結直腸癌術前淋巴結轉移相關危險因素分析

結直腸癌術前淋巴結轉移相關危險因素分析〔〕:

摘要：目的討論結直腸癌術前淋巴結轉移與患者術前臨床病理參數及血清腫瘤標志物的相關性。方法搜集陜西省人民醫(yī)院2022年1月至2022年5月695例結直腸癌患者臨床資料，納入標準：〔1〕術前內鏡取檢，活檢結果確診CRC；〔2〕完好切除腫瘤并且標本進展術后病理活檢；〔3〕患者病歷及研究相關資料完好；〔4〕排除術前行輔助治療者；〔5〕排除血液系統(tǒng)及其他原發(fā)腫瘤者。搜集患者術前臨床病理參數及血清腫瘤標志物。搜集患者術后切除組織淋巴結轉移信息，對數據行回憶性研究分析，選擇c2檢驗進展單因素分析，選擇Logistics多因素回歸模型對淋巴結轉移的高危因素進展分析。結果單因素分析結果提示患者年齡，性別，吸煙史，酗酒史，高血壓史，糖尿病史，Hb，Alb與CRC淋巴結轉移無相關〔P>0.05〕。術前腸梗阻，腫瘤組織類型，腫瘤分化程度，CEA、CA199與淋巴結轉移相關〔P0.05).Preoperativeintestinalobstruction,tumortissuetype,tumordifferentiation,CEA,CA199wereassociatedwithlymphnodemetastasis(P

1資料與方法

1.1研究對象

對陜西省人民醫(yī)院2022年1月至2022年5月695例結直腸癌患者臨床病理參數及患者術前血清腫瘤標志物進展統(tǒng)計分析。納入標準：〔1〕術前內鏡取檢，活檢結果確診CRC；〔2〕完好切除腫瘤并且標本進展術后病理活檢；〔3〕患者病歷及與研究相關資料完好；〔4〕排除術前行輔助治療者；〔5〕排除血液系統(tǒng)及其他原發(fā)腫瘤者。其中淋巴結轉移率為46.4%。搜集患者年齡，性別，吸煙史，酗酒史，高血壓史，糖尿病史，腫瘤組織類型，術前是否腸梗阻，術前Hb，術前Alb，腫瘤分化程度，術前血清CEA、CA199。

1.2方法

1.2.1手術方法

直腸癌患者均參考全直腸系膜切除〔TME〕的手術原那么。手術方式選擇經腹會陰結合切除根治術〔Miles手術〕或者經腹直腸癌前側切除根治術〔Dixon手術〕。結腸癌患者常規(guī)切除腫瘤及相關腸系膜，清掃血管及腸系膜根部淋巴結，施行腸管吻合，反復沖洗腹腔，逐層關腹。術中遠端切除距腫瘤邊緣大于2cm，術中冰凍提示兩端腸管無殘留癌組織。

1.2.2病理學檢查

腫瘤切除后用甲醛固定液固定24h，石蠟包埋后切片4微米左右并行HE染色，所有染色過的切片由兩名高資歷病理科醫(yī)師采用雙盲法分別讀片，如發(fā)現(xiàn)淋巴結中有癌細胞浸潤那么定義為有淋巴結進犯。

1.3統(tǒng)計方法

數據分析選擇SPSS18.0統(tǒng)計軟件，數據用2檢驗，數據相關性采用pearson法，選擇logistics模型對數據進展多因素分析。P0.05〕。術前腸梗阻，腫瘤組織類型，腫瘤分化程度，CEA，CA199與術前淋巴結轉移相關〔P

2.2淋巴結轉移相關危險因素的多因素分析

對表1有統(tǒng)計學意義的術前臨床病理參數及術前血清腫瘤標志物行多因素分析。結果提示術前腸梗阻，腫瘤分化程度，CEA對于CRC淋巴結轉移有重要意義〔表2〕。

