集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)因素分析

集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)因素分析〔〕:

摘要：目的探究集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎改善效果及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選取2022年1月至2022年2月我院神經(jīng)重癥外科病人共計(jì)121例，對(duì)照組采用常規(guī)神經(jīng)重癥患者護(hù)理方案，干預(yù)組采用集束化護(hù)理綜合干預(yù)手段。觀察患者VAP發(fā)生率、撤機(jī)成功率、氣管切開(kāi)率、總體機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、和APACHE評(píng)分比擬以及血?dú)庵笜?biāo)比擬。并分析其高危因素。結(jié)果集束化護(hù)理干預(yù)組的VAP發(fā)生率、撤機(jī)成功率和氣管切開(kāi)率均優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，集束化護(hù)理干預(yù)組的ICU住院時(shí)間和APACHE評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組，但兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)明顯差異。集束化護(hù)理干預(yù)后，患者血氧飽和度、二氧化碳分壓、氧分壓均優(yōu)于對(duì)照組。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示患者年齡ge;65歲〔P=0.006,OR=40.192,95%CI=2.941-549.350〕，機(jī)械通氣時(shí)間ge;14d〔P=0.041,OR=13.861,95%CI=1.116-172.200〕和有無(wú)綜合集束化護(hù)理干預(yù)〔P=0.040,OR=8.989,95%CI=1.107-72.983〕是VAP發(fā)生的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論本研究初步結(jié)果顯示，集束化護(hù)理干預(yù)手段可以有效降低VAP的發(fā)生率，改善患者呼吸功能，進(jìn)步患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：集束化護(hù)理干預(yù)；神經(jīng)重癥；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

本文引用格式：韓昊,李君丹,高曉馨.集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)因素分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(63):38-40.

EffectofClusterNursingInterventiononTreatmentEf?cacyofVentilatorAssociatedPneumoniaandtheRelatedRiskFactors

HANhao,LIJun-dan,GAOXiao-xin*

(Departmentofnursing,secondclinicalmedicalcollege,InnerMongoliauniversityfornationalities,YakeshiInnerMongolia)

ABSTRACT:ObjectiveToexploretheeffectandriskfactorsofclusternursinginterventiononventilatorassociatedpneumonia.MethodsAtotalof121patientsfromJanuary2022toFebruary2022inourhospitalwereselected,thecontrolgroupadoptedthenursingschemefortheconventionalsevereneurosispatients,andtheinterventiongroupadoptedtheclusternursingintervention.TheincidenceofVAP,successrateofmachinewithdrawal,tracheotomyrate,totalmechanicalventilationtime,ICUhospitalizationtime,parisonwithAPACHEscoresandparisonofbloodgasindicatorswereobserved.Therelatedriskfactorswereanalyzed.ResultsClusterthenursinginterventiongroupandtracheotomyandtheincidenceofVAPwithdrawmachinesuccessfulratewerebetterthancontrolgroupatthesametime,theclusternursinginterventiongroupofICUlengthofhospitalstayandAPACHEscoreisbetterthanthecontrolgroup,butnodifferencebetweenthetwogroupsofpatientswithmechanicalventilationtimeclusterafternursingintervention,patientswithbloodoxygensaturationco2partialpressureofoxygenpartialpressureweresuperiortocontrolgroupmultiariablelogisticregressionanalysisresultsshowedthatthepatientsage65yearsofage(P=0.006,OR=40.192,95%CI=2.941-549.350),Mechanicalventilationdurationof14d(P=0.041,OR=13.861,95%CI=1.116-172.200)andpresenceofintegratedclusternursinginterventions(P=0.040,OR=8.989,95%CI=1.107-72.983)arerelativelyindependentriskfactorsforVAP.ConclusionThepreliminaryresultsofthisstudyindicatethatclusternursinginterventioncaneffectivelyreducetheincidenceofVAP,improvepatients'respiratoryfunctionandimprovepatients'qualityoflife.

