XX省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

XX省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1、本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》和《婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我省實(shí)際情況制定。本標(biāo)準(zhǔn)適用于省內(nèi)二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。2、標(biāo)準(zhǔn)分為兩部分。第一部分為單項(xiàng)否決指標(biāo)，該類指標(biāo)共4方面內(nèi)容，11項(xiàng)指標(biāo)，要求全部合格，若有1項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到要求則被否決。第二部分為綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，系機(jī)構(gòu)評(píng)審的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，共分8個(gè)方面內(nèi)容，33項(xiàng)指標(biāo)，128小項(xiàng)內(nèi)容。3、標(biāo)準(zhǔn)總分為1000分。經(jīng)評(píng)審在900分（含900分）以上，可評(píng)為二級(jí)甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)；經(jīng)評(píng)審在850分（含850分）至899分，可評(píng)為二級(jí)乙等婦幼保健機(jī)構(gòu)。項(xiàng)目指標(biāo)評(píng)分均采取扣分形式，扣分總數(shù)不超過(guò)該項(xiàng)目分值。目錄TOC\o"1-2"\h\u24241第一部分單項(xiàng)否決指標(biāo) 629740第二部分綜合評(píng)價(jià)指標(biāo) 719801一、行政管理（190分） 712518二、保健管理（310分） 1717710三、醫(yī)療管理（240分） 2726358四、護(hù)理管理（70分） 3621360五、感染控制管理（40分） 393969六、愛(ài)嬰醫(yī)院管理（20分） 4412806七、醫(yī)技管理60分 4529884八、財(cái)務(wù)與后勤管理（70分） 5025209附件1患者對(duì)婦幼保健院滿意度調(diào)查表 576546附件2醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度 5819846附件3XX省婦幼保健機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 6522370附件4XX省二級(jí)婦幼保健院臨床醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 7029785附件5產(chǎn)科必備搶救藥品 76第一部分單項(xiàng)否決指標(biāo)項(xiàng)目否決指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.社會(huì)評(píng)價(jià)綜合滿意度≤80%的。1.隨機(jī)抽取服務(wù)對(duì)象30人進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.聽(tīng)匯報(bào)，抽查評(píng)審前6個(gè)月機(jī)構(gòu)重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)資料。有□無(wú)□2.發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀(jì)事件，造成嚴(yán)重社會(huì)影響（包括設(shè)立XX庫(kù)、賬外賬、開單提成現(xiàn)象等）。有□無(wú)□二、依法執(zhí)業(yè)1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》無(wú)效，或未取得專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)超范圍執(zhí)業(yè)。1～3.查閱保健機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等資料，核對(duì)診療科目設(shè)置。4.查閱保健機(jī)構(gòu)人事科花名冊(cè)，醫(yī)師、護(hù)士資質(zhì)管理檔案，核對(duì)業(yè)務(wù)科室人員資質(zhì)。5.抽查評(píng)審前6個(gè)月當(dāng)?shù)孛襟w醫(yī)療廣告情況。6.查醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒XX論。有□無(wú)□2.出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。有□無(wú)□3.外包、租賃科室。有□無(wú)□4．使用非衛(wèi)生技術(shù)人員或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士未注冊(cè)單獨(dú)從事診療活動(dòng)，或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)。有□無(wú)□5.違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。有□無(wú)□6.2年之內(nèi)醫(yī)院發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全1起或主要責(zé)任1起或3起次要責(zé)任（以中華醫(yī)學(xué)會(huì)、省醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)患雙方一致認(rèn)同的市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒XX論為準(zhǔn)）。有□無(wú)□三、重大事件1.2年之內(nèi)因管理原因直接造成重大事件，死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬(wàn)元以上的事件。1.查衛(wèi)健行政部門、保健機(jī)構(gòu)重大事件的記錄。2.查保健機(jī)構(gòu)是否被通報(bào)批評(píng)以及行政處罰記錄。有□無(wú)□2.2年內(nèi)被衛(wèi)健行政部門通報(bào)批評(píng)并受到行政處罰。有□無(wú)□四、保健管理得分＜280分查綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)中保健管理評(píng)審記錄。有□無(wú)□第二部分綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)行政管理（190分）項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審情況實(shí)得分（一）機(jī)構(gòu)規(guī)模35分1.建筑規(guī)模18（1）保健業(yè)務(wù)用房6保健業(yè)務(wù)用房面積不少于1000平方米。包括：保健門診、健康教育培訓(xùn)、保健辦公室等。查看有關(guān)建筑資料，房產(chǎn)證等并計(jì)算面積。每少50平方米扣0.5分。（2）床位5床位≥50張，以執(zhí)業(yè)許可核準(zhǔn)數(shù)為準(zhǔn)。查驗(yàn)執(zhí)業(yè)許可證并實(shí)地查看。床位每少1張扣1分。（3）每床建筑面積4每床建筑面積不少于45平方米。每床建筑面積＝全院用房總面積÷床位數(shù)。查看有關(guān)房產(chǎn)證件、圖紙并計(jì)算每床面積。每床建筑面積少1平方米扣0.5分。（4）每床凈使用面積和分娩室面積3每床凈使用面積不少于5平方米；母嬰同室每床面積不少于6平方米；分娩室面積不少于60平方米。（每床凈使用面積＝病房建筑面積×75％÷床位數(shù)）。查看有關(guān)建筑資料，實(shí)地測(cè)量普通病房、分娩室、母嬰同室病房。平均每床凈使用面積每少0.5平方米扣0.5分；分娩室面積每少1平方米扣0.1分。2.人力資源管理17（1）保健人員和臨床人員數(shù)量41.保健技術(shù)人員在不少于40人的基礎(chǔ)上，臨床人員按實(shí)際床位數(shù)1：1.7增加人員。2.招聘人員必須是評(píng)審前半年簽定的協(xié)議。查閱人事部門實(shí)際在編在崗人員名冊(cè)及招聘人員的工作協(xié)議、執(zhí)業(yè)資格。1.保健人員和臨床人員數(shù)少于規(guī)定數(shù)，每少1人扣0.1分。2.招聘人員無(wú)執(zhí)業(yè)資格或執(zhí)業(yè)地址不合法不得分。（2）衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成51.各級(jí)技術(shù)人員職稱應(yīng)經(jīng)職改辦核發(fā)。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于80％，其中至少有6名副高級(jí)以上職稱人員。2.臨床衛(wèi)技人員中，醫(yī)師與護(hù)士比為1：2。查看人事部門各類人員報(bào)表，實(shí)地核實(shí)有關(guān)資格證書，計(jì)算技術(shù)人員結(jié)構(gòu)比例。1.衛(wèi)生技術(shù)人員每少1％扣0.2分；副主任醫(yī)師以上每少1人扣0.5分。2.護(hù)理人員每少0.1扣0.2分。（3）業(yè)務(wù)科室主任配置21.一級(jí)科室（信息科、健教科除外）主任必須是副高及以上技術(shù)職稱；二級(jí)專業(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)是主治醫(yī)師及以上職稱。2.一級(jí)科室的主任不能兼任2個(gè)二級(jí)專業(yè)組的負(fù)責(zé)人。查閱人事科檔案資料，查閱科室負(fù)責(zé)人的任命文件。1.1個(gè)一級(jí)科室主任職稱不符合標(biāo)準(zhǔn)扣0.3分。2.1個(gè)二級(jí)專業(yè)主任職稱不符合標(biāo)準(zhǔn)扣0.3分。（4）業(yè)務(wù)科室護(hù)理資源配備21.臨床科室每床至少配備0.4名護(hù)士。2.每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配3名助產(chǎn)士。查看業(yè)務(wù)科室護(hù)理人員配備情況。1.1個(gè)科室人員配備不合理扣0.3分。2．助產(chǎn)士每少1名扣O.2分。（5）院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受保健院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)21.院級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)接受保健管理和法律、法規(guī)培訓(xùn)。2.領(lǐng)導(dǎo)班子成員了解主要保健醫(yī)療管理法律法規(guī)等基本知識(shí)，重點(diǎn)是《母嬰保健法》、《母嬰保健法實(shí)施辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等。1.查看院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)資料。2.現(xiàn)場(chǎng)考核院領(lǐng)導(dǎo)熟悉相關(guān)法律法規(guī)的情況。1.主要領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有接受培訓(xùn)不得分。2.班子成員1人考核不合格扣0.3分。（6）學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)21．有學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)計(jì)劃。2.建立科技人員技術(shù)檔案。1.查看有關(guān)計(jì)劃及培養(yǎng)對(duì)象的相關(guān)資料。2.查閱科技人員的技術(shù)檔案。1.無(wú)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)計(jì)劃不得分。2.未建立技術(shù)檔案不得分。（二）科室設(shè)置30分1.業(yè)務(wù)科室20（1）一級(jí)科室設(shè)置12一級(jí)科室應(yīng)設(shè)婦女保健科，兒童保健科，基層保健科，健康教育科，信息管理科，婦科，產(chǎn)科，兒科。1.看科室設(shè)置文件并實(shí)地查看科室設(shè)置情況。2.查看各科室工作制度、人員崗位職責(zé)、診療常規(guī)、必要的設(shè)備、工作量及相關(guān)記錄。1.缺1個(gè)科扣2分。2.1個(gè)科室缺乏工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。（2）二級(jí)專業(yè)設(shè)置81.二級(jí)專業(yè)基本分科（組）：青春期保健、婦女病查治、婚前或圍婚保健、產(chǎn)前保健、圍產(chǎn)保健、女職工保健、更年期保健、婦女營(yíng)養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查*、產(chǎn)后康復(fù)、不孕不育、計(jì)劃生育、新生兒科、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、兒童口腔保健、兒童眼保健、兒童聽(tīng)力保健、兒童心理衛(wèi)生、兒童營(yíng)養(yǎng)、集體兒童保健等專業(yè)。2.婦女保健、兒童保健科的二級(jí)專業(yè)科（組）各不少于5個(gè)。3.有*的科室必須獲得準(zhǔn)入。同上。1.二級(jí)專業(yè)科（組）缺1個(gè)扣1分。2.已開設(shè)的二級(jí)專業(yè)缺乏工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。2.醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室設(shè)置101.應(yīng)設(shè)藥房、檢驗(yàn)科、影像診斷科、功能檢查科、遺傳實(shí)驗(yàn)室*、病理科**、手術(shù)室、麻醉科、消毒供應(yīng)室**等。2.有*的科室必須獲得準(zhǔn)入。