罕見的頸動脈鞘腫瘤 1 例報告

罕見的頸動脈鞘腫瘤1例報告〔〕:

摘要：本文報告了1例罕見的頸動脈鞘腫瘤。此患者以發(fā)作性暈厥起病，多家醫(yī)院就診查找病因，發(fā)現(xiàn)心臟停搏、頸內(nèi)動脈狹窄，分別行起搏器植入術、頸動脈支架植入術，術后均未改善，最終行Pet-ct明確為頸動脈鞘腫瘤。

關鍵詞：暈厥；腦血管造影；動態(tài)心電圖；心臟停搏；頸內(nèi)動脈狹窄；Pet-ct

本文引用格式：楊增升,于戰(zhàn)濤,許琳偉,等.罕見的頸動脈鞘腫瘤1例報告[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,18(77):204-205.

我院診斷1例頸動脈鞘處腫瘤病例，診斷的道路極其曲折，特做如下匯報，便于大家借鑒。

病史：男，64歲，因發(fā)作性暈厥4個月，于2022年5月2日入住我科，患者有鼻咽癌放療史12年，否認"高血壓病、糖尿病";

病史?；颊哂?個月前某天午睡起床后首次出現(xiàn)暈厥，發(fā)作前無頭痛頭暈，無視物模糊及雙影，持續(xù)20秒左右后緩解，未出現(xiàn)肢體麻木、無力及二便失禁。之后頻繁發(fā)作，有時發(fā)作前有頭暈及視物模糊。近2個月來進食硬食時可導致左側(cè)顳頜關節(jié)處刺痛，偶可誘發(fā)暈厥。于2月27日在當?shù)啬翅t(yī)院行腦血管造影，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄〔當時影像未留取〕，考慮為放療后導致頸內(nèi)動脈狹窄，心電圖檢查正常，故建議其到省級醫(yī)院手術治療。

3月29日患者到某省級醫(yī)院住院治療，準備行頸動脈支架置入術〔CAS〕，CAS損傷小、操作相對簡單，被越來越多的患者所承受【1】，手術教授未發(fā)現(xiàn)其他原因?qū)е碌陌l(fā)作性暈厥，故予行動態(tài)心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。但仍感不放心，再次予以72小時動態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)有心臟停搏，心電圖如下〔圖1〕。

圖172小時動態(tài)心電圖

根據(jù)心電圖結果可見竇性停搏，似乎用心臟病變更能解釋發(fā)作性暈厥，遂轉(zhuǎn)至心內(nèi)科行心臟起搏器治療【2】，并與其交待，如植入起搏器后仍有暈厥發(fā)作，再考慮行CAS治療。

患者行心臟起搏器后返回當?shù)?，發(fā)現(xiàn)仍反復發(fā)作暈厥，病癥毫無改善。遂于5月2日入我科準備行頸動脈支架治療。入院后經(jīng)科室內(nèi)討論，患者已行心臟起搏器治療心臟停搏，故考慮出現(xiàn)的暈厥為雙側(cè)頸動脈重度狹窄所致反復發(fā)作的一過性腦灌注缺乏所致。遂于5月10日予行CAS〔術中發(fā)現(xiàn)左側(cè)狹窄較重，右側(cè)為中度狹窄，故僅行左側(cè)CAS〕，如圖2~4。

在手術中，因左側(cè)頸總動脈迂曲，囑患者轉(zhuǎn)頸以利于將頸總動脈拉直，更好地手術，在此過程中，患者出現(xiàn)明顯血壓下降，約為55/35mmHg，在此時，我們即產(chǎn)生一種不好的預感，此患者可能術后并不能解決暈厥發(fā)作的情況。

果然，在手術后當日患者即出現(xiàn)明顯低血壓，因一直平躺，未出現(xiàn)暈厥，因不能排除頸動脈支架刺激頸動脈竇所致，遂常規(guī)應用多巴胺維持血壓。但患者低血壓反復出現(xiàn)，2周后仍有發(fā)作，多巴胺劑量的增加并不能完全終止其發(fā)作〔期間曾加用間羥胺及異丙腎上腺素，均不能終止〕。一般情況下，這種低血壓和心動過緩的反響持續(xù)時間短暫，多為數(shù)秒至數(shù)分鐘，有少數(shù)患者能持續(xù)到術后24~48h【3】。

再次追問發(fā)作史并科室討論，患者多數(shù)在進食后發(fā)作，偶有活動量大時發(fā)作，發(fā)作前均有左顳頜關節(jié)處刺痛，在發(fā)作期間，患者聲音嘶啞，精神萎靡，即使不應用藥物，也可自行恢復正常，時間不等，且與心臟起搏器植入及CAS前無明顯差異。故根本可以排除為支架刺激頸動脈竇所致低血壓，接下來的問題是：患者出現(xiàn)發(fā)作性暈厥的病因是什么？放療后左頸部瘢痕牽拉頸動脈竇？吞咽性暈厥？住院過程中，應用米多君、卡馬西平等藥物，發(fā)作頻率有所降低，但不能完全鏟除暈厥的發(fā)作。

6月20日患者突發(fā)聲音嘶啞，未再恢復，查體可見左側(cè)咽反射減弱，軟腭抬舉差，輕度吞咽困難。這給了我們很多提示，現(xiàn)患者病癥為不再為發(fā)作性，為持續(xù)存在。經(jīng)討論后，決定要排除鼻咽癌復發(fā)、肺溝處腫瘤等占位病變的可能。行鼻咽部、甲狀腺、胸部CT檢查，并喉鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)有意義的證據(jù)。但似乎總有個東西牽動著我們，故建議患者外院行PET-CT檢查，6月30日結果回執(zhí)，見圖5~6。

圖2術前腦血管造影圖3頸動脈支架圖4頸動脈支架術后造影

圖5檢查結果回執(zhí)

圖6PET-CT結果

此患者在診斷過程中，走了太多的彎路，出現(xiàn)了過多混淆我們視線的異常結果，直到最后結果，根據(jù)患者的整個發(fā)病過程，出現(xiàn)的病癥，各神經(jīng)的走形，方診斷明確，現(xiàn)患者已轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院進一步治療。

結論：此例患者給了我們在臨床工作中太多的啟示，太多的想當然，太多的不嚴謹，都可能把我們的診斷思路引向錯誤方向。在臨床中，假設出現(xiàn)的病癥、體征不能完全由你的診斷來解釋，要么誤診、要么漏診，切記！

參考文獻：

【1】WholeyMH.Currentstatusofcarotidarterystentplacement[J].JournalofCardiovascularSurgery,2022,47(2):101-105.

【2】郭繼鴻.心臟起搏器的臨床應用進展[J].新醫(yī)學,2022,34(5):328-329.

【3】GuptaR,Abou-CheblA,BajzerCT,etal.Rate,predictors,andconsequencesofhemodynamicdepressionaf