。

經(jīng)顱磁刺激〔Transcranialmagneticstimulation，TMS〕是常用的非侵入性腦刺激技術(shù)之一，TMS利用脈沖磁場作用于大腦，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，誘發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激〔Repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS〕作為一種平安的、非侵入性的、無痛的神經(jīng)生理技術(shù)廣泛用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的治療，其中重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后痙攣有諸多文獻(xiàn)報(bào)道。本文對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷后痙攣的研究進(jìn)展綜述，并對(duì)其可能的機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)展探究，以期對(duì)該技術(shù)在脊髓損傷康復(fù)中的臨床應(yīng)用中起到一定的參考作用。

1rTMS治療脊髓損傷的機(jī)制研究

研究說明，動(dòng)物和人類的皮質(zhì)脊髓束、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層〔M1〕和脊髓在脊髓損傷后發(fā)生廣泛重組[2,3]。脊髓損傷后，大腦與脊髓損傷平面以下神經(jīng)通路的聯(lián)絡(luò)中斷，脊髓中上行的感覺傳入信號(hào)和下行的運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)信號(hào)無法互相傳遞；同時(shí)，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的代謝、軸漿運(yùn)輸以及神經(jīng)生長因子、神經(jīng)遞質(zhì)的分泌合成等也會(huì)受到這種狀態(tài)的影響【4】。脊髓可塑性機(jī)制的提出對(duì)脊髓損傷患者功能康復(fù)具有重要意義[5,6]，SCI后殘存的神經(jīng)纖維及神經(jīng)元存在自發(fā)可塑性、任務(wù)依賴可塑性。不同于既往觀點(diǎn)認(rèn)為中樞神經(jīng)損傷不可逆，脊髓可塑性理論認(rèn)為，脊髓損傷后可通過殘留軸突側(cè)支出芽，或損傷軸突殘端出芽的形式再生，同時(shí)與相應(yīng)的靶細(xì)胞相連接，從而形成新的突觸聯(lián)絡(luò)，對(duì)靶細(xì)胞的神經(jīng)支配可有一定程度地恢復(fù)作用。磁共振彌散張量成像(Magneticresonancediffusiontensorimaging,MR-DTI)技術(shù)證實(shí)，不完全性脊髓損傷大鼠的脊髓內(nèi)有殘存未受損的神經(jīng)元和完好的神經(jīng)纖維[7-8]，為誘導(dǎo)脊髓可塑性提供了客觀的條件。

2rTMS對(duì)脊髓損傷后痙攣的影響

有文獻(xiàn)研究報(bào)道，脊髓損傷后，痙攣的發(fā)生率為12%~37%，其在慢性脊髓損傷患者中甚至高達(dá)65%~78%，臨床表現(xiàn)為反射亢進(jìn)，肌肉痙攣和不自主運(yùn)動(dòng)[9]。痙攣可導(dǎo)致長期殘疾，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生宏大影響。

Kumru等[10]采用雙盲、隨機(jī)、假刺激控制設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用頻率為20Hz，刺激強(qiáng)度為90RMT的rTMS作用于M1區(qū)〔下肢區(qū)〕對(duì)15例不完全性SCI患者〔ASIAC-D級(jí)〕的影響，結(jié)果說明改進(jìn)Ashworth量表〔MAS〕，脊髓損傷痙攣評(píng)估工具〔SCI-SET〕，脊髓痙攣評(píng)估工具〔SCAT〕和視覺模擬量表(VAS)的主觀痙攣性感覺測量的痙攣狀態(tài)顯著改善;然而，神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)(如H反射最大波幅和M波最大波幅之比、T反射、屈縮反射)變化不明顯。Benito等[11]采用雙盲、隨機(jī)、假刺激控制和穿插設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用頻率為20Hz，刺激強(qiáng)度為90%RMT的rTMS作用于M1〔下肢區(qū)〕對(duì)17例亞急性不完全性SCI患者〔ASIAA-D級(jí)〕的影響，結(jié)果說明改進(jìn)Ashworth量表分級(jí)較前降低，未進(jìn)展神經(jīng)生理學(xué)測試。