3.有**的科室可以實(shí)行資源共享或社會(huì)化服務(wù)。1.實(shí)地查看科室設(shè)置。2.查看各科室工作制度、人員崗位職責(zé)、必要的設(shè)備、工作量及相關(guān)記錄。3.查看相關(guān)資質(zhì)或協(xié)議。1.每少設(shè)置1個(gè)科室扣1分。未獲得準(zhǔn)入資質(zhì)開展工作扣3分。2.1個(gè)科室缺乏工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。（三）基本設(shè)備30分主要科室設(shè)備配備301.兒童保?。簝和w格檢查工具、兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具、兒童智力測(cè)查工具、同視機(jī)、裂隙燈、驗(yàn)光鏡片、視力表燈、兒童口腔治療設(shè)備、宣傳櫥窗及開展相關(guān)專業(yè)的必備設(shè)備。2.婦女保?。簨D科檢查床、婦女生殖器模型、乳腺檢查設(shè)備、婦科治療儀、宣傳櫥窗及開展相關(guān)專業(yè)必備的設(shè)備。3.產(chǎn)房：產(chǎn)床、器械臺(tái)、照明燈、嬰兒秤、胎兒監(jiān)護(hù)儀、紅外線輻射嬰兒搶救臺(tái)和/或開放式暖箱、新生兒喉鏡、新生兒窒息復(fù)蘇囊、氧氣瓶或中心供氧、吸引器、擔(dān)架車、搶救車。4.檢驗(yàn)：血球計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白測(cè)定儀、尿液分析儀、生化分析儀、膽紅素測(cè)定儀、血?dú)夥治鰞x、酶標(biāo)儀、生物顯微鏡、微型振蕩器、微型混勻器、超凈工作臺(tái)、恒溫培養(yǎng)箱、恒溫水浴箱、干燥箱、離心機(jī)、冰箱、分析天平、血庫(kù)冰箱。5.功能檢查：心電圖儀、腦電圖儀、彩色B超、宮腔鏡、陰道鏡。6.影像診斷：500mAX光機(jī)、乳腺鉬靶X光機(jī)。7.健康教育：電視機(jī)、錄放像機(jī)、攝像機(jī)、投影儀、照相機(jī)。8.交通工具：救護(hù)車、婦幼保健用車。9.床單位：床、床墊、被褥、床單、枕頭、枕套、床頭柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、床頭信號(hào)燈、病員服。10.上述設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，業(yè)務(wù)人員掌握設(shè)備的使用和基本維護(hù)。1.實(shí)地考察。2.查看設(shè)備使用記錄，對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，了解設(shè)備使用情況。1.1～3缺一件扣0.2分；4～9缺一件扣0.1分。2．設(shè)備不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)一件扣0.2分。3.業(yè)務(wù)人員對(duì)設(shè)備的使用、維護(hù)不了解一件扣0.5分。（四）組織管理45分1．管理體系建設(shè)81.建立院科兩級(jí)管理體制，機(jī)構(gòu)健全，職能明確。應(yīng)設(shè)院辦、黨辦、人事科、醫(yī)務(wù)（教）科、保健部、總務(wù)科、財(cái)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、院感科。職能科室負(fù)責(zé)人不能兼任2個(gè)（含2個(gè)）以上科室負(fù)責(zé)人。2.院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，熟悉分管的工作。3.應(yīng)建立藥事委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)等。1.查閱組織機(jī)構(gòu)表和行政管理體系示意圖及有關(guān)文件，隨機(jī)抽查1－3個(gè)科室。2.查閱院領(lǐng)導(dǎo)分工文件。3.檢查各委員會(huì)的組成文件及近一年的工作記錄。1.每缺少1個(gè)科室扣0.5分。2.院領(lǐng)導(dǎo)無(wú)分工扣2分；分工不合理扣1分。3.委員會(huì)缺少1個(gè)扣0.2分；1個(gè)委員會(huì)無(wú)工作記錄扣0.2分。2．院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制71.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，職責(zé)明確。2.每位院領(lǐng)導(dǎo)深入科室現(xiàn)場(chǎng)辦公次數(shù)每月不少于1次。3.院主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，每年不少于6次。1.查看院長(zhǎng)的崗位職責(zé)。2.查看院領(lǐng)導(dǎo)的工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)辦公記錄、專題研究醫(yī)療保健質(zhì)量記錄等。1.院長(zhǎng)職責(zé)不明確扣1分。2.深入科室現(xiàn)場(chǎng)辦公次數(shù)少一次扣0.5分。3.專題研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作少一次扣1分。3.院、科兩級(jí)管理責(zé)任制5院、科兩級(jí)管理職責(zé)明確，建立完善的管理制度，考核記錄完整。查看制度職責(zé)和考核記錄。無(wú)管理制度扣2分；無(wú)考核記錄扣2分。4.規(guī)章制度及人員崗位職責(zé)101.制定本院工作制度，有各類人員崗位職責(zé)并編印成冊(cè)。2.有崗前培訓(xùn)制度及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度。3.按附件4所列技術(shù)要求制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程或診療常規(guī)。1.查看工作制度、職責(zé)。2.隨機(jī)提問(wèn)5－10名職工有關(guān)制度及崗位職責(zé)的內(nèi)容，考核落實(shí)情況。3.查看有關(guān)技術(shù)的SOP或診療常規(guī)。1.制度、職責(zé)缺一項(xiàng)扣0.5分，未落實(shí)扣1分。2.制度、職責(zé)1人不熟悉扣0.5分。3.缺一種標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程或診療常規(guī)扣0.5分。5.中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃51.有全院中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。2.有年度考核評(píng)價(jià)記錄和階段性工作總結(jié)。1.查看規(guī)劃和年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)（以文件形式）。2.查看工作考核評(píng)價(jià)記錄及工作總結(jié)。1.缺規(guī)劃或計(jì)劃各扣1分。2.沒(méi)有年度考核評(píng)價(jià)和階段性總結(jié)各扣1分。6.院內(nèi)外監(jiān)督51.院內(nèi)監(jiān)督制度健全。2.聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，職責(zé)明確。每年召開1次以上社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議。1.查閱社會(huì)監(jiān)督制度及社會(huì)監(jiān)督員名單、職責(zé)及活動(dòng)記錄。2.向群眾發(fā)放滿意度調(diào)查表30份。缺乏監(jiān)督制度扣1分，沒(méi)有聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員扣1分，職責(zé)不明確扣1分，制度未落實(shí)扣2分。7.突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案51.有各種應(yīng)急預(yù)案（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)難事故等），并針對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練。2.能完成相關(guān)緊急醫(yī)療救援工作。3.及時(shí)處理內(nèi)部突發(fā)事件。1.查看應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急演練記錄。2.查看承擔(dān)緊急醫(yī)療救援工作的記錄。3.查看處理院內(nèi)突發(fā)事件的記錄。1.缺乏緊急預(yù)案扣3分；未進(jìn)行演練扣1分。2.未完成緊急醫(yī)療救援工作扣5分。3.院內(nèi)突發(fā)事件處理不當(dāng)扣3分。（五）院內(nèi)信息管理30分1.組織和制度61.有院領(lǐng)導(dǎo)分管信息工作，有專職信息管理人員。2.有信息管理和信息安全制度，有工作人員職責(zé)。3.各種檔案資料管理符合要求。1.查看人員組成情況。2.查看工作制度和工作人員職責(zé)并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行考核。3.查看檔案資料管理狀況。1.無(wú)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)扣2分；無(wú)專職人員扣3分。2.無(wú)工作制度和人員職責(zé)扣2分；1人不了解制度與職責(zé)扣0.5分。3.檔案管理不規(guī)范扣1分。2.信息系統(tǒng)建設(shè)51.制定中長(zhǎng)期規(guī)劃，能滿足信息化發(fā)展的要求并分步實(shí)施。2.院內(nèi)HIS系統(tǒng)功能齊全，包括臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、藥品管理、門急診掛號(hào)、門急診劃價(jià)收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理、住院收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管理、財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)綜合查詢與分析、圖書管理等系統(tǒng)，每個(gè)子系統(tǒng)滿足臨床需要。1.查看中長(zhǎng)期規(guī)劃和實(shí)施總結(jié)。2.實(shí)地查看有關(guān)部門HIS系統(tǒng)使用情況。1.無(wú)規(guī)劃扣1分，無(wú)實(shí)施總結(jié)扣1分。2.缺一項(xiàng)子系統(tǒng)扣0.5分。3.運(yùn)營(yíng)管理61.信息系統(tǒng)能提供醫(yī)療質(zhì)量和安全管理、醫(yī)院各種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、績(jī)效分析的數(shù)據(jù)。2.醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等能夠采集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、績(jī)效方面的信息?，F(xiàn)場(chǎng)查看運(yùn)行情況。數(shù)據(jù)不完善每一處扣0.5分。4.醫(yī)學(xué)情報(bào)51.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)情報(bào)工作。2.能及時(shí)收集、分析有關(guān)管理、保健、臨床（含護(hù)理、醫(yī)技）、藥物、儀器設(shè)備等方面中、外文情報(bào)。1.了解人員配備情況。2.查看信息收集、分析資料。1.未進(jìn)行醫(yī)學(xué)情報(bào)收集不得分。2.無(wú)專人負(fù)責(zé)扣1分，未進(jìn)行資料收集、分析扣1分。5.醫(yī)學(xué)圖書室管理31.建立醫(yī)學(xué)圖書室或電子圖書室。2.有健全的管理制度和人員職責(zé)。3.具備保健和臨床使用的中外醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊，包括電子期刊和電子圖書。中文期刊不少于10種，外文期刊不少于2種，醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書冊(cè)數(shù)按衛(wèi)技人員1:5計(jì)算。1.查看圖書室設(shè)置情況、管理制度和人員職責(zé)。2.查看圖書收藏與管理情況。3.查看電子期刊和電子圖書的情況。1.無(wú)醫(yī)學(xué)圖書室不得分。2.無(wú)制度職責(zé)扣0.5分。3.期刊或電子期刊未達(dá)要求扣0.5分。4.專業(yè)圖書或電子圖書未達(dá)要求扣0.5分。6.病案管理51.有收集、保管、借閱、保密等管理制度。2.有管理人員崗位責(zé)任制。3.病案實(shí)行微機(jī)化管理。4.實(shí)行ICD－10編碼。1.查看制度、崗位責(zé)任制，并對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行考核。2.現(xiàn)場(chǎng)查看。1.無(wú)病案室不得分。2.管理制度不健全扣1分；無(wú)崗位責(zé)任制扣0.5分。3.未實(shí)行微機(jī)化管理扣2分，未實(shí)行ICD－10編碼扣0.5分。（六）思想政治工作20分1.辦院方針41.堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，有明確的辦院宗旨和辦院方向。2.在職工中開展堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針教育。1.聽(tīng)取匯報(bào)，考察業(yè)務(wù)開展情況。2.考核院級(jí)及主要行政科室領(lǐng)導(dǎo)干部。3.隨機(jī)提問(wèn)5名工作人員。1.未堅(jiān)持工作方針不得分。2.1名領(lǐng)導(dǎo)干部不了解扣1分。3.1人對(duì)辦院宗旨或方向不了解扣0.5分。2.思想政治工作41.有政治工作管理體系，有領(lǐng)導(dǎo)分管。2.有政治學(xué)習(xí)和精神文明建設(shè)的計(jì)劃。普法教育合格率大于單位職工人數(shù)的90％。3.開展敬業(yè)教育及評(píng)優(yōu)樹先活動(dòng)。1.聽(tīng)取匯報(bào)。查看院、科政治思想工作人員分工及制度建設(shè)。2.檢查年度計(jì)劃，季度安排及落實(shí)情況。3.檢查學(xué)習(xí)記錄。