臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和能力審核申請(qǐng)表

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和能力審核申請(qǐng)表□新建實(shí)驗(yàn)室□改擴(kuò)建實(shí)驗(yàn)室□實(shí)驗(yàn)室新增項(xiàng)目基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況（一）實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱:法定代表人:地址:郵編:（二）申請(qǐng)驗(yàn)收的基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室情況實(shí)驗(yàn)室名稱具體設(shè)置地點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人及電話:聯(lián)系人：email:電話:傳真:（三）已經(jīng)過(guò)技術(shù)審核的檢驗(yàn)項(xiàng)目表（新建實(shí)驗(yàn)室的不填）項(xiàng)目名稱所用方法試劑廠家備注提供資料狀況（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件;（二）基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況簡(jiǎn)述、對(duì)擬開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及預(yù)測(cè)分析；（三）待審核的基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖（注明分區(qū)），改擴(kuò)建的提供前后平面圖并標(biāo)注改動(dòng)部分；（四）實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表(見(jiàn)附表1);（五）實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表(見(jiàn)附表2);（六）主要儀器設(shè)備表(見(jiàn)附表3);（七）待審核檢驗(yàn)項(xiàng)目方法性能材料、SOP、試劑盒說(shuō)明書和檢驗(yàn)報(bào)告樣單;（八）實(shí)驗(yàn)室受控且目前有效的質(zhì)量體系文件電子版;（九）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料（比對(duì)和參加室間質(zhì)評(píng)等）;三．希望審核時(shí)間為年月日至年月日四．聲明本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)廣西壯族自治區(qū)臨床檢驗(yàn)中心組織的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和能力審核，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：（1）遵守《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》和衛(wèi)生行政部門的其他相關(guān)規(guī)定；（2）不論能否通過(guò)技術(shù)和能力審核，支付審核所需的費(fèi)用。申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：申請(qǐng)單位（蓋章）年月日附表：實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡(jiǎn)歷：主要著作及成果擬（已）開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目項(xiàng)目名稱方法試劑廠家備注主要儀器設(shè)備一覽表序號(hào)儀器設(shè)備名稱及編號(hào)型號(hào)規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家購(gòu)買日期備注實(shí)驗(yàn)室