嚴(yán)重精神障礙管理工作各類表格

2014年度嚴(yán)重精神障礙管理治療工作表格匯總基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表表1-3 個(gè)人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表表1-5 重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表1-6 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)表1-7 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表表1-8 重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表2-1 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意表2-2 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單精神專科醫(yī)院或有精神科的綜合醫(yī)院填寫(xiě)并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表1-9 重性精神疾病患者出院信息單精神?？漆t(yī)院或有精神科的綜合醫(yī)院填寫(xiě)的表格：表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表表2-1 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意表2-2 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單市（州）級(jí)項(xiàng)目辦填寫(xiě)并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表2-3 非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表各級(jí)項(xiàng)目辦填寫(xiě)并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格：表3-1 重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況年度報(bào)表表3-2 重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表3-3 重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表表3-4 重性精神疾病管理治療工作年度報(bào)表表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：1. 有沒(méi)有2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒(méi)有3. 有沒(méi)有（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見(jiàn)的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等。4. 經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司?。有沒(méi)有5. 有沒(méi)有6. 有沒(méi)有7. 疑心特別大，懷疑周?chē)娜硕荚谧h論他或者害他（比如給他下毒，等等。有沒(méi)有. 過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停，活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒(méi)有9. 對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒(méi)有10.自殺，或者自殘。有沒(méi)有11.無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門(mén)、不和任何人接觸。有沒(méi)有注釋：本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫(xiě)。調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有性別、住址等情況，填寫(xiě)《重性精神疾病線索調(diào)查登記表填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表編姓名性別 年齡工作單位及職業(yè)家庭詳細(xì)地址和電話監(jiān)護(hù)人與監(jiān)護(hù)人編姓名性別 年齡工作單位及職業(yè)家庭詳細(xì)地址和電話監(jiān)護(hù)人與監(jiān)護(hù)人符合“線索調(diào)查問(wèn)題清單”診號(hào)（1）（2）（3）（4）(5)姓名（6）關(guān)系（7）第幾條（8）（9（區(qū)報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確定重性精神疾病診斷的，在第項(xiàng)“診斷”欄中填寫(xiě)疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在斷的，在“診斷”欄中填寫(xiě)“排除不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第項(xiàng)“診斷復(fù)核”一欄本表原件保存在縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 表1-3 個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□性 別身份證本人電

未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 工作單位聯(lián)系人姓名

電話

□□□□□□□□常住類型

戶籍 2非戶籍 □ 民

1漢族2少數(shù)民族 □血 職

1A型 2B型 3O型 4AB型 5不詳/RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高技/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 □1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況 1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)

□□/□/□支付方式 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他藥物過(guò)敏史暴露史

1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他1無(wú) 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線

□/□/□/□□/□/□1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤疾病13其他□確診時(shí)間年月/□ 確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□ 確診時(shí)間年疾病13其他□確診時(shí)間年月/□ 確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□ 確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□外傷1無(wú)2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□輸血1無(wú)2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間□父親 □/□/□/□/□/□母 親既往史家族史兄弟姐妹1無(wú) 2高血壓□/□/□/□/□/□3糖尿病 4冠心病子 女 □/□/□/□/□/□5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎11先天畸形 12其他遺傳病史

1無(wú)2有：疾病名稱 □1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火 6其他廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火 6其他

□/□/□/□/□/□□□1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水 4河湖水 5塘水6其□飲水他廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□目處修改，并注明修改時(shí)間。性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年位、月位、日（2位19490101。下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO是否為“RH相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多選。既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。發(fā)生時(shí)間。輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字沒(méi)有列出的請(qǐng)“ ”上寫(xiě)明?？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。表1-4 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名 與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址 監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話1同意參加管理0不同意參加管理1同意參加管理0不同意參加管理知情同意簽字：初次發(fā)病時(shí)間簽字時(shí)間年年 月 日月 日1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7既往主要癥狀 人毀物8悲觀厭世 9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1未治 2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療 □

門(mén)診首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院 曾住精神?？漆t(yī)/綜合醫(yī)院精神專科 次目前診斷情況診斷目前診斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重治療效果患病對(duì)家庭1輕度滋事次2肇事次3肇禍次社會(huì)的影響4自傷次5自殺未遂次6無(wú)關(guān)鎖情況經(jīng)濟(jì)狀況?？漆t(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄)

1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □1貧困在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 □填表日期填表日期年月日 醫(yī)生簽字填表說(shuō)明填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。的主要癥狀。間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。若未住過(guò)精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)0期。0擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法患者的行動(dòng)自由。1011生的意見(jiàn)。如沒(méi)有相關(guān)信息則填寫(xiě)“無(wú)表1-5 重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表重性精神疾病家族史是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪）納入管理時(shí)間（指第一次隨訪的時(shí)間）

0否 1有 9不詳 □姓名：編號(hào)：□□□-□□□□職業(yè)1.在崗工人4.下崗或無(wú)業(yè)姓名：編號(hào)：□□□-□□□□職業(yè)1.在崗工人4.下崗或無(wú)業(yè)7.專業(yè)技術(shù)人員2.在崗管理者 農(nóng)民5.在校學(xué)生 退休8.其他 不詳□文化程度2.半文盲 小學(xué)5.高中或初中 大專8.大學(xué)以上 不詳□兩系三代年 月 日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女（外）/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。表1-6 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)患者姓名： 性別： 出生年月（公歷： 年 月 日現(xiàn)住址： 省自治區(qū)、直轄) 市地、州、) 縣(市、) 街(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)（村） 號(hào)診斷：知情同意書(shū)簽字人姓名： 與患者關(guān)系患者本人監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書(shū)簽字人現(xiàn)住址： 省聯(lián)系電話：本人(代表患者)同意下列事項(xiàng)：① 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。② 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書(shū)面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。③ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門(mén)診復(fù)診（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科門(mén)診復(fù)診簽字人（簽名： 簽字時(shí)： 年 月 日表1-7 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期危險(xiǎn)性

年 月 日0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） □1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□1良好 2一般3較差□1良好 2□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□1良好 2一般3較差□1良好 2一般3較差□個(gè)人生活料理1良好2一般 3較差□家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作學(xué)習(xí)能力1良好1良好1良好2一般2一般2一般3較差3較差3較差9此項(xiàng)不適用□□□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□自知力睡眠情況飲食情況社會(huì)功能情況患病對(duì)家庭1輕度滋事次2肇事次3肇禍次社會(huì)的影響關(guān)鎖情況4自傷1無(wú)關(guān)鎖次2關(guān)鎖5自殺未遂3關(guān)鎖已解除次6無(wú)□0從未住院 1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院住院情況□末次出院時(shí)間 年月 日實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú) 2有□服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□1否2是轉(zhuǎn)診原因：□轉(zhuǎn)診原因：□轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg

1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他

□/□/□/□本次隨訪分類 1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定0未訪到 □下次隨訪日期下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明目前癥狀：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。0上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。建議，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。表1-8 重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表患者姓名性別年齡患者編號(hào)23死亡時(shí)間（年月日）報(bào)告期間：自 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位： 報(bào)告人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 患者姓名性別年齡患者編號(hào)23死亡時(shí)間（年月日）注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)，每月報(bào)縣（區(qū)）2.失訪原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因）:①死亡②外出打工③遷居他處④走失⑤連續(xù)3次失訪 ⑥其他（請(qǐng)說(shuō)明：。.死亡原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因：①軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。（（投河、撞車(chē)、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅藥 、其他 、墜河、撞車(chē)、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明：中毒（精神藥物