1.院、科無(wú)人分管扣1分。2.無(wú)年度計(jì)劃1分，無(wú)季度安排扣1分，沒(méi)有落實(shí)扣1分。3.無(wú)學(xué)習(xí)制度扣1分，未落實(shí)扣1分。3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)51.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)德考評(píng)制度。2.定期督查考核與評(píng)價(jià)執(zhí)行情況。3.對(duì)患者投訴應(yīng)有調(diào)查，有結(jié)果，有整改。4.在當(dāng)?shù)乜己酥谐煽?jī)合格，無(wú)違法違紀(jì)事件發(fā)生。1.查閱有關(guān)資料。2.了解保健院是否有相關(guān)規(guī)定、制度、具體督查以及貫徹執(zhí)行情況。3.實(shí)地查看臨床科室及窗口單位的患者投訴登記本。4.向上級(jí)有關(guān)部門了解年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果。1.無(wú)制度、評(píng)價(jià)各扣2分。2.每發(fā)現(xiàn)1名醫(yī)務(wù)人員具體行為規(guī)范執(zhí)行不到位扣0.5分。發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室無(wú)投訴本扣1分。3.考核不合格此項(xiàng)不得分。4.服務(wù)環(huán)境建設(shè)71.保健院門診設(shè)有咨詢臺(tái)、電話；為門診候診病人免費(fèi)提供候診椅、飲水設(shè)施（一次性水杯）、輪椅等；為空腹健康體檢人員免費(fèi)提供早餐；為病人免費(fèi)提供花鏡、筆等；每個(gè)病區(qū)設(shè)置裝有針、線、衣扣、紙、筆、信封等物品；對(duì)65歲以上老年人就診、檢查、交費(fèi)、取藥實(shí)行優(yōu)先服務(wù)；免費(fèi)提供專家簡(jiǎn)介資料，免費(fèi)設(shè)立義務(wù)導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。2.設(shè)立“XX病房”，認(rèn)真落實(shí)“一免三減”優(yōu)惠措施及落實(shí)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作有關(guān)政策。1.查閱有關(guān)資料、文件。2.抽取5名患者電話詢問(wèn)。3.現(xiàn)場(chǎng)查看。1.便民措施不到位，缺1項(xiàng)扣0.5分。2.未設(shè)立XX病房各扣2分。3.優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)政策一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分。二、保健管理（310分）項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審情況實(shí)得分（一）保健基礎(chǔ)管理30分1.管理體系101.院、科兩級(jí)管理組織健全。有一名副院長(zhǎng)分管保健工作，院領(lǐng)導(dǎo)熟悉保健業(yè)務(wù)內(nèi)涵及職責(zé)，了解當(dāng)?shù)貗D女、兒童健康狀況。院領(lǐng)導(dǎo)及主要科室主任接受過(guò)上級(jí)婦幼保健管理培訓(xùn)。2.基層指導(dǎo)科對(duì)保健服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。院領(lǐng)導(dǎo)每年參加不少于6次。3.有保健工作規(guī)劃及年度工作計(jì)劃和總結(jié)。1.查閱院領(lǐng)導(dǎo)分工資料、分管領(lǐng)導(dǎo)及主要科室主任培訓(xùn)資料，與其坐談。2.查看指導(dǎo)、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督質(zhì)量的資料。3.查閱保健工作規(guī)劃中的指標(biāo)、進(jìn)度、措施及工作計(jì)劃和總結(jié)。1.無(wú)分管院領(lǐng)導(dǎo)扣5分；1人未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)扣1分；1人不了解保健內(nèi)涵或健康狀況扣1分。2.未指導(dǎo)、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督質(zhì)量扣2分。院領(lǐng)導(dǎo)未參加扣1分，少一次扣0.5分。3.無(wú)工作規(guī)劃扣2分。無(wú)年度計(jì)劃、總結(jié)各扣2分；一項(xiàng)計(jì)劃未落實(shí)扣1分。2.制度建設(shè)101.有健全的保健工作常規(guī)和制度。2.建立孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童死亡評(píng)審制度。3.建立相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織考核，評(píng)價(jià)活動(dòng)有記錄。1.查看工作常規(guī)、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及死亡評(píng)審制度，查閱孕產(chǎn)婦、兒童死亡評(píng)審記錄和分析報(bào)告。2.查閱執(zhí)行記錄和質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄。1.無(wú)工作常規(guī)、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及死亡評(píng)審制度各扣2分。無(wú)孕產(chǎn)婦、兒童死亡評(píng)審記錄和分析報(bào)告各扣2分。2.無(wú)執(zhí)行記錄和質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄各扣2分。3.“三基”培訓(xùn)101.制定保健人員“三基”業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度。2..健全業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。1.查閱培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度；查看“三基”考核記錄、試卷。2.查看保健人員技術(shù)檔案。3.抽取保健人員5人進(jìn)行“三基”理論考試。1.無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度各扣2分；未培訓(xùn)扣3分。2.無(wú)技術(shù)檔案扣2分；“三基”理論考試1人＜80分扣1分。（二）群體保健管理70分1．業(yè)務(wù)管理與督導(dǎo)151.依法對(duì)本地區(qū)孕產(chǎn)婦、兒童保健系統(tǒng)管理、保健保償工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2.建立定期下鄉(xiāng)機(jī)制，對(duì)轄區(qū)開展的婦女保健、兒童保健系列服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)督導(dǎo)，重點(diǎn)做好公共衛(wèi)生項(xiàng)目、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、孕產(chǎn)婦及兒童系統(tǒng)管理等工作指導(dǎo)。3.定期對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)信息工作進(jìn)行抽查、質(zhì)控、督導(dǎo)。4.保健人員下基層的人數(shù)不少于1/3，每人不少于30天/年。1.查看指導(dǎo)與督導(dǎo)工作制度。2.查看督導(dǎo)記錄。3.抽查1～2個(gè)基層單位實(shí)地考核。1.沒(méi)有指導(dǎo)與督導(dǎo)工作制度扣3分。2.未對(duì)重點(diǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)扣8分，未對(duì)保健服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)督導(dǎo)扣3分。3.未對(duì)信息工作進(jìn)行督導(dǎo)扣3分。4.下基層指導(dǎo)人數(shù)或天數(shù)1人不足扣1分，解決問(wèn)題不好扣1分。2.技術(shù)指導(dǎo)151.定期對(duì)本地區(qū)婦幼保健人員進(jìn)行母嬰保健業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。2.接受下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修、學(xué)習(xí)。3.有效指導(dǎo)本地區(qū)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)。4.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展新項(xiàng)目，推廣適宜技術(shù)。5.協(xié)助衛(wèi)健行政部門建立健全三級(jí)保健網(wǎng)。1.查看培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料、接受下級(jí)人員進(jìn)修、學(xué)習(xí)記錄。2.查看近兩年指導(dǎo)基層開展服務(wù)記錄。3.查看推廣適宜技術(shù)記錄并抽取1個(gè)縣或社區(qū)實(shí)地考察。4.實(shí)地查看保健網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)情況。1.無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，未進(jìn)行培訓(xùn)扣2分，資料不全扣1分。2.未接受下級(jí)進(jìn)修扣2分。記錄不完善扣1分。3.沒(méi)有推廣適宜技術(shù)扣2分。4.三級(jí)保健網(wǎng)不健全扣3分。3．新生兒疾病篩查管理151.按衛(wèi)健委及XX省有關(guān)要求開展苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥及聽(tīng)力障礙篩查。2.掌握轄區(qū)新生兒疾病篩查、診斷、治療、轉(zhuǎn)診情況。3.定期對(duì)轄區(qū)新生兒疾病篩查人員進(jìn)行培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。4.統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)新生兒篩查相關(guān)信息。5.血片合格率≥90%。6．篩查中心室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)控符合要求。1.查看篩查有關(guān)資料。2.查看疾病診治、培訓(xùn)、指導(dǎo)記錄及統(tǒng)計(jì)分析資料。3．實(shí)地查看篩查實(shí)驗(yàn)室及聽(tīng)力篩查室。4.抽查1～2個(gè)篩查點(diǎn)，檢查血片合格率。1.篩查病種缺一項(xiàng)扣4分。一項(xiàng)不符合要求扣2分。2.未掌握轄區(qū)篩查、治療等情況扣2分。3.無(wú)培訓(xùn)、指導(dǎo)扣1分，無(wú)統(tǒng)計(jì)、分析信息資料扣1分。3.血片合格率＜90%扣3分。4．篩查中心未開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)控各扣2分。4.產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)管理151.取得開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的資格。有技術(shù)規(guī)范、制度健全。2.開展產(chǎn)前篩查技術(shù)，包括：醫(yī)學(xué)影像（包括B超）、血生化免疫篩查、唐氏綜合征、18-三體、神經(jīng)管畸形等。3．開展孕前、產(chǎn)前遺傳咨詢及預(yù)防出生缺陷的健康教育。4.對(duì)轄區(qū)產(chǎn)前篩查人員進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)。5.統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)產(chǎn)前篩查相關(guān)信息。6.與許可開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，保證篩查的后續(xù)診斷。對(duì)于產(chǎn)前篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄。1.查看相關(guān)文件。2.查閱制度、技術(shù)規(guī)范、工作記錄、報(bào)表、統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告等。3.實(shí)地查看有關(guān)技術(shù)項(xiàng)目、咨詢、健康教育開展情況。4.抽查評(píng)審兩年內(nèi)出具的《產(chǎn)前篩查報(bào)告》10份，評(píng)價(jià)其正確性。1.未經(jīng)衛(wèi)健行政部門認(rèn)定扣6分。無(wú)制度、技術(shù)規(guī)范及相關(guān)記錄各扣2分，記錄不完善扣1分。2.技術(shù)項(xiàng)目少一項(xiàng)扣2分，未開展咨詢扣2分，未進(jìn)行健康教育扣2分。3.無(wú)《產(chǎn)前篩查報(bào)告》扣2分，《產(chǎn)前篩查報(bào)告》一份不符合要求扣0.5分。4.未進(jìn)行培訓(xùn)扣2分，未進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)扣2分，未收集相關(guān)信息扣2分。5.未建立聯(lián)系扣2分。未進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)扣1分。5.婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目項(xiàng)目管理101.成立項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)組織，制定有關(guān)制度。2.按項(xiàng)目方案要求做好培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)與督導(dǎo)、有關(guān)信息收集與分析等工作，及時(shí)上報(bào)。