KEYWORDS:Clusternursingintervention;Clusternursingintervention;Ventilatorassociatedpneumonia

0引言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔ventilatorassociatedpneumonia，VAP〕是神經(jīng)重癥患者機(jī)械通氣中最常發(fā)生的并發(fā)癥。目前在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為40~70%，且病死率高達(dá)14~50%【1】。集束化護(hù)理干預(yù)是指一系列以循證醫(yī)學(xué)為根底根據(jù)的護(hù)理治療措施，既往研究已經(jīng)說(shuō)明，約50%的VAP的發(fā)生可以通過(guò)相關(guān)的有效措施加以預(yù)防控制，改善患者預(yù)后[2,3]。集束化護(hù)理干預(yù)策略通常包含3~6個(gè)獨(dú)立的護(hù)理單元，每個(gè)護(hù)理單元均有著循證醫(yī)學(xué)的支持根底，且集束化護(hù)理干預(yù)的綜合執(zhí)行效果要優(yōu)于單一的護(hù)理單元執(zhí)行【4】。為進(jìn)一步降低神經(jīng)重癥患者VAP的發(fā)生率，改善患者預(yù)后生存，我科對(duì)神經(jīng)重癥需機(jī)械通氣患者采用了集束化護(hù)理干預(yù)手段，現(xiàn)結(jié)果報(bào)到如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：入住我科患者且機(jī)械通氣時(shí)間>48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：己經(jīng)診斷為肺炎；機(jī)械通氣72h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院；采取無(wú)創(chuàng)通氣；已合并其他感染。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者家屬簽署知情同意書同意參與研究。

選取2022年1月至2022年2月我院神經(jīng)重癥外科病人共計(jì)121例，其中男性患者68例，女性患者53例。年齡23~85歲，平均年齡56.8811.39歲。損傷類型：開(kāi)放性顱腦損傷69例，閉合性顱腦損傷52例；硬膜外血腫46例，彌漫性軸索損傷26例，硬膜下及腦內(nèi)血腫33例，腦干損傷例16例。2022年1月至2022年6月60例患者為對(duì)照組，2022年6月至2022年2月61例患者為集束化護(hù)理干預(yù)組。其中對(duì)照組患者男37例，女23例，年齡23~85歲，平均年齡〔54.7910.88〕歲。損傷類型：開(kāi)放性顱腦損傷34例，閉合性損傷26例；硬膜外血腫23例，彌漫性軸索損傷13例，硬膜下及腦內(nèi)血腫18例，腦干傷7例。集束化干預(yù)組患者男31例，女30例，年齡22~84歲，平均年齡(57.8213.45)歲；損傷類型：開(kāi)放性損傷35例，閉合性損傷26例；硬膜外血腫23例，彌漫性軸索損傷13例，硬膜下及腦內(nèi)血腫15例，腦干傷9例。2組患者在性別、年齡、損傷類型等一般資料中比擬無(wú)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)?中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2022年版)?的診斷標(biāo)準(zhǔn)【5】：1〕患者機(jī)械通氣時(shí)間>48h后，呼吸道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性或有新的病原菌；2〕胸片可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影伴肺部啰音；3〕同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)：a.體溫>38℃或10x109/L或30°防止胃液反流嗆咳，并保證每日持續(xù)16h以上。2〕氣道護(hù)理：將氣囊的壓力保持在25~30cmH2O，每8h重新測(cè)量并調(diào)整氣囊壓力；同時(shí)負(fù)壓吸出氣囊分泌物，保持氣道通暢。3〕口腔護(hù)理：選擇相應(yīng)漱口液進(jìn)展口腔護(hù)理網(wǎng)。每8小時(shí)1次，清洗部位包括牙齒牙跟、口腔豁膜、舌和咽部，每次時(shí)間>5分鐘。4〕胃腸道護(hù)理：采用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍和胃食管反流，機(jī)械通氣48h后盡早給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并每6h測(cè)殘胃量，假設(shè)殘胃量持續(xù)24h>200mL，予以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。5〕嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生:接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，并用一次性紙巾擦手后消毒手部。6〕呼吸機(jī)護(hù)理:每8h檢查一次呼吸機(jī)管路并清潔呼吸機(jī)管路。7〕方案性鎮(zhèn)靜及脫機(jī)評(píng)估：每8h評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度并及時(shí)調(diào)整藥量，每日6：00停用所有鎮(zhèn)靜藥物并評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及脫機(jī)的可能性。

