罕見的頸動(dòng)脈鞘腫瘤 1 例報(bào)告

罕見的頸動(dòng)脈鞘腫瘤1例報(bào)告〔〕:

摘要：本文報(bào)告了1例罕見的頸動(dòng)脈鞘腫瘤。此患者以發(fā)作性暈厥起病，多家醫(yī)院就診查找病因，發(fā)現(xiàn)心臟停搏、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，分別行起搏器植入術(shù)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后均未改善，最終行Pet-ct明確為頸動(dòng)脈鞘腫瘤。

關(guān)鍵詞：暈厥；腦血管造影；動(dòng)態(tài)心電圖；心臟停搏；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；Pet-ct

本文引用格式：楊增升,于戰(zhàn)濤,許琳偉,等.罕見的頸動(dòng)脈鞘腫瘤1例報(bào)告[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,18(77):204-205.

我院診斷1例頸動(dòng)脈鞘處腫瘤病例，診斷的道路極其曲折，特做如下匯報(bào)，便于大家借鑒。

病史：男，64歲，因發(fā)作性暈厥4個(gè)月，于2022年5月2日入住我科，患者有鼻咽癌放療史12年，否認(rèn)"高血壓病、糖尿病";

病史?；颊哂?個(gè)月前某天午睡起床后首次出現(xiàn)暈厥，發(fā)作前無頭痛頭暈，無視物模糊及雙影，持續(xù)20秒左右后緩解，未出現(xiàn)肢體麻木、無力及二便失禁。之后頻繁發(fā)作，有時(shí)發(fā)作前有頭暈及視物模糊。近2個(gè)月來進(jìn)食硬食時(shí)可導(dǎo)致左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)處刺痛，偶可誘發(fā)暈厥。于2月27日在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行腦血管造影，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄〔當(dāng)時(shí)影像未留取〕，考慮為放療后導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，心電圖檢查正常，故建議其到省級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。

3月29日患者到某省級(jí)醫(yī)院住院治療，準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)〔CAS〕，CAS損傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，被越來越多的患者所承受【1】，手術(shù)教授未發(fā)現(xiàn)其他原因?qū)е碌陌l(fā)作性暈厥，故予行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。但仍感不放心，再次予以72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)有心臟停搏，心電圖如下〔圖1〕。

圖172小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

根據(jù)心電圖結(jié)果可見竇性停搏，似乎用心臟病變更能解釋發(fā)作性暈厥，遂轉(zhuǎn)至心內(nèi)科行心臟起搏器治療【2】，并與其交待，如植入起搏器后仍有暈厥發(fā)作，再考慮行CAS治療。

患者行心臟起搏器后返回當(dāng)?shù)兀l(fā)現(xiàn)仍反復(fù)發(fā)作暈厥，病癥毫無改善。遂于5月2日入我科準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈支架治療。入院后經(jīng)科室內(nèi)討論，患者已行心臟起搏器治療心臟停搏，故考慮出現(xiàn)的暈厥為雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄所致反復(fù)發(fā)作的一過性腦灌注缺乏所致。遂于5月10日予行CAS〔術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)狹窄較重，右側(cè)為中度狹窄，故僅行左側(cè)CAS〕，如圖2~4。

在手術(shù)中，因左側(cè)頸總動(dòng)脈迂曲，囑患者轉(zhuǎn)頸以利于將頸總動(dòng)脈拉直，更好地手術(shù)，在此過程中，患者出現(xiàn)明顯血壓下降，約為55/35mmHg，在此時(shí)，我們即產(chǎn)生一種不好的預(yù)感，此患者可能術(shù)后并不能解決暈厥發(fā)作的情況。

果然，在手術(shù)后當(dāng)日患者即出現(xiàn)明顯低血壓，因一直平躺，未出現(xiàn)暈厥，因不能排除頸動(dòng)脈支架刺激頸動(dòng)脈竇所致，遂常規(guī)應(yīng)用多巴胺維持血壓。但患者低血壓反復(fù)出現(xiàn)，2周后仍有發(fā)作，多巴胺劑量的增加并不能完全終止其發(fā)作〔期間曾加用間羥胺及異丙腎上腺素，均不能終止〕。一般情況下，這種低血壓和心動(dòng)過緩的反響持續(xù)時(shí)間短暫，多為數(shù)秒至數(shù)分鐘，有少數(shù)患者能持續(xù)到術(shù)后24~48h【3】。

再次追問發(fā)作史并科室討論，患者多數(shù)在進(jìn)食后發(fā)作，偶有活動(dòng)量大時(shí)發(fā)作，發(fā)作前均有左顳頜關(guān)節(jié)處刺痛，在發(fā)作期間，患者聲音嘶啞，精神萎靡，即使不應(yīng)用藥物，也可自行恢復(fù)正常，時(shí)間不等，且與心臟起搏器植入及CAS前無明顯差異。故根本可以排除為支架刺激頸動(dòng)脈竇所致低血壓，接下來的問題是：患者出現(xiàn)發(fā)作性暈厥的病因是什么？放療后左頸部瘢痕牽拉頸動(dòng)脈竇？吞咽性暈厥？住院過程中，應(yīng)用米多君、卡馬西平等藥物，發(fā)作頻率有所降低，但不能完全鏟除暈厥的發(fā)作。

6月20日患者突發(fā)聲音嘶啞，未再恢復(fù)，查體可見左側(cè)咽反射減弱，軟腭抬舉差，輕度吞咽困難。這給了我們很多提示，現(xiàn)患者病癥為不再為發(fā)作性，為持續(xù)存在。經(jīng)討論后，決定要排除鼻咽癌復(fù)發(fā)、肺溝處腫瘤等占位病變的可能。行鼻咽部、甲狀腺、胸部CT檢查，并喉鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)有意義的證據(jù)。但似乎總有個(gè)東西牽動(dòng)著我們，故建議患者外院行PET-CT檢查，6月30日結(jié)果回執(zhí)，見圖5~6。

圖2術(shù)前腦血管造影圖3頸動(dòng)脈支架圖4頸動(dòng)脈支架術(shù)后造影

圖5檢查結(jié)果回執(zhí)

圖6PET-CT結(jié)果

此患者在診斷過程中，走了太多的彎路，出現(xiàn)了過多混淆我們視線的異常結(jié)果，直到最后結(jié)果，根據(jù)患者的整個(gè)發(fā)病過程，出現(xiàn)的病癥，各神經(jīng)的走形，方診斷明確，現(xiàn)患者已轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步治療。

結(jié)論：此例患者給了我們?cè)谂R床工作中太多的啟示，太多的想當(dāng)然，太多的不嚴(yán)謹(jǐn)，都可能把我們的診斷思路引向錯(cuò)誤方向。在臨床中，假設(shè)出現(xiàn)的病癥、體征不能完全由你的診斷來解釋，要么誤診、要么漏診，切記！

參考文獻(xiàn)：

【1】WholeyMH.Currentstatusofcarotidarterystentplacement[J].JournalofCardiovascularSurgery,2022,47(2):101-105.

【2】郭繼鴻.心臟起搏器的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2022,34(5):328-329.

【3】GuptaR,Abou-CheblA,BajzerCT,etal.Rate,predictors,andconsequencesofhemodynamicdepressionaf