寒假學(xué)校師生健康管理及出行情況摸排表

風(fēng)險評估意見：□可以返校；附件1□附件1寒假學(xué)校師生健康管理及出行情況摸排表學(xué)校:部門/班級:年月曰\情形姓名\健康排查及出行情況摸排（流行病學(xué)史篩查）是否有發(fā)熱等可疑癥狀？本人或家庭成員是否為密切接觸者？21天內(nèi)居住社區(qū)（村居）是否發(fā)生過疫情？14天內(nèi)本人或家庭成員是否到過國內(nèi)外中、高風(fēng)險等疫情重點地區(qū)旅居地（沒有到過請不填，到過請?zhí)顚懢唧w市、縣）市區(qū)（縣）健康檢測（自開學(xué)前14天起）天數(shù)檢測日期健康碼（1）紅碼（2）黃碼（3）綠碼早體溫晚體溫是否有以下病癥（1）發(fā)熱（2）乏力（3）咳嗽或打噴嚏（4）咽痛（5）腹瀉（6）嘔吐（7）黃疸（8）皮疹（9）結(jié)膜充血（10）都沒有如出現(xiàn)以上癥狀是否排除疑似傳染?。?）是（2）否12345678910111213141516本人及監(jiān)護(hù)人承諾：以上信息屬實，如有虛報、瞞報，愿承當(dāng)責(zé)任及后果。本人簽字:監(jiān)護(hù)人簽字:聯(lián)系:-1-附件2本人簽字:監(jiān)護(hù)人簽字:聯(lián)系:-1-*********職業(yè)學(xué)院*****年春季疫情防控安全承諾書（學(xué)生版）承諾人員填寫以下內(nèi)容：（請如實填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究責(zé)任）姓名：學(xué)院、班級：居住地：為全面貫徹疫情防控工作要求，切實維護(hù)自身及他人身體健康和生命安全，本人鄭重承諾：.寒假期間未前往境外和境內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)，原那么上不離開居住地，確需離開,已向?qū)W校報告時間表、路線圖。.做好個人防護(hù)，保持安全社交距離，不到人群密集場所和空氣不流通場所，不參與人群密集活動。.認(rèn)真執(zhí)行學(xué)校疫情防控工作要求，配合學(xué)校進(jìn)行疫情摸排，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適病癥，及時到發(fā)熱門診就診，并向班主任報告，不瞞報、不慌報、不遲報。.如實報告與疫情相關(guān)的情況，包括本人和共同居住的家庭成員往返境外和疫情中高風(fēng)險地區(qū)情況、與疫情中高風(fēng)險地區(qū)返回人員接觸的情況、與確診病例或疑似病例接觸的情況等。.遵守大學(xué)生行為準(zhǔn)那么，遠(yuǎn)離賭博、酗酒、斗毆、聚眾起哄，不參與違法違紀(jì)活動。.主動接受安全教育，增強防火、防盜、防騙、防毒、防意外傷害意識，提高自我防范、保護(hù)能力。本人承諾認(rèn)真落實疫情防控及安全教育要求，如隱瞞、虛報，本人承當(dāng)一切法律責(zé)任或相應(yīng)后果。承諾人（簽字）：年月日（此表由各二級學(xué)院留存至疫情解除后30天）附件3*****職業(yè)學(xué)院*小年春季疫情防控承諾書（教師版）承諾人員填寫以下內(nèi)容：（請如實填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究責(zé)任）姓名：部門：居住地：為全面貫徹疫情防控工作要求，切實維護(hù)自身及他人身體健康和生命安全，本人鄭重承諾：.寒假期間未前往境外和境內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)，原那么上不離開居住地，確需離開,已向?qū)W校報告時間表、路線圖。.做好個人防護(hù)，保持安全社交距離，不到人群密集場所和空氣不流通場所，不參與人群密集活動。.認(rèn)真執(zhí)行學(xué)校疫情防控工作要求，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適病癥，及時到發(fā)熱門診就診，并向所在部門報告，不瞞報、不慌報、不遲報。.如實報告與疫情相關(guān)的情況，包括本人和共同居住的家庭成員往返境外和疫情中高風(fēng)險地區(qū)情況、與疫情中高風(fēng)險地區(qū)返回人員接觸的情況、與確診病例或疑似病例接觸的情況等。本人承諾認(rèn)真落