資料搜集人員每周3次觀察相關(guān)醫(yī)務(wù)人員集束化護(hù)理干預(yù)的施行效率，對(duì)于以上任意一條不符合要求且累計(jì)不合格次數(shù)達(dá)4次視為不依從集束化護(hù)理干預(yù)單元，采用績(jī)效考核相掛鉤的方法保證依從率并記錄。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者VAP發(fā)生率、撤機(jī)成功率、氣管切開(kāi)率、總體機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、和APACHE評(píng)分比擬以及血?dú)庵笜?biāo)比擬。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)展數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比〔%〕表示，采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，高血壓的危險(xiǎn)因素分析運(yùn)用多因素logistic回歸分析進(jìn)展統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)alpha;=0.05計(jì)量資料以meanSD表示，采用T檢驗(yàn)，P

3討論

神經(jīng)重癥科室疾病的特殊性導(dǎo)致大多數(shù)患者均需采取有創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)的機(jī)械通氣治療手段，這也導(dǎo)致了VAP等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的治療預(yù)后及生存質(zhì)量【6】。VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎，患者發(fā)生VAP以后，會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和總體住院時(shí)間，降低生存質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡【7】。本次研究中，對(duì)照組患者VAP的發(fā)病率為35%，略低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與我院神經(jīng)重癥科室為單獨(dú)ICU科室，配套醫(yī)療條件較好有關(guān)[8]。VAP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與患者的年齡、是否合并根底疾病、呼吸道正常粘膜的破壞、胃食管反流等因素都有親密的關(guān)系[9,10]。本次研究也證實(shí)，患者年齡，是否合并有根底疾病，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，有無(wú)預(yù)防性抗感染治療，均是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中患者年齡ge;65歲，機(jī)械通氣時(shí)間ge;14d和有無(wú)綜合集束化護(hù)理干預(yù)是VAP發(fā)生的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

VAP集束化治療方案最早是由美國(guó)安康促進(jìn)研究所(InstituteforHealthcareImprovement,IHI)提出[12]，旨在通過(guò)體位護(hù)理、方案性鎮(zhèn)靜及脫機(jī)評(píng)估、胃腸道護(hù)理等方式預(yù)防VAP的發(fā)生。隨著研究的進(jìn)展，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、呼吸機(jī)護(hù)理、口腔護(hù)理、氣道護(hù)理等新的內(nèi)容在循證醫(yī)學(xué)的支持下也被參加了集束化治療體系中[13]。各護(hù)理單元的嚴(yán)格執(zhí)行可以有效預(yù)防院內(nèi)感染，降低口腔分泌物及病原菌的定居，防止誤吸，改善通氣，以及降低氣道粘膜損傷的時(shí)機(jī)[14]。同時(shí)基于循證醫(yī)學(xué)的研究根底說(shuō)明，集束化護(hù)理干預(yù)手段的綜合施行要優(yōu)于傳統(tǒng)單一元素的施行[15,16]。本次研究也證實(shí)，采用集束化護(hù)理干預(yù)后患者VAP的發(fā)病率明顯降低。持續(xù)嚴(yán)格的集束化護(hù)理干預(yù)可以將VAP的發(fā)病率降至0[17]，但是本研究未到達(dá)文獻(xiàn)報(bào)道所述，這可能與本研究的干預(yù)方式、干預(yù)依從性未到100%有關(guān)。

另外本研究的結(jié)果顯示采用集束化干預(yù)手段后，兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間并無(wú)差異，這可能與神經(jīng)重癥患者疾病的特殊性相關(guān)。但是在撤機(jī)成功率、氣管切開(kāi)率、ICU總住院時(shí)間、APACHE評(píng)分以及血?dú)庵笜?biāo)上，集束化干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組，提示在予以機(jī)械通氣治療神經(jīng)重癥患者中，可采取集束化護(hù)理干預(yù)手段，改善患者呼吸功能，到達(dá)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[18,19]。

由于集束化護(hù)理干預(yù)策略在我國(guó)目前尚處于研究和探究階段，醫(yī)護(hù)人員的依從率較低[20]。本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和循證根據(jù)，制定了適用于本醫(yī)院的集束化干預(yù)策略，初步結(jié)果顯示，集束化護(hù)理干預(yù)手段可以有效降低VAP的發(fā)生率，改善患者呼吸功能，進(jìn)步患者生存質(zhì)量。但由于本研究干預(yù)時(shí)間短、樣本量較少，長(zhǎng)期效果及遠(yuǎn)期影響需進(jìn)一步研究觀察。

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