1.查閱有關(guān)文件和記錄。2.抽查1個(gè)基層單位，實(shí)地查看項(xiàng)目執(zhí)行情況。1.無(wú)技術(shù)指導(dǎo)組織扣2分。無(wú)有關(guān)制度扣1分。2.未按要求做好培訓(xùn)扣3分，業(yè)務(wù)指導(dǎo)與督導(dǎo)少一次扣1分，未進(jìn)行信息收集扣3分，分析不正確扣2分，未及時(shí)上報(bào)扣1分。（三）婦幼衛(wèi)生信息管理50分1.組織領(lǐng)導(dǎo)101.成立婦幼衛(wèi)生信息管理領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組。2．有2名以上專職信息管理人員。3.建立信息資料科工作制度，明確工作人員職責(zé)。4.各種檔案資料管理符合要求（參照降消項(xiàng)目檔案資料管理辦法）。1.查看有關(guān)科室設(shè)置的文件及人員組成情況。2.查看工作制度和工作人員職責(zé)并對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行考核。3.查看檔案資料管理狀況。1.無(wú)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)扣2分；無(wú)信息管理組織的設(shè)置不得分。2.無(wú)工作制度和人員職責(zé)扣3分；無(wú)專職信息管理人員不得分。3．檔案資料管理狀況差扣3分。2.健全網(wǎng)絡(luò)81.建立轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。2.指導(dǎo)基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)開展孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷監(jiān)測(cè)。3.每年按要求開展數(shù)據(jù)質(zhì)控工作。1.查看工作方案、制度及監(jiān)測(cè)資料。2.查看指導(dǎo)記錄資料。3.查看質(zhì)控資料及質(zhì)控報(bào)告1.無(wú)制度或方案扣3分。2.未指導(dǎo)基層扣2分。3.未按要求質(zhì)控不得分。3.分析利用151.及時(shí)收集本地婦幼衛(wèi)生信息，各種報(bào)表上報(bào)及時(shí)。2.掌握本地區(qū)5年以上孕產(chǎn)婦及5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)資料。3.分析資料及時(shí)反饋。4.提出切實(shí)可行的干預(yù)措施并上報(bào)。1.查看本地婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料。2.查閱孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童死亡率、死因變化趨勢(shì)分析報(bào)告及干預(yù)措施。3.查看分析報(bào)告及反饋資料。4.向衛(wèi)健行政部門進(jìn)行了解。1.未收集本地婦幼衛(wèi)生信息扣10分，信息不全扣5分，報(bào)表不及時(shí)扣3分。2.孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童死亡率資料不全扣5分。3.未進(jìn)行反饋扣2分。4.無(wú)干預(yù)措施和實(shí)施記錄各扣2分。4.培訓(xùn)指導(dǎo)101.建立基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)員例會(huì)制度。2.建立深入現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)制度，并有工作記錄。3.每年至少舉辦1次信息培訓(xùn)班或統(tǒng)計(jì)匯審。4.指導(dǎo)下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)建立健全婦幼資料室，資料檔案化、規(guī)范化。1.查看有關(guān)制度。2.查看培訓(xùn)班和統(tǒng)計(jì)匯審現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)員例會(huì)記錄。3.查看對(duì)基層信息指導(dǎo)記錄。4.抽查1～2個(gè)下級(jí)單位實(shí)地考察。1.缺1項(xiàng)制度扣2分，無(wú)工作記錄扣2分。2.未辦培訓(xùn)班或統(tǒng)計(jì)匯審扣2分。3.未指導(dǎo)下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)建立資料檔案室扣2分。5.運(yùn)行安全71.逐步完善轄區(qū)婦幼信息系統(tǒng)，各網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)有專人負(fù)責(zé)，運(yùn)行正常。2.保健部門各科室計(jì)算機(jī)配備滿足工作需要。1.查看計(jì)劃。2.實(shí)地查看有關(guān)部門計(jì)算機(jī)使用情況。未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣2分，無(wú)專人負(fù)責(zé)扣1分，運(yùn)轉(zhuǎn)不正常不得分。（四）婦女保健服務(wù)60分1.青春期保健51.開展青春期健XX健咨詢指導(dǎo)。2.開展青春期疾病診療。查看咨詢指導(dǎo)記錄及疾病治療記錄。少開展一項(xiàng)工作扣1分，一項(xiàng)記錄不完善扣0.5分2.婚前或圍婚期保健51.開展性教育、婚前醫(yī)學(xué)檢查及衛(wèi)生保健咨詢。2.開展生殖道感染、性功能障礙的咨詢、檢查及治療。同上。同上3.孕前保健5開展孕前健康體檢、健康教育及優(yōu)生遺傳咨詢與指導(dǎo)。同上。少開展一項(xiàng)工作扣1分，一項(xiàng)記錄不完善扣1分。4.圍產(chǎn)期保?。ㄔ挟a(chǎn)婦系統(tǒng)管理）201.開展圍產(chǎn)期健康體檢、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理及保健咨詢。2.對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行篩查管理。3.開展產(chǎn)后康復(fù)檢查和保健指導(dǎo)1.查看相關(guān)工作記錄。2.抽查孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)10冊(cè)（或連號(hào)表、卡）。3.實(shí)地查看1個(gè)基層單位。抽查孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)10冊(cè)（或連號(hào)表、卡）。1.少開展一項(xiàng)工作扣2分，一項(xiàng)記錄不完善扣2分。2.管理工作開展不完善扣3分。未對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理扣3分。2.保健手冊(cè)填寫錯(cuò)誤、不全一本扣0.5分。3.對(duì)基層單位指導(dǎo)不利扣5分。5.婦女營(yíng)養(yǎng)51.開展婦女營(yíng)養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)。2.開展孕期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，對(duì)貧血或肥胖孕婦進(jìn)行管理。1.查咨詢、指導(dǎo)記錄。2.查看營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及管理記錄。少開展一項(xiàng)工作扣1分。一項(xiàng)記錄不完善扣0.5分。6.更年期保健5開展圍絕經(jīng)期、更年期保健指導(dǎo)、疾病防治。查看有關(guān)記錄。少開展一項(xiàng)工作扣1分。一項(xiàng)記錄不完善扣0.5分。7.婦女病普查普治51.開展婦女常見(jiàn)病查治工作。2.開展宮頸癌早期篩查工作。3.普查技術(shù)至少包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、白帶檢查、B超檢查。.1.查看婦女常見(jiàn)病查治及宮頸癌篩查記錄。2.實(shí)地查看開展項(xiàng)目。1.少開展一項(xiàng)工作扣1分。一項(xiàng)記錄不完善扣1分。2.少一項(xiàng)普查技術(shù)扣1分。8.乳腺保健51.開展乳腺保健。2.開展以乳腺癌篩查為主的乳腺病防治工作。3.篩查技術(shù)包括乳透或鉬靶X光攝影。1.查看乳腺保健、乳腺癌篩查工作記錄。2.實(shí)地查看開展項(xiàng)目。1.少開展一項(xiàng)扣2分，一項(xiàng)記錄不完善扣1分。2.無(wú)乳透或鉬靶X光攝影檢查扣2分。9.女職工保健3對(duì)女職工保健進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)（包括化工、電離輻射、油漆、重金屬等有害職業(yè)的女職工保?。?。查看技術(shù)指導(dǎo)相關(guān)資料未進(jìn)行指導(dǎo)不得分，記錄不完善扣1分。10.計(jì)劃生育技術(shù)21.開展計(jì)劃生育咨詢、指導(dǎo)工作。2.開展避孕、節(jié)育手術(shù)等有關(guān)的計(jì)劃生育常規(guī)工作。1.查看咨詢、指導(dǎo)及診治記錄。2.現(xiàn)場(chǎng)查看開展項(xiàng)目。1.少開展一項(xiàng)扣0.5分，記錄不完善扣0.5分。（五）兒童保健服務(wù)60分1.兒童保健系統(tǒng)管理101.開展兒童保健系統(tǒng)管理。2.對(duì)高危兒童及體弱兒童進(jìn)行管理。1.查看相關(guān)工作記錄。2.實(shí)地查看。抽查兒童保健手冊(cè)10冊(cè)（或連號(hào)表、卡）。3.實(shí)地查看1個(gè)基層單位，抽查兒童保健手冊(cè)10冊(cè)（或連號(hào)表、卡）。1.管理工作開展不完善扣3分。未對(duì)高危兒童及體弱兒童進(jìn)行管理扣2分。2.保健手冊(cè)填寫錯(cuò)誤、不全一本扣0.2分。2.營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育101.開展兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、咨詢與指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)性疾病診治。2.開展體格檢查、評(píng)價(jià)與生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括年齡別體重、年齡別身高、身高別體重。3.開展生長(zhǎng)發(fā)育性疾病診治。1.查看有關(guān)就診、評(píng)價(jià)、咨詢、干預(yù)等記錄。2.實(shí)地查看專業(yè)門診。1.未開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)不得分。2.評(píng)價(jià)、干預(yù)不正確一例扣0.5分。3.記錄不完善扣1分。3.常見(jiàn)病防治6常見(jiàn)病防治應(yīng)包括肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、單純性肥胖、營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病等。1.查看常見(jiàn)病防治記錄。2.實(shí)地查看。1.未開展扣6分。2.少一種常見(jiàn)病診治扣1分，診治質(zhì)量不高一例扣0.5分。3.記錄不完善扣1分。4心理保健51.開展兒童心理測(cè)驗(yàn)、心理衛(wèi)生咨詢與指導(dǎo)。2.兒童心理行為疾病防治。1.查看有關(guān)就診、評(píng)價(jià)、咨詢、干預(yù)等記錄。2.實(shí)地查看專業(yè)門診。1.未開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)不得分。2.評(píng)價(jià)、干預(yù)不正確一例扣0.5分。3．記錄不完善扣1分。5.兒童早期發(fā)展51.開展促進(jìn)兒童生理和心理發(fā)展的評(píng)估指導(dǎo)和訓(xùn)練。2.兒童早期發(fā)展技術(shù)應(yīng)包括對(duì)0～3歲嬰幼兒良好生活習(xí)慣、感知覺(jué)、動(dòng)作、語(yǔ)言、思維及人際交往等能力的訓(xùn)練。同上同上。6.眼保健31.開展兒童眼保健咨詢與指導(dǎo)、兒童視力檢查、弱視診治與康復(fù)訓(xùn)練。2．常見(jiàn)兒童眼病的診治。同上。同上。7.口腔保健31.開展兒童口腔保健咨詢和指導(dǎo)、齲齒防治。2.口腔常見(jiàn)病診治。同上。同上。8.聽(tīng)力保健31.開展新生兒聽(tīng)力篩查、保健咨詢與指導(dǎo)。2.院內(nèi)聽(tīng)力篩查率≥80%。3.常見(jiàn)耳疾病的診治。同上。1.同上。2.篩查率每降5%扣0.5分。9.新生兒遺傳代謝病篩查診治51.開展新生兒遺傳代謝病篩查。2.院內(nèi)篩查率≥90%。3.苯丙酮酸尿癥及先天下甲狀腺功能低下診治。同上。1.同上。2.篩查率每降5%扣0.5分。10.托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理101.了解本轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)基本情況并對(duì)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。2.對(duì)本院直屬的托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健進(jìn)行管理，重點(diǎn)是入托體檢、在園兒童定期體檢、營(yíng)養(yǎng)與膳食、傳染病防控及教職工定期體檢等。3.開展轄區(qū)達(dá)標(biāo)園、示范園創(chuàng)建活動(dòng)。1.查看對(duì)轄區(qū)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)記錄。2.查看直屬托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理檔案（督導(dǎo)、檢查記錄、例會(huì)記錄、培訓(xùn)資料等）。3.實(shí)地查看1～2所幼兒園。1.不了解本轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)數(shù)扣3分，未進(jìn)行托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理扣6分。