3討論

CRC患者由于腫瘤增長向腸腔膨出，導致腸腔狹窄，出現(xiàn)梗阻病癥，在左半結腸癌中較多見。腸梗阻導致腸腔部分壓力上升，擠壓組織液逆向流動，攜帶腫瘤細胞侵襲淋巴管[9]。并且由于管腔狹窄，腸內容物通過時對腫瘤反復擠壓，導致腫瘤細胞浸潤。當CRC患者出現(xiàn)梗阻病癥時，往往分期較晚，腫瘤侵入腸壁較深。有研究顯示，在結直腸粘膜層不存在淋巴管，在腫瘤穿透粘膜層后，淋巴管的數量逐漸增多[10-11]。因此，術前腸梗阻增加了CRC淋巴結轉移風險。分化低的腫瘤細胞因其生物學特性，具有較高的侵襲性，可以早期侵襲粘膜下層及肌層，促使淋巴結轉移[12]。CEA是內胚層分化而來的腫瘤細胞產生的一種腫瘤相關抗原，在正常胚胎的消化系統(tǒng)中也可出現(xiàn)，正常組織中幾乎不存在[13-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，術前血清CEA陽性對CRC患者術前淋巴結轉移有重要影響。在本次研究中，多因素回歸分析顯示腫瘤組織類型不是術前淋巴結轉移的獨立危險因素。但是腫瘤組織類型是印戒細胞癌的患者均發(fā)生淋巴結轉移。結果可能與印戒細胞癌例數過少有關。

在右半結腸癌手術中，CME〔全結腸系膜切除〕的平安性及手術適應癥仍備受爭論，CME要求切除完好的腸系膜以及在根部結扎回結腸動靜脈等血管。日本?大腸癌診療規(guī)約?[15]中規(guī)定，術前或者術中發(fā)現(xiàn)患者有淋巴結轉移或腫瘤侵及肌層那么應行D3淋巴結清掃。無論CME還是D3淋巴結清掃相比傳統(tǒng)右半結腸癌手術都可以切除更多的淋巴結。但是在骨骼化回結腸靜脈至Henle干之間的腸系膜上靜脈時一旦損傷，處理不當將會給患者帶來生命危險。而有研究顯示，CME的5年生存率以及無病生存率對于傳統(tǒng)的結腸癌手術并未表達出明顯的優(yōu)勢[16]。因此，外科醫(yī)生在術前對右半結腸癌患者進展淋巴結轉移的評估，有助于選擇最正確的手術方式。

20世紀初，Miles首次發(fā)現(xiàn)直腸癌的淋巴擴散有三個方向：向上、向外側和向下。他強調了周圍區(qū)域淋巴結在直腸癌根治術中的重要性。幾項回憶性研究說明，側方淋巴轉移對直腸癌的5年生存率有重要意義[17-21]。TME的手術原那么在直腸癌手術中少有爭論。但是TME并不包括清掃側方淋巴結。常規(guī)清掃側方淋巴結會導致手術時間延長，術中出血量增加等并發(fā)癥，這些因素對側方淋巴清掃適應癥提出新的要求。日本直腸癌側方淋巴結清掃手術適應證為：低位直腸癌、浸潤深度T3以及T4、腸系膜內有淋巴結轉移[21]。因此，術前挑選出有淋巴結轉移的患者，在保證TME的原那么上有選擇性的施行側方淋巴結清掃可以更好的把握手術適應癥，使手術更加標準及精細化。直腸癌手術已經趨于標準，但是否切除左結腸動脈的問題仍無定論。理論上腸系膜下動脈的高位結扎可以擁有更好的腸管活動度，同時使淋巴結清掃徹底，但有研究顯示腸系膜下動脈高位結扎與低位結扎在術后5年生存率無顯著差異[22]。也有學者指出低位結扎可以降低直腸癌根治術后吻合口瘺的風險[23]，但目前尚無薈萃分析及隨機對照研究證實高位結扎使吻合口瘺的概率增加。因此，是否行腸系膜下動脈高位結扎還看術者習慣，但是假設術前明確腫瘤進犯腸系膜血管根部淋巴結，那么應高位結扎腸系膜下動脈。

綜上所述，術前腸梗阻，腫瘤分化程度，以及CEA是淋巴結轉移的重要危險因素，對有淋巴結轉移高危因素的患者可以結合影像學檢查，如MRL技術，實現(xiàn)對CRC患者淋巴結轉移評估的準確化，從而制定對患者獲益最大的診療策略。

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