巴彥淖爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實施辦法

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巴彥淖爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實施辦法

【網(wǎng)絡(luò)綜合-內(nèi)蒙古巴彥淖爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

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第一章總則

第一條為建立和完善多層次的醫(yī)療保險制度

，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見

》（國發(fā)〔2007〕20號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2007〕87號），結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持以下原則：

（一）堅持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)原則，低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。

（二）堅持政府引導(dǎo)、群眾自愿的原則，充分尊重群眾意愿。

（三）堅持以家庭（或個人）繳費為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則，基金運行堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。

（四）堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍的居民按規(guī)定

繳納醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的待遇。

（五）堅持屬地管理原則，實行市級統(tǒng)籌，分級管理，分別核算，旗縣區(qū)經(jīng)辦。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一管理服務(wù)。

（六）堅持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鄉(xiāng)貧困居民醫(yī)療救助制度相銜接的原則。

第三條勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo),旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。

第四條城鎮(zhèn)居民個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費與各級政府專項補(bǔ)助資金，上述資金的利息收入及法律法規(guī)規(guī)定的其他收入，構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理使用，執(zhí)行國家和自治區(qū)制定的社會保險預(yù)算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費直接納入同級財政部門設(shè)在國有商業(yè)銀行的社會保障基金專戶，單獨列賬，分別核算，嚴(yán)格管理，不得設(shè)立過渡性賬戶，不得將保費存入個人存折。

各級財政補(bǔ)助資金，從居民實際參保之日算起。補(bǔ)助資金列入各級財政預(yù)算，每年4月30日前，市、旗縣區(qū)財政將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補(bǔ)助資金撥入財政社會保障基金專戶。

第二章參保范圍及對象

第五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（一）男60周歲以上（含60周歲）、女55周歲以上（含55周歲）的城鎮(zhèn)居民。

（二）中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），托兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童。

（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》，且完全喪失勞動能力的重度殘疾居民。

第六條沒有參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的農(nóng)民工家庭中，長期隨父母在本市市區(qū)和旗縣政府所在地居住且在中小學(xué)校就讀的農(nóng)民工子女，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三章基本醫(yī)療保險基金的籌集和繳費標(biāo)準(zhǔn)

第七條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的城鎮(zhèn)居民，其所在家庭按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費，中央及各級地方政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（一）中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），托兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童，每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為120元，各級財政每年人均補(bǔ)助不低于80元，其中：中央財政人均補(bǔ)助40元，自治區(qū)財政人均補(bǔ)助20元，市財政人均補(bǔ)助10元，所在旗縣區(qū)財政人均補(bǔ)助不低于10元，其余部分由個人或家庭繳納。

（二）男60周歲以上、女55周歲以上城鎮(zhèn)居民和其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為210元，各級財政每年人均補(bǔ)助不低于80元，其中：中央財政人均補(bǔ)助40元，自治區(qū)財政人均補(bǔ)助20元，市財政人均補(bǔ)助10元，所在旗縣區(qū)財政人均補(bǔ)助不低于10元，其余部分由個人或家庭繳納。

第八條在上述補(bǔ)助基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費部分，中央財政再按人均5元給予補(bǔ)助，自治區(qū)財政按人均3元給予補(bǔ)助，市財政按人均不低于1元給予補(bǔ)助，旗縣財政按人均不低于1元給予補(bǔ)助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，中央財政按人均30元給予補(bǔ)助，自治區(qū)財政按人均15元給予補(bǔ)助，市財政按人均不低于10元給予補(bǔ)助，旗縣財政按人均不低于5元給予補(bǔ)助。補(bǔ)助經(jīng)費納入各級政府財政預(yù)算。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出具體調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)。

第四章參保登記和繳費

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行簡便利民的經(jīng)辦服務(wù)辦法。城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)在街道社區(qū)的專門辦事機(jī)構(gòu)，或者直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并提供以下材料：

（一）老年人和非在校少年兒童提供《居民戶口簿》及《居民身份證》。

（二）中小學(xué)階段在校學(xué)生，托兒所、幼兒園在冊兒童，由所在學(xué)校、幼兒園統(tǒng)一提供花名冊。

（三）享受最低生活保障和完全喪失勞動能力的重度殘疾居民辦理參保登記時，除提供以上有關(guān)證明外，屬低保對象的需提供《城市居民最低生活保障證》；屬完全喪失勞動能力的重度殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

第十一條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民應(yīng)當(dāng)在辦理參保登記手續(xù)后30日內(nèi)，按核定的繳費額繳納醫(yī)療保險費用。繳費后由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)進(jìn)行參保居民的信息錄入，建立電子檔案，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)管理，并發(fā)放城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡。

第十二條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，從參保第二年起，于每年11月底前繳納下一年度參保費用。在校學(xué)生和幼兒園在冊兒童的繳費時間可以按學(xué)年起始時間確定。

第五章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，所籌集的資金主要用于住院和大病門診費用統(tǒng)籌，同時為符合條件的參保者建立普通門診家庭補(bǔ)償金。

第十四條符合參保條件的居民在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的，從繳費之日的下個月起，因病住院或大病門診即可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇。

以后按時接續(xù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關(guān)系，并按規(guī)定足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的，每年繳費后享受待遇的有效期為12個月。未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，按中斷參保處理。