2..直屬幼兒園入托體檢、在園兒童定期體檢、營(yíng)養(yǎng)與膳食、傳染病防控及教職工定期體檢等一項(xiàng)未做扣1分，一項(xiàng)質(zhì)量差扣0.5分。3.體檢資料不完善扣2分。4.未開展達(dá)標(biāo)園、示范園活的扣2分。（六）健康教育25分健康教育計(jì)劃與健康教育活動(dòng)251.制定健康教育計(jì)劃和實(shí)施記錄。2.2年內(nèi)制作并提供健康教育資料3種以上。3.能開展3種以上健康教育活動(dòng)并向本地區(qū)推廣。4.每年進(jìn)行健康教育指導(dǎo)不少于2次。1.查閱計(jì)劃和實(shí)施記錄。2.查看健康教育資料。3.實(shí)地查看本院健康教育情況。隨機(jī)選擇1-2個(gè)基層單位考察指導(dǎo)情況。1.無(wú)計(jì)劃和實(shí)施記錄各扣5分，計(jì)劃未落實(shí)扣3分，記錄不完善扣1分。2..健康教育資料和健康教育活動(dòng)少一種各扣1分。3.未指導(dǎo)下級(jí)機(jī)構(gòu)扣5分，指導(dǎo)次數(shù)少一次扣1分。（七）群體保健指標(biāo)15分主要婦幼衛(wèi)生工作指標(biāo)15以下指標(biāo)達(dá)到當(dāng)年衛(wèi)健行政部門設(shè)定的數(shù)值。1.嬰兒、5歲以下兒童死亡率2.孕產(chǎn)婦死亡率3.出生缺陷率4.新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率5.婚前健康檢查率6.孕產(chǎn)婦保健覆蓋率7.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率8.高危孕產(chǎn)婦檢出率及管理率9.新法接生率10.住院分娩率11.3歲以下兒童保健覆蓋率12.3歲以下兒童系統(tǒng)管理率13.體弱兒管理率14.4個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率15.托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率1.查上年報(bào)表或監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析資料。2.有關(guān)信息資料可靠、準(zhǔn)確、科學(xué)。1.缺少一項(xiàng)指標(biāo)扣1分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。2.一項(xiàng)不符合實(shí)際扣2分。三、醫(yī)療管理（240分）項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審情況實(shí)得分（一）醫(yī)療基礎(chǔ)管理50分1.管理體系51.院、科兩級(jí)管理組織健全。一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任均為中級(jí)及以上職稱。1.查看醫(yī)療質(zhì)量管理體系和組織，查看醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任的職稱證書。2.查看醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門指導(dǎo)、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督質(zhì)量的資料。3.與副院長(zhǎng)進(jìn)行座談，了解其職責(zé)執(zhí)行情況。1.醫(yī)療管理體系和組織不健全扣1分；無(wú)院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療質(zhì)量工作扣1分。2..院長(zhǎng)對(duì)職責(zé)不了解扣0.5分；一人職稱達(dá)不到要求扣0.5分。3.科主任未負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作扣1分。2.質(zhì)量管理101.醫(yī)療工作制度健全，有診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，編印成冊(cè)。2.建立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（見(jiàn)附件2）。3.有全院質(zhì)量和安全教育計(jì)劃及實(shí)施方案和記錄。4.做到24小時(shí)連續(xù)服務(wù)。1.查閱醫(yī)療工作制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況。2.查閱核心制度并現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)有關(guān)人員對(duì)制度的了解及執(zhí)行情況。查閱評(píng)審前半年疑難病例、危重病例及孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童死亡的討論記錄。3.查閱質(zhì)量和安全教育計(jì)劃、實(shí)施方案和記錄。4.查看值班表是否合理，能否勝任各種搶救。暗訪24小時(shí)服務(wù)狀況。1.醫(yī)療工作制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每缺一項(xiàng)扣1分，每一項(xiàng)未執(zhí)行扣0.5分。2.缺少一項(xiàng)核心制度扣0.5分，1人不熟悉或不按制度執(zhí)行扣0.5分。無(wú)病例討論和死亡討論記錄扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。3.無(wú)質(zhì)量和安全教育計(jì)劃、實(shí)施方案和記錄各扣0.5分。4.排班不合理扣0.5分，暗訪發(fā)現(xiàn)問(wèn)題扣1分。3.技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目與準(zhǔn)入41.開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)并符合執(zhí)業(yè)要求。2.具有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。1.查閱開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。2.實(shí)地考察新開展的醫(yī)療技術(shù)。3.不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或無(wú)安全性評(píng)價(jià)的技術(shù)。1.開展醫(yī)療技術(shù)不符合執(zhí)業(yè)診療科目不得分，不能適應(yīng)服務(wù)要求扣1分。2.開展新醫(yī)療技術(shù)無(wú)安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用的管理和評(píng)價(jià)各扣0.2分。3.應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或無(wú)安全性評(píng)價(jià)的技術(shù)不得分。4.婦科、產(chǎn)科、兒科、計(jì)劃生育各種基礎(chǔ)登記、表卡符合要求2各種基礎(chǔ)登記和表卡要符合全省統(tǒng)一要求（如：分娩記錄、計(jì)劃生育手術(shù)登記本等）。實(shí)地查看登記是否使用全省統(tǒng)一的表、卡、冊(cè)，有無(wú)漏項(xiàng)，是否實(shí)時(shí)填寫。1.未使用全省統(tǒng)一的表、卡、冊(cè)扣1分。2.填報(bào)不規(guī)范扣1分。5.接受轉(zhuǎn)診與會(huì)診21.認(rèn)真接受轉(zhuǎn)診，有接診記錄。2.具有會(huì)診記錄及制度。1.查看轉(zhuǎn)診、會(huì)診制度。2.查看接診、會(huì)診記錄（查看病程記錄）。無(wú)轉(zhuǎn)診、會(huì)診制度各扣1分；無(wú)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄各扣0.5分。6.“三基”培訓(xùn)和考核101.有院科兩級(jí)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。2.有計(jì)劃落實(shí)措施、考核記錄和總結(jié)。3.專業(yè)技術(shù)人員“三基”考核合格率≥80％。4.在各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中貫徹“三嚴(yán)”作風(fēng)。1．查閱評(píng)審前一年內(nèi)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、落實(shí)措施、培訓(xùn)記錄、考核記錄及總結(jié)等資料。2．抽查5—10%＜45歲的中級(jí)及以下各類專業(yè)技術(shù)人員“三基”考核成績(jī)。3.實(shí)地查看，了解醫(yī)療秩序、儀表風(fēng)貌、勞動(dòng)紀(jì)律。1．無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分；無(wú)落實(shí)措施扣1分；缺一項(xiàng)記錄扣0.5分。2．考核達(dá)標(biāo)率每少1%扣0.3分。3.醫(yī)療秩序差扣1分；儀表風(fēng)貌差1人扣0.5分；勞動(dòng)紀(jì)律差1人扣0.5分。7.病案質(zhì)量管理171.有落實(shí)《醫(yī)療事故處理辦法》、《病歷書寫基本書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定、考核辦法。制定病案室工作制度。2.醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（病歷書寫見(jiàn)附件3）。3.甲級(jí)病歷率≥90%。4.建立病歷復(fù)印或復(fù)制相關(guān)制度。5.出院病歷3天歸檔率100%，死亡病歷7天歸檔。6.各種索引卡健全（姓名、診斷、手術(shù)、死亡、病歷索引卡）。1.查閱相關(guān)文件及考核辦法。2.檢查醫(yī)療文書書寫情況。3.檢查甲級(jí)病歷率。4.查看病歷復(fù)印相關(guān)制度及執(zhí)行情況。5.抽查一個(gè)月前出院病歷20份，查看病歷是否歸檔。6.查看各種索引卡。1.少1種文件扣0.5分，無(wú)考核辦法扣1分。無(wú)病案室工作制度扣1.5分。2.一份醫(yī)療文書書寫不規(guī)范扣1分。3.甲級(jí)病歷率＜90%，每少1%扣0.5分。4.未建立病歷復(fù)印或復(fù)制相關(guān)制度扣1分，執(zhí)行不好扣1分。5.病歷按期歸檔率＜100%扣2分。6.缺一種索引卡扣0.5分。（二）教學(xué)科研管理20分1.管理組織41.教學(xué)、科研管理組織健全，職責(zé)明確。2.建立學(xué)術(shù)委員會(huì)，強(qiáng)化科研管理。查看有關(guān)組織及職責(zé)。1.無(wú)管理組織扣1分，職責(zé)不明確扣0.5分。2．無(wú)委員會(huì)扣2分，管理不到位扣1分。2.工作計(jì)劃41.有教學(xué)、科研計(jì)劃。2.有組織實(shí)施方案。3.設(shè)院級(jí)科研基金及管理辦法。4.建立申報(bào)國(guó)家、省、市級(jí)科研項(xiàng)目管理制度。1.查閱評(píng)審前一年的教學(xué)科研工作計(jì)劃、科研管理制度及組織實(shí)施情況記錄。2.查看科研基金使用情況。3.查閱科研申請(qǐng)標(biāo)書。1.無(wú)計(jì)劃扣1分，無(wú)工作制度扣0.5分，無(wú)組織實(shí)施情況記錄扣0.5分。2.無(wú)基金管理辦法扣1分，3.無(wú)項(xiàng)目申請(qǐng)標(biāo)書扣1分。3.論文4正式發(fā)表論文≥5篇/年，為第一作者或通訊作者。查閱評(píng)審前兩年發(fā)表的論文原件。少一篇扣0.5分。4.科研課題2承擔(dān)科研課題任務(wù)。查看評(píng)審前三年內(nèi)承擔(dān)的科研課題檔案（排名在前5位）。未承擔(dān)科研課題不得分。5.承擔(dān)進(jìn)修培訓(xùn)任務(wù)6承擔(dān)婦幼保健專業(yè)技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)。查看評(píng)審前一年的進(jìn)修培訓(xùn)、教學(xué)實(shí)習(xí)計(jì)劃及計(jì)劃實(shí)施措施與記錄。無(wú)進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分，無(wú)實(shí)施記錄扣1分。（三）醫(yī)療技術(shù)水平160分1.產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)45（1）產(chǎn)科技術(shù)51.開展產(chǎn)科疾病的診斷、鑒別診斷及處理。2.開展技術(shù)（見(jiàn)附件4）。1.實(shí)地考察產(chǎn)科業(yè)務(wù)開展情況。2.查看有關(guān)記錄。少開展一種產(chǎn)科服務(wù)扣1分，一種服務(wù)開展質(zhì)量不高扣1分。（2）高危妊娠監(jiān)測(cè)和處理51.妊娠期間進(jìn)行孕早、中、晚三次高危評(píng)分，作B超檢查。2.查出問(wèn)題及時(shí)處理。查閱孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)或門診病歷5份。一份病歷少一次評(píng)分扣0.5分；未及時(shí)處理一次扣1分。處理措施不當(dāng)一次扣0.5分。（3）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護(hù)處理（MICU）101.建立心、肺、腦復(fù)蘇程序。具有相應(yīng)的危重病種搶救常規(guī)，能開展①心、肺、腦復(fù)蘇。②心力衰竭的搶救。③急性心律失常的搶救。④休克的搶救。⑤呼吸衰竭的搶救。⑥羊水栓塞的搶救。⑦產(chǎn)科出血的搶救。⑧水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的早期診治。⑨子癇的搶救。⑩DIC的診斷和處理等搶救工作。2.配備重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備如多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x、生化監(jiān)測(cè)儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等。3.配備搶救設(shè)備、器械和藥品，如呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器、靜脈切開包、氣管插管用具、氧源、一般用品。