冠心病護理查房

冠心病護理查房

病例介紹吳偉良

性別：男年齡：58歲入院時間：2015-05-12既往史：患高血壓病史25年，最高值達170/90mmHg，平素遵

醫(yī)囑口服科素亞控制中；患糖尿病史10余年；慢性

腎炎病史1年，長期規(guī)律口服腎炎康復(fù)片?，F(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶，稍感心慌，

活動無加重，不伴胸痛、惡心、嘔吐、黑朦等癥狀，

未予重視。2天前胸悶癥狀再度加重，就診心電圖提

示Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型。疾病診斷高血壓病糖尿病冠心病冠心病的定義\冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠心病的流行趨勢根據(jù)目前已有的流行病學(xué)資料推測今后疾病發(fā)展趨勢，21世紀(jì)冠心病仍將占人類疾病死因的首位?？茖W(xué)家們估計，到2020年全球死于冠心病的人將由1996年的720萬增至1100萬。冠心病的流行趨勢

平均每分鐘約死亡5人

平均每小時約死亡342人

每年死亡人數(shù)占300萬

占死亡總?cè)藬?shù)的41%冠心病的病因

同型半胱氨酸增高、纖維蛋白原凝血因子增高，病毒病原體感染等

肥胖、缺少體力活動、遺傳因素、進食過多的動物脂肪、糖和鈉鹽等

年齡、性別、血脂異常、高血壓等主要危險因素次要危險因素近年發(fā)現(xiàn)的年齡性別家族史遺傳冠心病的病因其他因素：A型性格、種族、地理環(huán)境等，需尚進一步研究糖尿病、高血脂、高血壓、缺乏運動、肥胖、生活壓力、吸煙、飲食、職業(yè)無癥狀性心肌缺血

心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死12345冠心病的分類心絞痛誘因：勞累、情緒激動、飽食、受寒、吸煙、急性循環(huán)衰竭等。發(fā)作部位：主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達無名指和小指；偶有或至頸、咽或下頜部。發(fā)作時間：持續(xù)多為3~5分鐘，不超過15分鐘。疼痛特點：常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，偶伴瀕死感，發(fā)作時，病人往往不自覺地停止原來的活動。緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)可緩解。心電圖：發(fā)作時，多數(shù)病人出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段壓低，有時出現(xiàn)T波倒置，在平時有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時可變?yōu)橹绷?。心肌梗死MI（與心絞痛相比較）誘因：無明顯誘因。發(fā)作部位：與心絞痛相似。發(fā)作時間：持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天。疼痛特點：與心絞痛相似。緩解方式：休息和服用硝酸甘油不緩解。心電圖：特征性改變：ST段呈弓背向上型抬高、病理性Q波、T波倒置。定位診斷：V1~V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁MI,V3~V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁MI，V1~V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁MI，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁MI，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁MI，V7、V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁MI，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)（尤其是V4R）ST段抬高，可作為下壁MI并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)。異?；灲Y(jié)果與檢查檢查項目結(jié)果參考范圍低密度脂蛋白膽固醇4.35↑1.3--4.14mmol/L血清載脂蛋白B1.33↑0.6--1.3g/L血清甘油三酯1.78↑﹤1.7mmol/L血清肌酸激酶—MB同工酶活性20.00↑0--16U/L心電圖：76bpm，竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型。相關(guān)治療入院前：以拜阿司匹林抗血小板、立普妥調(diào)脂治療；入院后：予以拜阿司匹林、波立維抗血小板、美百樂鎮(zhèn)調(diào)脂、欣康擴冠；行冠狀動脈造影+腎動脈造影+球囊擴張+LCX支架植入手術(shù)。護理分級：Ⅱ級護理飲食護理：合理膳食，如綠色蔬菜（起到保護心臟的作用），黑色食品（如黑木耳，能顯著降低膽固醇和血粘度，有助于預(yù)防），冬瓜、甜瓜、花菜、萵筍，經(jīng)常食用可調(diào)節(jié)視力，安定情緒，對高血壓、心臟病患者益處頗多。

利用血管造影劑通過特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動脈或右手橈動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)