第十五條符合參保條件的居民，本辦法下發(fā)后未在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的，或參保后中斷繳費又重新參保的，從繳費之日起滿6個月后，方可享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療保險費用主要是參保者住院醫(yī)療費用和大病門診費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，住院和大病門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用全部由個人承擔(dān)。

（一）參保居民在一個參保年度內(nèi)首次住院或大病門診，其起付標(biāo)準(zhǔn)為：

三級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院及同等級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元，一級醫(yī)院及同等級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元。

當(dāng)年二次及以上住院或大病門診的，起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。

城市低保對象住院起付標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)級別標(biāo)準(zhǔn)上降低100元。

（二）參保居民在參保第一個年度內(nèi)累計住院或大病門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為2.5萬元。以后參保年限每增加一年，最高支付限額增加1000元，但最高限額為3萬元。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》（在國家和自治區(qū)尚未出臺上述適用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目錄和標(biāo)準(zhǔn)之前，暫參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）的住院醫(yī)療費用和大病門診費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保居民按規(guī)定比例支付。由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和所確定的支付比例，采取“分段計算，累加支付”的辦法補(bǔ)償。

二級醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，補(bǔ)償比例為60％；

（2）5000元以上10000元以下（含10000元）的部分，補(bǔ)償比例為65％；

（3）10000元以上的部分，補(bǔ)償比例為70％。

一級醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：在二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上提高5％。

三級醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：在二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上降低5％。

第十七條參保居民經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在三個目錄范圍內(nèi)的費用報銷比例統(tǒng)一確定為50%。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列費用：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故致傷進(jìn)行治療的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷進(jìn)行治療的；

（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

（五）出國或赴港、澳、臺地區(qū)就診治療的；

（六）各種健康體檢、入學(xué)體檢的；

（七）近視眼矯正術(shù)的；

（八）各種減肥、增胖、增高項目；

（九）各種有價疫苗及接種費；

（十）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。

第十九條參保者家庭成員按本辦法和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定全部參加相應(yīng)的基本醫(yī)療保險，并足額繳納了基本醫(yī)療保險費用的，以家庭為單位，按參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)，以所籌資金15%的比例建立普通門診家庭補(bǔ)償金。普通門診家庭補(bǔ)償金在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動實施后的三個年度內(nèi)，歸各該家庭所有，逐年劃入，跨年結(jié)轉(zhuǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭成員均可用該補(bǔ)償金支付普通門診費用和購買藥品費用。積極探索門診小病醫(yī)療費用統(tǒng)籌和特殊病門診管理保障辦法，逐步實現(xiàn)普通門診費用社會統(tǒng)籌。

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。每年從基金中提取3%的風(fēng)險調(diào)劑金，逐年滾存，累計不超過基金總額的10%。

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的，向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T提出書面申請，由勞動保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格管理辦法認(rèn)定。

第二十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點資格中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第二十四條參保居民就醫(yī)時，必須到城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并主動出示醫(yī)療保險證件。需要住院時，先由參保居民本人或家庭預(yù)交住院醫(yī)療費用，參保居民出院時，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行結(jié)算。屬于參保居民自付的，由參保居民個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算。

第二十五條住院和大病門診費用補(bǔ)償結(jié)算采取手續(xù)簡便的結(jié)賬方式，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍并在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以總額預(yù)付或按病種付費等方式直接結(jié)算。對生活貧困無力預(yù)交住院醫(yī)療費用的參保居民，可通過城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療救助、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)減免和緩交的方式加以解決。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險逐步建立“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的工作機(jī)制。參保居民因病需要住院治療的，可自主選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療。因病需要轉(zhuǎn)往市外治療的，需由本地最高等級的定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院治療。

第二十七條已參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險居民，戶籍遷出本市以外的，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關(guān)系即行終止，所繳納的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費不予返還。

第二十八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民離開本市外出期間因患急病住院的，應(yīng)在住院之日起7個工作日內(nèi)向本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后其所發(fā)生的住院醫(yī)療費按有關(guān)規(guī)定支付。未辦理申報，補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其所發(fā)生的住院醫(yī)療費用不予支付。

第二十九條成立由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會團(tuán)體、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品流通單位等方面的代表參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)和運行的監(jiān)督。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向監(jiān)督委員會匯報工作，接受監(jiān)督。

第三十條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息披露制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布基金收入和支付情況。對數(shù)額較大的基金補(bǔ)償支出，要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)的專門公示欄進(jìn)行公示，保證參保居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。

第七章相關(guān)責(zé)任

第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門工作人員有下列行為之一的，除追回?fù)p失的醫(yī)療保險基金外，視其情節(jié)，分別給予批評、行政處分。違反法律法規(guī)的，按照有關(guān)規(guī)定追究其法律責(zé)任：

（一）在辦理參保登記中，將不符合參保條件人員納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的；

（二）為不符合條件的居民出具虛假證明的；

（三）在征繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，審核、支付住院醫(yī)療費用時徇私舞弊的；

（四）借職務(wù)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（五）玩忽職守、違反財經(jīng)紀(jì)律和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金重大損失的；

（六）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十二條參保居民有下列行為的，取消參保資格；造成醫(yī)?；饟p失的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并視情節(jié)輕重向社會公布，構(gòu)成犯罪的，依法追究相應(yīng)法律責(zé)任。

（一）提供虛假材料辦理參保登記的；

（二）不符合財政補(bǔ)助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補(bǔ)助資金的；

（三）將本人的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院的；

（四）偽造、涂改處方及費用單