4.必備搶救藥品≥20種（見(jiàn)附件5）。1.查閱心肺腦復(fù)蘇程序。2.選2—3名醫(yī)護(hù)人員模擬復(fù)蘇。3.查閱各種搶救常規(guī)和記錄。4.查看監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及運(yùn)行情況。5.查看急救設(shè)備、藥品情況。6.抽查評(píng)審前3年內(nèi)產(chǎn)科危重病人搶救病歷3份，了解搶救能力及效果。1.無(wú)復(fù)蘇程序扣5分。2.復(fù)蘇不正確每例扣1分。3.無(wú)搶救常規(guī)每項(xiàng)扣1分。每缺一例搶救記錄扣1分。4.每缺一項(xiàng)監(jiān)測(cè)或搶救設(shè)備扣1分，運(yùn)行不良扣0.5分。5.無(wú)搶救藥品扣2分，不足20種，每少一種扣0.1分。6.每一份病例搶救能力及效果不佳扣1分。（4）胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)71.采用多種方法（如妊娠圖、超聲技術(shù)等）開展胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及成熟度監(jiān)測(cè)。2.開展胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒血流監(jiān)測(cè)、生物物理評(píng)分等方法，監(jiān)測(cè)缺氧情況。1.查看評(píng)審前半年開展的有關(guān)監(jiān)測(cè)方法。2.抽查2份病歷，評(píng)估診斷正確率。3.抽查評(píng)審前1年內(nèi)5份胎兒宮內(nèi)缺氧病歷，評(píng)估診斷手段的符合率。1.未開展此項(xiàng)工作不得分。2.發(fā)現(xiàn)一例評(píng)估診斷不正確扣0.5分，缺一種檢查方法扣1分，發(fā)現(xiàn)一例診斷不符合扣0.5分。（5）產(chǎn)程處理101.建立產(chǎn)程處理常規(guī)。2.分娩操作技術(shù)合格。3.具備防范急產(chǎn)、滯產(chǎn)的措施。4.按規(guī)范正確使用縮宮素。5.具備切實(shí)可行的產(chǎn)后出血防治措施。1.查看3份病歷，評(píng)估是否按產(chǎn)程圖正確處理產(chǎn)程。2.查看縮宮素使用指征是否正確，有無(wú)觀察記錄。3.抽查評(píng)審前2-3年內(nèi)3份產(chǎn)后出血病歷，評(píng)估產(chǎn)后出血防治措施是否恰當(dāng)。4.實(shí)地觀看一例接生操作。1.一例未使用產(chǎn)程圖扣2分，使用不正確扣1分。2.一例縮宮素產(chǎn)前使用無(wú)指征扣2分，無(wú)記錄扣1分。3.無(wú)產(chǎn)后出血防治措施扣2分，每發(fā)現(xiàn)一例產(chǎn)后出血防治措施不當(dāng)扣2分。4.接生操作不符合要求扣5分。（6）剖宮產(chǎn)技術(shù)8嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，落實(shí)衛(wèi)健委臨床路徑要求。抽查5份剖宮產(chǎn)病歷。一例剖宮產(chǎn)未落實(shí)臨床路徑扣1.5分。2.婦科醫(yī)療技術(shù)30（1）婦科技術(shù)51.開展婦科疾病的診斷、鑒別診斷及處理。2.開展技術(shù)（見(jiàn)附件4）。1.實(shí)地考察婦科業(yè)務(wù)開展情況。2.查看有關(guān)記錄。少開展一種產(chǎn)科服務(wù)扣1分，一種服務(wù)開展質(zhì)量不高扣1分。（2）生殖道感染診治7能開展滴蟲、霉菌、細(xì)菌性陰道炎及急性盆腔炎診治。1．實(shí)地考察生殖道感染業(yè)務(wù)開展情況。2．查看有關(guān)記錄。少開展一項(xiàng)技術(shù)扣1分，一例診治不正確扣0.5分。（3）宮頸癌、乳腺癌篩查技術(shù)6按衛(wèi)健委篩查技術(shù)方案開展工作。同上。一項(xiàng)未開展扣3分，一項(xiàng)未按技術(shù)方案開展扣2分。（4）子宮全切術(shù)4嚴(yán)格指征，規(guī)范操作。抽查子宮全切術(shù)4份，了解手術(shù)效果及預(yù)后。一例手術(shù)效果及預(yù)后不好扣1分。（5）內(nèi)窺鏡應(yīng)用8開展腹腔鏡、宮腔鏡、陰道鏡的檢查和治療。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考察，了解內(nèi)窺鏡的應(yīng)用情況。缺一項(xiàng)檢查扣2分，少一項(xiàng)常規(guī)扣1分，一項(xiàng)應(yīng)用不正確扣1分。3.計(jì)劃生育技術(shù)15（1）計(jì)劃生育手術(shù)及計(jì)劃生育并發(fā)癥的處理51.建立計(jì)劃生育手術(shù)常規(guī)（取環(huán)術(shù)，計(jì)劃生育并發(fā)癥處理，輸卵管通液術(shù)）。2.建立計(jì)劃生育并發(fā)癥處理常規(guī)。1.查看手術(shù)及處理常規(guī)。2.查看評(píng)審前一年內(nèi)有關(guān)病歷3份，了解處理水平。1.無(wú)手術(shù)及處理常規(guī)各扣2分。2.一份病歷處理不當(dāng)扣1分。（2）不孕癥的診治51.建立診療常規(guī)。2.開展相應(yīng)檢查，如基礎(chǔ)體溫排卵監(jiān)測(cè)、子宮輸卵管造影、內(nèi)分泌激素測(cè)定、精液檢查等。1.查看診療常規(guī)。2.實(shí)地查看專業(yè)建設(shè)，抽查評(píng)審前1年內(nèi)2～3份門診或住院病歷，查看相應(yīng)檢查內(nèi)容。1.未設(shè)專科門診不得分。2.無(wú)診療常規(guī)扣2分，缺一項(xiàng)檢查扣0.5分，一份病歷診斷不正確扣1分。（3）輸卵管復(fù)通術(shù)51.建立輸卵管復(fù)通術(shù)手術(shù)常規(guī)。2.能完成手術(shù)。1.查看手術(shù)常規(guī)。2.抽查評(píng)審前三年手術(shù)病歷2份，了解手術(shù)情況及效果。1.無(wú)手術(shù)常規(guī)扣2分。2.一份病歷手術(shù)處理不當(dāng)扣1.5分。4.兒科醫(yī)療技術(shù)30（1）技術(shù)種類51.開展兒科疾病的診斷、鑒別診斷及處理。2.開展技術(shù)（見(jiàn)附件4）。查看工作及管理記錄。少開展一種兒科服務(wù)扣1分。（2）新生兒窒息的復(fù)蘇及合并癥的搶救151.建立復(fù)蘇程序。2.配備復(fù)蘇囊、氧源、保溫設(shè)備、清理呼吸道等復(fù)蘇設(shè)備。3.能及時(shí)診斷及治療并發(fā)癥。1.查看復(fù)蘇程序、復(fù)蘇設(shè)備、設(shè)施及藥物，抽查2人現(xiàn)場(chǎng)演示。2.抽查評(píng)審前三年有關(guān)病歷各5份，評(píng)估診斷及治療是否正確。1.無(wú)復(fù)蘇程序扣1分，復(fù)蘇設(shè)備缺一項(xiàng)扣0.5分，1人復(fù)蘇不正確扣1分。2.每發(fā)現(xiàn)一份病歷診斷和治療不正確扣0.5分。（3）兒科疾病的診斷和治療101.建立兒科常見(jiàn)疾病的診療常規(guī)。2.能開展的技術(shù)種類是：肺炎的診斷和治療、腹瀉的診斷和治療、小兒急腹癥的鑒別診斷。1.查看相應(yīng)診療常規(guī)。2.每項(xiàng)技術(shù)抽查相應(yīng)病歷3份。1．缺一項(xiàng)診療常規(guī)扣1分。2.一項(xiàng)技術(shù)未開展扣1分。3.一份病歷處理不當(dāng)扣1分。5.麻醉技術(shù)101.建立工作制度、操作常規(guī)及心、肺、腦復(fù)蘇程序。2.搶救設(shè)備和急救用品：靜脈切開包、氣管插管用具、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等，搶救藥品≥20種。3.呼吸心電監(jiān)護(hù)設(shè)備性能良好、使用正常。1.查閱工作制度、操作常規(guī)及復(fù)蘇程序。2.實(shí)地查看各種設(shè)備、急救用品、搶救藥品是否完備，設(shè)備性能及人員操作。3.抽查評(píng)審前一年病歷5份，了解麻醉技術(shù)的開展情況。1.無(wú)工作制度及操作常規(guī)各扣2分，無(wú)復(fù)蘇程序扣2分。2.搶救設(shè)備、藥品每少一種扣0.5分，監(jiān)護(hù)設(shè)備不能正常使用一件扣0.5分。3.一份病歷處理不恰當(dāng)扣0.5分。6.門診工作10（1）管理組織51.建立門診工作制度和常規(guī)。2.門診主治醫(yī)師及以上人員≥25%，副主任醫(yī)師以上人員每周出診不少于一次。1.查閱工作制度、搶救常規(guī)。2.實(shí)地考察門診工作人員，查閱排班表。1.無(wú)工作制度扣1分，缺一項(xiàng)搶救常規(guī)扣0.5分。2．主治醫(yī)師不足25%扣1分，有關(guān)人員出門診每周少于一次扣1分。（2）門診病歷、處方51.門診病歷、處方符合規(guī)范，合格率均不低于95％。2.定期檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。1.查閱門診病歷10份，處方50份。2.查閱檢查記錄本。1.門診病歷、處方合格率每降低1％扣1分。2.無(wú)檢查記錄和改進(jìn)意見(jiàn)扣2分。7.孕產(chǎn)婦急救綠色通道建設(shè)51.有可行的、明確的呼救、運(yùn)轉(zhuǎn)、搶救運(yùn)作程序。2.實(shí)行24小時(shí)值班制度。3.有專用的孕產(chǎn)婦急救電話。4.備有處于功能狀態(tài)的救護(hù)車，救護(hù)車內(nèi)設(shè)備和急救藥品完善，5分鐘內(nèi)出車。1.現(xiàn)場(chǎng)查閱各種程序。2.查看值班醫(yī)生及救護(hù)車司機(jī)排班表。3.實(shí)地演習(xí)。1.無(wú)程序扣2分。2.無(wú)排班表扣1分。3.無(wú)急救電話扣2分，急救電話無(wú)人接聽(tīng)扣1分。4.急救車不能按時(shí)出車扣1分，設(shè)備和藥物不能滿足基本要求扣1分。（四）院內(nèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)10分院內(nèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)合格101.入院與出院診斷符合率≥95%。2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%。3.臨床診斷與病理診斷符合率≥90%。4.危重病人搶救成功率≥84%。5.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%.6.新生兒死亡率≤0.5%7.圍產(chǎn)兒死亡率≤1.5%8.院內(nèi)感染率≤8%。9.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%10.醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)定性處理正確率100%。1.1、2、3、4、5、9項(xiàng)各抽出評(píng)審前1年內(nèi)相應(yīng)病歷進(jìn)行計(jì)算。2.6、7項(xiàng)查看有關(guān)記錄及死亡病例；8項(xiàng)查看院內(nèi)感染科原始資料；10項(xiàng)查看評(píng)審前三年內(nèi)醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)定性記錄與上級(jí)部門鑒定記錄。1.一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣1分。2.評(píng)審前兩年內(nèi)發(fā)生二級(jí)醫(yī)療事故、并承擔(dān)完全或主要責(zé)任的扣10分。3.評(píng)審前兩年內(nèi)發(fā)生三級(jí)醫(yī)療事故、并承擔(dān)完全或主要責(zé)任的扣5分。4.評(píng)審前兩年內(nèi)發(fā)生四級(jí)醫(yī)療事故、并承擔(dān)完全或主要責(zé)任的扣3分。四、護(hù)理管理（70分）項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審情況實(shí)得分（一）護(hù)理質(zhì)量管理60分1.管理體系51.有一名副院長(zhǎng)分管護(hù)理工作。2．護(hù)理部主任及護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師以上技術(shù)職稱。3.護(hù)理管理實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。職責(zé)明確，定期開展工作。1.聽(tīng)匯報(bào)、查閱主管院長(zhǎng)、有關(guān)工作會(huì)議記錄。2.查閱護(hù)理管理組織資料、人員職責(zé)，護(hù)理人員技術(shù)檔案。3.查閱目標(biāo)管理責(zé)任制文件及工作記錄。1.無(wú)院領(lǐng)導(dǎo)分管護(hù)理工作扣1分。2..護(hù)理部主任無(wú)主管護(hù)師及以上技術(shù)職稱扣1分。3.未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制扣0.5分。2.人力資源71.從事護(hù)理工作人員必須持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，助產(chǎn)及?？谱o(hù)理持證上崗。2.制定護(hù)理人員繼續(xù)教育培養(yǎng)目標(biāo)、計(jì)劃，并組織實(shí)施。護(hù)理人員每年培訓(xùn)率≥50%。1.查閱相關(guān)資料、執(zhí)業(yè)證書。2.現(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員5～10名。2.查閱護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資料。1.1人無(wú)執(zhí)業(yè)證或上崗證不得分。2.無(wú)繼續(xù)教育培養(yǎng)計(jì)劃扣1分，未組織實(shí)施扣1分，每年培訓(xùn)率＜50%扣2分。3.制度建設(shè)81.護(hù)理人員崗位責(zé)任制。2.分級(jí)護(hù)理制度。3.護(hù)理查對(duì)制度。4.值班交班制度。5.護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度。6.執(zhí)行醫(yī)囑制度。7.消毒隔離制度。8.物品、藥品器材管理制度。9.護(hù)理文件書寫制度。10.宣教制度。11.護(hù)理質(zhì)量檢查制度。12.搶救制度。13.急救藥品、物品管理制度。15.免疫接種制度。16.出生醫(yī)學(xué)證明管理制度。1.查閱有關(guān)資料。2.