通過冠脈造影術(shù)，可以清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療）。冠狀動脈造影術(shù)造影前術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前解釋工作，減輕病人思想負(fù)擔(dān)以配合手術(shù)正常進行。訓(xùn)練床上大小便，囑病人備尿壺、便盆。皮膚準(zhǔn)備。囑患者術(shù)前正常進食、進藥。造影術(shù)前準(zhǔn)備

碘試驗(靜脈法)

先讓患者平臥予測量血壓，然后取含碘造影劑1ml靜脈注射后，囑患者靜臥30分鐘后，再測量血壓一次，并聽取患者有無不適反應(yīng)。期間密切注意觀察患者有無反應(yīng)，比較前后血壓變化，差比不超過30mmHg。

場景一：責(zé)任護士與病人進行冠脈造影前宣教，造影前碘試驗的必要性，遵醫(yī)囑給病人做碘試驗。

患者無不良反應(yīng)，血壓波動不超過30mmHg該患者碘試驗結(jié)果：陰性

冠脈造影術(shù)過程1、手術(shù)時，先將導(dǎo)管通過下肢股動脈或橈動脈，插入冠狀動脈口；2、再注入造影劑，在X光下，可以清楚地看見狹窄的部位；如右圖所示，冠心病患者的心臟右側(cè)支冠狀動脈因為粥樣硬化出現(xiàn)狹窄和堵塞。冠脈造影術(shù)過程3、然后使球囊進入狹窄部位，球囊擴張；4、如有需要，在擴張部位放入支架，使管腔狹窄得到改善；5、最后造影劑顯像確認(rèn)冠脈處理效果。冠脈造影術(shù)結(jié)果冠狀動脈造影示：LM：未見異常。LAD：欠光滑，見LAD-RCA側(cè)支形成。LCX：中段完全閉塞，見LCX-RCA側(cè)支形成。RCA：近端完全閉塞。雙腎動脈：正常。由于患者病變閉塞部位過于狹窄，不適合支架植入，醫(yī)生建議行外科搭橋術(shù)，患者及家屬同意。經(jīng)過心外科醫(yī)生會診后，轉(zhuǎn)入三樓心外科。造影術(shù)后護理觀察患者的生命體征變化，測血壓QH×2。測雙足背動脈搏動是否對稱，雙下肢的溫、濕度比較。如經(jīng)橈動脈穿刺者，應(yīng)督促醫(yī)生每2小時放松壓束帶，觀察術(shù)側(cè)肢端血液回流情況，肢端的顏色、溫度及肢端有無腫脹。造影術(shù)后護理臥床休息，穿刺側(cè)患肢伸直并予約束帶妥善固定制動，傷口沙袋壓迫6－8小時，如有患肢酸脹、滲血、血腫應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，防止急性栓塞。待沙袋取下后，可在床上適當(dāng)翻身。鼓勵患者多飲水，有利于造影劑的排泄。24小時后可下床活動，減少下肢靜脈血栓。場景二：與外科護士進行轉(zhuǎn)運交接病人

冠狀動脈搭橋術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。場景三：患者經(jīng)過搭橋手術(shù)后，恢復(fù)良好，護士與患者進行出院宣教與指導(dǎo)。討論護理診斷、護理措施護理診斷、護理措施護理診斷：1、活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)；2、潛在并發(fā)癥：猝死、心力衰竭。護理措施：1、針對活動無耐力采取的護理措施：評估進行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥：評估病人的年齡、病情進展、有無并發(fā)癥等。解釋合理運動的重要性：向病人講明活動耐力恢復(fù)是一個循序漸進的進程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因擔(dān)心病情而不敢活動。急性期臥床休息，有利于心功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動量，提高活動耐力。制定個體化運動處方：制定個體化運動處方時必須綜合考慮病人的實際情況，結(jié)合病人的年齡、心肺功能。運動習(xí)慣及心理、社會、經(jīng)濟等因素制定安全可行的運動處方。

④活動時的監(jiān)測：開始進行康復(fù)訓(xùn)練時，必須在護士的監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為宜。護理診斷、護理措施2、針對