Nardone等[12]采用隨機(jī)、雙盲、穿插和假刺激控制實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用頻率為20Hz，刺激強(qiáng)度為90%RMT的rTMS對(duì)9例不完全SCI患者，結(jié)果說明rTMS顯著降低了下肢痙攣狀態(tài)，有助于修復(fù)交互性抑制通路。董璐潔等[13]觀察頻率10Hz，刺激強(qiáng)度為90%RMT的rTMS作用于M1區(qū)對(duì)18例不完全性SCI患者〔ASIAB-D級(jí)〕雙下肢痙攣的影響，結(jié)果說明治療前后ASIA殘損分級(jí)有2例發(fā)生變化，16例無變化；伸膝肌、屈膝肌MAS量表評(píng)分較治療前差異明顯；H/M值和MAS之間無相關(guān)性；1例患者在治療后可引出動(dòng)作電位。

綜上所述，四項(xiàng)研究報(bào)道了rTMS對(duì)不完全SCI患者痙攣狀態(tài)的影響。值得注意的是，上述研究使用了相似的刺激參數(shù)〔頻率，強(qiáng)度〕，M1靶向區(qū)域，患者類型和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；同時(shí)，這些研究均報(bào)告了痙攣的臨床病癥有所減少。總體而言，已使用的參數(shù)范圍似乎足以引起SCI后痙攣程度的一些變化，對(duì)SCI患者使用rTMS設(shè)計(jì)將來的研究時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮這些信息。

3rTMS治療脊髓損傷的平安性

rTMS參數(shù)〔比方刺激頻率、刺激強(qiáng)度、線圈類型、刺激靶點(diǎn)等〕的如何選擇是臨床工作者親密關(guān)心和最為關(guān)注的。一般認(rèn)為，低頻對(duì)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性起到抑制作用；而高頻對(duì)大腦皮質(zhì)的興奮性起到促進(jìn)作用。同時(shí)，刺激強(qiáng)度的選擇也是重中之重，2022年一篇?在臨床理論和研究中使用經(jīng)顱磁刺激的平安性，倫理考慮和應(yīng)用指南?提出rTMS刺激強(qiáng)度平安的范圍是90%-130%RMT[14]。其次，線圈類型的選擇，目前"8";字形線圈在臨床應(yīng)用較為普遍，但錐形線圈相較"8";字形線圈而言，其刺激深度更深化，對(duì)于下肢功能與步行才能的改善，錐形線圈的治療效果可能會(huì)更好[15]。rTMS的刺激靶點(diǎn)針對(duì)不同的治療目的進(jìn)展不同的選擇，目前最常見的是刺激M1區(qū)[10-13]。

最后，rTMS在臨床應(yīng)用中有不良反響的報(bào)道，比方：頭皮不適、細(xì)微頭痛等，其中最嚴(yán)重的不良反響是癲癇發(fā)作，其與頻率、強(qiáng)度親密相關(guān)[22]。針對(duì)有可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反響，我們提倡進(jìn)展TMS治療時(shí)應(yīng)有裝備專門的搶救小組，以及有經(jīng)歷的從業(yè)者進(jìn)展治療。

4小結(jié)

綜上所述，目前的研究說明，rTMS對(duì)脊髓損傷患者痙攣的改善是有限的和可變的，這可能與不同的研究方法有關(guān)，從刺激參數(shù)、刺激強(qiáng)度到患者類型等等。同時(shí)，我們對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制還存在著一定程度的缺乏。

總體來說，除開某些限制，rTMS是一種促進(jìn)脊髓損傷后康復(fù)的有前途的方法。無論如何，rTMS對(duì)于脊髓損傷后功能恢復(fù)的促進(jìn)作用不可低估，rTMS作為一種平安的新型的康復(fù)技術(shù)，在將來需要更多的研究進(jìn)一步說明其機(jī)制及臨床療效，以期得出rTMS對(duì)脊髓損傷最正確的干預(yù)方法。

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