對(duì)3-5名護(hù)理人員考核各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況。1.缺一項(xiàng)制度扣0.5分。2.一項(xiàng)制度不落實(shí)扣0.5分，1人對(duì)制度不了解扣0.5分。4.護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程101.有適合各護(hù)理單元的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程。2.護(hù)士知曉并熟練掌握各種疾病的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程。1.查閱護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程。2.現(xiàn)場(chǎng)考核5名各級(jí)護(hù)士。1.無(wú)常規(guī)、規(guī)程一項(xiàng)扣1分。2.1人對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉扣1分。5.技術(shù)水平131.“三基”達(dá)標(biāo)≥90%（80分合格）。2.護(hù)理人員熟練掌握相應(yīng)的急救技術(shù)、監(jiān)護(hù)技能、搶救程序等。1.查閱近2年的“三基”考試試卷、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房等資料。2.現(xiàn)場(chǎng)考核各級(jí)護(hù)士3-5名。1.“三基”達(dá)標(biāo)<90%扣2分。2.1人不熟悉有關(guān)技能和知識(shí)扣0.5分。6.質(zhì)量控制171.建立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)體系。2.建立護(hù)理質(zhì)量檢查講評(píng)制度。制定預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、預(yù)防護(hù)理缺陷、糾紛的措施、護(hù)理缺陷匯報(bào)、討論和管理制度。3.危重病人專人守護(hù)，急救器材、藥品齊全。4.各護(hù)理單元布局合理，特殊區(qū)域人流、物流、區(qū)域劃分符合要求，基本設(shè)備齊全、適用。環(huán)境清潔、舒適。手術(shù)室，產(chǎn)房，母嬰室、新生兒病房，供應(yīng)室等有監(jiān)控措施。1.查閱護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控原始資料，護(hù)理缺陷匯報(bào)、討論和管理制度。2.現(xiàn)場(chǎng)查看服務(wù)情況，詢問(wèn)3-5名護(hù)士護(hù)理應(yīng)急程序。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)施和藥品及危重病人護(hù)理情況。4.現(xiàn)場(chǎng)查看各護(hù)理單元。1.無(wú)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)體系扣5分；未進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)扣3分。2.缺一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度扣1分；無(wú)處理措施扣1分。3.急救必備藥品缺一類扣一分，有失效藥扣2分。急救設(shè)施運(yùn)行不好扣2分，危重病人無(wú)專人守護(hù)扣1分4.各護(hù)理單元布局不合理扣2分，一處特殊區(qū)域無(wú)監(jiān)控措施扣1分。（二）護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)10分各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)101．基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%（80分）2．護(hù)理文件書寫合格率≥95%（85分）3.急救藥品完好率100%4.滅菌物品合格率100%5.年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5%，年內(nèi)嚴(yán)重護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)為0，年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為06.一次性物品“五個(gè)一”執(zhí)行率100%1.以《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)抽查體溫單、醫(yī)囑單及長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護(hù)理記錄各5份。2.實(shí)地考察急救設(shè)施和藥品情況；滅菌物品內(nèi)外表標(biāo)識(shí)、包裝、消毒日期是否符合要求；查看無(wú)菌物品抽樣檢測(cè)結(jié)果；護(hù)理缺陷、事故登記；一次性物品處理及登記。1.一項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)未達(dá)標(biāo)扣1分。2.年護(hù)理事故發(fā)生1次不得分。3.醫(yī)囑執(zhí)行正確，護(hù)理記錄與醫(yī)囑、病程記錄一致，一處不正確扣1分。五、感染控制管理（40分）項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審情況實(shí)得分院內(nèi)感染控制管理40分1.組織體系31.建立健全院、科兩級(jí)感染管理組織。2.院內(nèi)感染管理科負(fù)責(zé)人由副高級(jí)職稱以上人員擔(dān)任；各科室有感染控制小組，由科主任及相關(guān)人員組成。3.感染管理專業(yè)人員由經(jīng)過(guò)感染管理專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員組成。4.院、科兩級(jí)管理組織定期召開會(huì)議。1.查有關(guān)文件及會(huì)議記錄。查閱院內(nèi)感染管理組織和專業(yè)人員的培訓(xùn)資料。2.抽查2個(gè)科室，了解感染控制小組工作落實(shí)情況。1.未按規(guī)范建立院內(nèi)感染科扣1.5分，有1個(gè)科未建小組扣0.5分。2。感染管理科負(fù)責(zé)人職稱不符合要求扣0.5分，人員配備不符合要求扣0.5分。3．院內(nèi)感染管理組成人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)扣1分。4.未按制度召開會(huì)議扣0.5分。2.規(guī)章制度41.院內(nèi)感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。2.院內(nèi)感染流行、爆發(fā)的報(bào)告與控制制度。3.消毒隔離制度。4.重點(diǎn)科室院內(nèi)感染管理制度。5.院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度。6.院內(nèi)感染管理知識(shí)培訓(xùn)教育制度。7.院內(nèi)感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度。8.消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度。9.職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度。10.醫(yī)療廢物管理制度。11.傳染病報(bào)告制度。12.無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。13.合理使用抗生素的制度。1.查閱文字資料。2.現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員5人了解對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，應(yīng)知應(yīng)會(huì)達(dá)到100%。1.少1項(xiàng)制度扣0.5分；2.1人掌握不熟練扣0.5分。3.感染控制落實(shí)81.專業(yè)人員每年接受保健院感染控制知識(shí)學(xué)習(xí)不少于10小時(shí)。2.診療室設(shè)流動(dòng)水和水池設(shè)備。3.接觸血液、體液的操作使用手套。對(duì)可能造成血液、體液飛濺的，應(yīng)有防護(hù)技術(shù)規(guī)范。4.進(jìn)行采血與靜脈穿刺時(shí)、在提取血液、體液時(shí)有預(yù)防感染對(duì)策。5.對(duì)一次性醫(yī)療用品要有管理制度、重點(diǎn)監(jiān)控措施。6.重復(fù)使用醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。7.定期對(duì)消毒滅菌裝置用生物監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。8.院內(nèi)感染率≤8%。9.無(wú)菌手術(shù)切口感染率<0.5%。10.院內(nèi)感染漏報(bào)率<10%。1.現(xiàn)場(chǎng)抽查3-5名員工。2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員的診療活動(dòng)及醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中預(yù)防感染的對(duì)策。3.查閱監(jiān)控措施資料，現(xiàn)場(chǎng)查看消毒滅菌檢測(cè)記錄。4．抽查病歷10份，了解感控指標(biāo)情況。1．未進(jìn)行院內(nèi)人員感控培訓(xùn)扣1分，1名員工不合格扣0.5分。2.診室布局一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。3～6.執(zhí)行情況一項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)防護(hù)技術(shù)規(guī)范扣0.5分。7～10．檢測(cè)指標(biāo)一項(xiàng)不合格扣0.5分；院內(nèi)感染率、手術(shù)切口感染率、院內(nèi)感染漏報(bào)率一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。4.產(chǎn)房感控管理71.有消毒、隔離與滅菌制度。2.限制區(qū)、半限區(qū)、非限區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志醒目。3.配備非手觸式洗手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員洗手與消毒符合要求。4.應(yīng)配備空氣消毒凈化設(shè)施，嚴(yán)格空氣消毒。5.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離，對(duì)患有或疑似有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理、助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理，產(chǎn)后的胎盤及污染物必須放入黃色塑料袋封閉運(yùn)出，焚燒處理，房間進(jìn)行終末消毒處理。1.查閱消毒、隔離與滅菌制度及消毒記錄資料。2.現(xiàn)場(chǎng)考察產(chǎn)房感控執(zhí)行情況。3.考核醫(yī)生、護(hù)士各1名。1.無(wú)消毒、隔離與滅菌制度及消毒記錄各扣0.5分2.布局不合理扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分。3.有1人操作不規(guī)范扣0.5分。5.手術(shù)室感控管理61.建立消毒、隔離與滅菌制度。2.有手術(shù)室環(huán)境、空氣、用品的消毒滅菌定期監(jiān)測(cè)制度，并有監(jiān)測(cè)記錄。3.布局合理，符合功能流程要求，分區(qū)明確（分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)），區(qū)域間標(biāo)志明確，設(shè)有污物專用通道。4.手術(shù)間天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗、消毒。5.手術(shù)器械及麻醉機(jī)內(nèi)管路等物品必須一用一滅菌，消毒滅菌規(guī)范。6.有特殊感染病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措施。1.查閱消毒、隔離與滅菌制度。2.查閱監(jiān)測(cè)制度及原始監(jiān)測(cè)記錄資料。3.實(shí)地考察手術(shù)室感控執(zhí)行情況。1.無(wú)消毒、隔離與滅菌制度扣0.5分。2.無(wú)監(jiān)測(cè)制度扣0.5分，無(wú)監(jiān)測(cè)記錄資料扣0.5分。3.室內(nèi)一項(xiàng)不符合感控要求扣0.5分。6.消毒供應(yīng)室感控管理31.建立消毒隔離制度、措施，并落實(shí)。2.滅菌要求符合《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定。滅菌物品有明顯的滅菌日期和標(biāo)志。3.收、送物品的車輛潔、污分開，每日進(jìn)行消毒，分開存放。同上。同上。7．實(shí)驗(yàn)室感控管理51.實(shí)驗(yàn)室布局、流程合理，安全防護(hù)設(shè)備及措施到位，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確。2.工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴乳膠手套。3.靜脈采血必須一人一巾一針一帶；微量采血一人一針一管一片。4.對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。5.標(biāo)本廢物類按感染性廢物管理辦法回收處理；菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。同上。1.實(shí)驗(yàn)室布局、流程不合理扣0.5分。2.工作人員穿戴和采血操作發(fā)現(xiàn)有一處不符合要求的扣0.5分。3.1人不符合要求的扣0.5分。4.1人未洗手或消毒的扣0.5分。5.標(biāo)本處理不符合要求的扣0.5分；菌種、毒種管理不規(guī)范的扣0.5分。8.醫(yī)療廢棄物的管理41.建立醫(yī)療廢棄物管理組織結(jié)構(gòu)、制度、措施、應(yīng)急預(yù)案。2.廢棄物分類收集、運(yùn)送符合要求。3.建立污水管理制度、設(shè)施。1.查閱醫(yī)療廢棄物管理組織結(jié)構(gòu)、制度、措施、應(yīng)急預(yù)案資料。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療廢棄物的分類收集和運(yùn)送情況。3.查閱污水管理制度，現(xiàn)場(chǎng)檢查污水處理設(shè)施和處理結(jié)果。1.管理組織機(jī)構(gòu)不健全扣0.5分；無(wú)管理制度、措施和應(yīng)急預(yù)案各扣0.5分。2.廢棄物分類收集、運(yùn)送不符合要求扣1分。3.無(wú)污水管理制度、設(shè)施各扣1分。污水處理不合格扣0.5分。六、愛(ài)嬰醫(yī)院管理（20分）項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審情況實(shí)得分愛(ài)嬰醫(yī)院管理20分1.促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條措施101.取得愛(ài)嬰醫(yī)院稱號(hào)。2.有本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)規(guī)定。1.查閱愛(ài)嬰醫(yī)院批準(zhǔn)文件。2.查看本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)規(guī)定（包括十條措施）。1.未取得愛(ài)嬰醫(yī)院稱號(hào)不得分。2.本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)規(guī)定中有違反十條的不得分。2.鞏固愛(ài)嬰保健院措施5有嚴(yán)格執(zhí)行愛(ài)嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的鞏固措施并記錄。1.查看有關(guān)鞏固愛(ài)嬰醫(yī)院資料。2.實(shí)地查看執(zhí)行情況。3.詢問(wèn)工作人員、產(chǎn)婦、孕婦各5名。1.無(wú)鞏固措施不得分。2.措施落實(shí)不好扣3分。3.一人回答不完全扣0.5分。3.指導(dǎo)本地區(qū)愛(ài)嬰行動(dòng)51.舉辦愛(ài)嬰醫(yī)院培訓(xùn)班，培訓(xùn)母乳喂養(yǎng)師資。2.組織并參與本地區(qū)愛(ài)嬰醫(yī)院評(píng)估與指導(dǎo)。3.為本地區(qū)愛(ài)嬰行動(dòng)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和宣傳材料。1.查看培訓(xùn)和宣傳資料。2.抽查1-2個(gè)基層單位，查看指導(dǎo)落實(shí)情況。1.未舉辦培訓(xùn)班扣2分。2.未組織并參與本地區(qū)愛(ài)嬰醫(yī)院評(píng)估與指導(dǎo)扣2分。3.未對(duì)本地區(qū)愛(ài)嬰行動(dòng)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)扣1分，沒(méi)提供宣傳材料扣1分。七、醫(yī)技管理60分項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審情況實(shí)得分（一）檢驗(yàn)科15分1.制度與規(guī)程51.建立的實(shí)驗(yàn)室生物安全管理組織、制度，符合《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》。2.具有各項(xiàng)檢驗(yàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，室內(nèi)質(zhì)量控制及室間質(zhì)量評(píng)價(jià)分析判斷正確。1.查看實(shí)驗(yàn)室生物安全管理組織及制度材料。2.查看質(zhì)控記錄和質(zhì)控圖。1.未建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理組織及制度扣1分。2.檢驗(yàn)操作規(guī)程少一項(xiàng)扣1分。沒(méi)有開展室內(nèi)質(zhì)量控制扣2分，質(zhì)控分析判斷不正確扣1分。2.項(xiàng)目開展與要求101.常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目：生化：肝腎功能檢驗(yàn)、電解質(zhì)、微量元素（鐵鋅鎂3項(xiàng)以上）、內(nèi)分泌檢查、血?dú)夥治?。微生物學(xué)：致病菌分離培養(yǎng)、鑒定藥物敏感試驗(yàn)，細(xì)菌耐藥性檢測(cè)、機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢查。免疫血清：放免、酶標(biāo)免疫及血清各種凝集試驗(yàn)，性病、艾滋病檢測(cè)。（放免和艾滋病檢測(cè)需要資質(zhì)）臨檢室：血、體液、細(xì)胞形態(tài)，血尿便常規(guī)、凝血系統(tǒng)檢查。2.檢驗(yàn)項(xiàng)目常規(guī)，按最低要求時(shí)限出報(bào)告（24小時(shí)內(nèi)），特殊檢查項(xiàng)目除外3.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目①堅(jiān)持24小時(shí)開放全部急診檢驗(yàn)項(xiàng)目。②單個(gè)病人常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。③病房危重急癥生化項(xiàng)目1小時(shí)內(nèi)回報(bào)結(jié)果。4.報(bào)告診斷符合率≥98%。（出院診斷與報(bào)告的符合率）。1.實(shí)地考察實(shí)驗(yàn)室。查看有關(guān)登記了解業(yè)務(wù)技術(shù)開展情況。2.詢問(wèn)5名醫(yī)師，了解回報(bào)情況。3.抽查10張化驗(yàn)單。1.規(guī)定項(xiàng)目少開一項(xiàng)扣1分。2.非急診檢驗(yàn)項(xiàng)目出報(bào)告、回報(bào)時(shí)間一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。達(dá)不到24小時(shí)開放全部急診檢驗(yàn)項(xiàng)目扣2分；急診檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間超過(guò)規(guī)定要求一項(xiàng)扣1分。3.報(bào)告診斷符合率每降5%扣1分。（二）影像診斷科10分1.制度與規(guī)程31.建立規(guī)章制度和操作規(guī)程，有必備放射防護(hù)設(shè)備及防護(hù)措施。2.建立閱片會(huì)診制度及病例回訪制度。1.查看規(guī)章制度和操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看放射防護(hù)設(shè)備及防護(hù)措施。2.查看報(bào)告閱片會(huì)診及病例回訪記錄。1.無(wú)制度和操作規(guī)程各扣1分。無(wú)必備的防護(hù)設(shè)備和防護(hù)措施的扣2分。2.閱片會(huì)診記錄、陽(yáng)性病例回訪記錄一項(xiàng)不符合要求或缺項(xiàng)扣0.5分。2.項(xiàng)目開展與要求71.影像技術(shù)：（1）全身各部位X線常見(jiàn)攝影。（2）胃腸道普通造影。（3）輸卵管及子宮造影。2.完成以下指標(biāo)：（1）X光片攝片甲級(jí)片率≥35%，數(shù)字化膠片≥70%。（2）X光診斷符合率≥90%。（3）X光片陽(yáng)性率≥40%（除外健康體檢）。3.急診病人X光片30分鐘內(nèi)出報(bào)告，平片2小時(shí)出報(bào)告。4.報(bào)告單項(xiàng)目齊全，描述規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，診斷準(zhǔn)確。1.實(shí)地查看影像診斷科，了解業(yè)務(wù)技術(shù)開展情況。2.抽查10張X光片和報(bào)告單。3.查看設(shè)備登記。1.應(yīng)開展的技術(shù)缺一項(xiàng)扣0.5分。2.X光片甲級(jí)片率、診斷符合率、陽(yáng)性率、閱片會(huì)診記錄、陽(yáng)性病例回訪記錄一項(xiàng)不符合要求或缺項(xiàng)扣0.5分。3.病人X光片未按要求出報(bào)告發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分。4.報(bào)告單不符合要求扣0.5分。（三）遺傳實(shí)驗(yàn)室5分管理與要求51.建立生物安全管理組織和制度。2.實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理、符合院內(nèi)感染控制和生物安全要求。3.建立實(shí)驗(yàn)室生物安全和院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度，標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程（包括檢測(cè)項(xiàng)目和設(shè)備）。4.具備開展《XX省產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》規(guī)定的技術(shù)和儀器設(shè)備并開展工作。5．開展室內(nèi)質(zhì)量控制及室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，質(zhì)控規(guī)則合理，分析判斷正確，填寫及時(shí)。1.查看生物安全管理組織資料。2.現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)驗(yàn)室布局與流程。3.查看實(shí)驗(yàn)室安全和保健院感染監(jiān)測(cè)制度、工作制度、操作流程和人員職責(zé)。4.檢查開展遺傳學(xué)診斷和產(chǎn)前診斷的資質(zhì)。5.現(xiàn)場(chǎng)查看開展遺傳學(xué)診斷和產(chǎn)前診斷的儀器、設(shè)備和工作開展情況。1.無(wú)生物安全管理組織扣1分。2.實(shí)驗(yàn)室布局與流程不合理扣1分。3.無(wú)驗(yàn)室安全和院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度扣1分，工作制度、操作流程和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣1分。4.未開展遺傳學(xué)診斷和產(chǎn)前診斷不得分。5.儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不良扣0.5分。6.未開展室內(nèi)質(zhì)量控制及室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)扣1分，分析判斷不正確扣1分。（四）功能檢查科15分1.制度與規(guī)程3建立會(huì)診、陽(yáng)性病例回訪等制度和操作規(guī)程。查看規(guī)章制度和操作規(guī)程。無(wú)制度和操作規(guī)程各扣2分。2.項(xiàng)目開展與要求121.超聲診療技術(shù)：婦產(chǎn)科超聲檢查。乳腺彩超檢查。經(jīng)陰道超聲檢查盆腔臟器。（4）產(chǎn)前篩查。2.開展心電圖、腦電圖常規(guī)檢查。3.立即出正式報(bào)告，診斷符合率≥90%。4.進(jìn)行陽(yáng)性病例回訪。5.報(bào)告單項(xiàng)目齊全，描述規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，診斷準(zhǔn)確。1.實(shí)地查看功能檢查科，了解業(yè)務(wù)開展情況。2.查看檢查登記及報(bào)告單。3．查看陽(yáng)性病例回訪記錄。1.開展的技術(shù)缺1項(xiàng)扣1分。登記不全、報(bào)告單不規(guī)范各扣1分，不能立即出正式報(bào)告發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。2.診斷符合率達(dá)不到要求扣0.5分。3.無(wú)陽(yáng)性病例回訪記錄扣0.5分。（五）病理科5分管理與要求51.建立工作制度及各項(xiàng)檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程。2.開展活體組織檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查和診斷。3.人體標(biāo)本保留1個(gè)月；切片、石蠟組織塊、原始申請(qǐng)單保留20年以上。4.診斷符合率：石蠟≥90%，冰凍≥90%；切片優(yōu)良率≥75%。5.報(bào)告單項(xiàng)目齊全，描述規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，診斷準(zhǔn)確。1.查看各種檢查登記、工作記錄、工作制度操作常規(guī)。2.隨機(jī)抽查石蠟切片10份，冰凍切片10份。3.隨機(jī)抽查當(dāng)日涂片5份復(fù)核。4.抽查報(bào)告單5份。1.工作制度和各項(xiàng)檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程缺1項(xiàng)扣0.5分。2.一項(xiàng)病理檢查未開展扣0.5分。3.石蠟切片診斷不正確每份扣0.5分。4.標(biāo)本未保管扣1分，保管不善酌情扣分。5.報(bào)告單不符合要求扣0.5分。（六）藥劑科10分1.制度與規(guī)程31.藥事管理組織人員組成合理。有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。2.藥品采購(gòu)計(jì)劃實(shí)行采購(gòu)員、保管員、藥劑科負(fù)責(zé)人、分管院長(zhǎng)逐級(jí)審批；簽訂藥品購(gòu)銷合同；藥品購(gòu)入記錄。1.查閱藥事管理組織文件及會(huì)議記錄、實(shí)施辦法。2.查閱藥品書面采購(gòu)計(jì)劃、合同及購(gòu)入記錄。1.未建立組織或人員組成不合理扣0.5分，實(shí)施不到位扣0.5分。2.無(wú)采購(gòu)計(jì)劃扣1分、無(wú)合同或購(gòu)入記錄各扣0.5分。2.項(xiàng)目開展與要求71.設(shè)置門診藥房、住院藥房、藥品庫(kù)房及藥物咨詢窗口。2.定期分析抗菌藥物使用情況。3.麻醉藥品、一類精神藥品要做到賬、物、批號(hào)相符。該類處方合格率100%。4.藥品保管完好率100%。藥房無(wú)偽劣、過(guò)期藥品和保健品（不含保健藥），嚴(yán)禁各科室私自進(jìn)藥。5.處方合格率≥85%。