老年人居家護(hù)理技術(shù)基本規(guī)范（2020年版）

②經(jīng)預(yù)約或登記在案的居民（如醫(yī)院的出院病人）③符合XX省居家護(hù)理?xiàng)l件的老人轉(zhuǎn)介其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療等轉(zhuǎn)介其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療等 必要時 不能解決 長期居家的老人評估并制定干預(yù)方案每半年篩查一次評估并制定干預(yù)方案老年/其他?？谱o(hù)士執(zhí)行社區(qū)護(hù)士/互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)士執(zhí)行老年/其他?？谱o(hù)士執(zhí)行社區(qū)護(hù)士/互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)士執(zhí)行機(jī)構(gòu)自我評價(jià)服務(wù)對象評價(jià)第三方評價(jià)機(jī)構(gòu)自我評價(jià)服務(wù)對象評價(jià)第三方評價(jià)5.2說明5.2.1首次評估：首次對60歲及以上的老人進(jìn)行居家護(hù)理時，必須完成附錄一、二，對居家老人的護(hù)理需求和老年綜合征進(jìn)行初篩。5.2.2首次評估結(jié)果正常者，提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。5.2.3首次評估結(jié)果異常者執(zhí)行適宜技術(shù)（詳見“6老年人居家護(hù)理適宜技術(shù)”）6老年人居家護(hù)理適宜技術(shù)6.1日常生活活動能力6.1.1評估工具：老年人日常生活活動能力評分表（附錄二）6.1.2處理：（1）輕度受損或輕度依賴（適宜技術(shù)）：居家護(hù)理，可選用的相關(guān)護(hù)理操作技術(shù)及健康指導(dǎo)內(nèi)容：體位轉(zhuǎn)移，助行器具選擇及使用指導(dǎo)，安全進(jìn)食或喂食，偏癱肢體綜合訓(xùn)練等。（2）中重度受損或中度依賴：根據(jù)評估需求進(jìn)行相應(yīng)的專科護(hù)理或轉(zhuǎn)介給社區(qū)醫(yī)療護(hù)理/養(yǎng)老/醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6.2跌倒6.2.1評估工具：選用五次起坐或/和平衡試驗(yàn)（附錄三），預(yù)防老年人跌倒家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表（附錄四）6.2.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：增強(qiáng)老人和照顧者防跌倒意識；合理運(yùn)動；合理用藥；選擇適當(dāng)?shù)妮o助工具；創(chuàng)造安全的環(huán)境；調(diào)整生活方式；保證良好的睡眠質(zhì)量；防治骨質(zhì)疏松。指導(dǎo)跌倒的技巧及應(yīng)對。必要時指導(dǎo)進(jìn)行居家環(huán)境改造。（2）發(fā)現(xiàn)跌倒高危者告知其本人/照顧者及監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看老年?？谱o(hù)士或相關(guān)?？漆t(yī)生。 6.3抑郁6.3.1評估工具：老年抑郁評估量表簡表（GDS-5）（附錄五）6.3.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：日常生活護(hù)理；用藥護(hù)理；嚴(yán)防自殺、自傷；心理護(hù)理；不脫離社會，培養(yǎng)興趣；鼓勵子女與老人同??；社會重視。（2）發(fā)現(xiàn)老人有抑郁問題應(yīng)告知其本人及監(jiān)護(hù)人，并建議轉(zhuǎn)診看精神心理科/老年科/神經(jīng)科醫(yī)生。6.4焦慮6.4.1評估工具：漢密爾頓焦慮量表（附錄六）6.4.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：積極傾聽；安撫技巧；陪伴；增強(qiáng)應(yīng)對能力；增強(qiáng)支持系統(tǒng)。（2）發(fā)現(xiàn)老人有焦慮問題應(yīng)告知其本人及監(jiān)護(hù)人，并建議轉(zhuǎn)診看精神心理科/老年科/神經(jīng)科醫(yī)生。6.5認(rèn)知障礙6.5.1評估工具：簡易認(rèn)知評估工具（Mini-Cog）（附錄七）6.5.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：積極傾聽、安撫技巧、促進(jìn)學(xué)習(xí)、記憶訓(xùn)練、回憶療法、環(huán)境管理等；日常生活護(hù)理；用藥護(hù)理；智能康復(fù)訓(xùn)練；安全護(hù)理；心理護(hù)理；照顧者的支持與指導(dǎo)。（2）發(fā)現(xiàn)老人有認(rèn)知障礙問題應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人并建議轉(zhuǎn)診看老年?？漆t(yī)生或精神心理科醫(yī)生，或入住社區(qū)醫(yī)療護(hù)理/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。6.6譫妄6.6.1評估工具：老年譫妄評估法（CAM）（附錄八）6.6.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：家屬配合，恰當(dāng)交流；不首選束縛；保證安全；防跌倒防墜床；管理門窗，避免走失或幻覺墜樓。（2）發(fā)現(xiàn)有譫妄的問題應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人，建議及時轉(zhuǎn)診看老年專科醫(yī)生/精神?？圃\治。6.7睡眠障礙6.7.1評估工具：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（附錄九）6.7.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：營造舒適的睡眠環(huán)境；養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；規(guī)律鍛煉；用藥護(hù)理。（2）睡眠障礙嚴(yán)重者及/或軀體、心理、社會功能嚴(yán)重受損者，應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看老年?？谱o(hù)理或相關(guān)?？谱o(hù)理/醫(yī)生門診6.8聽力下降6.8.1評估工具：聽力簡易評估法（附錄十）6.8.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：創(chuàng)造有助于交流的環(huán)境；適當(dāng)運(yùn)動；病情監(jiān)測；用藥護(hù)理；心理調(diào)適；避免噪聲刺激。（2）發(fā)現(xiàn)聽力異常應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人，并建議進(jìn)一步進(jìn)行檢查治療。6.9視力障礙6.9.1評估工具：視力簡易評估（附錄十一）6.9.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：調(diào)節(jié)室內(nèi)光線；指導(dǎo)閱讀時間及材料；物品妥善放置；日常生活護(hù)理；定期眼科檢查；配鏡指導(dǎo)；滴眼劑的正確使用和保存；外出活動指導(dǎo)。（2）發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診到眼科進(jìn)一步檢查。6.10口腔問題6.10.1評估：檢查口腔有無異味、黏膜有無潰瘍，出血，牙齒有無松動，缺失、齲齒等情況6.10.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：假牙的護(hù)理，口腔清潔及護(hù)理。（2）發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人，并轉(zhuǎn)診看口腔科/相關(guān)?？漆t(yī)生。6.11營養(yǎng)不良6.11.1評估：了解患者的飲食習(xí)慣及用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）（附錄十二）評估6.11.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：飲食指導(dǎo)。（2）發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人，并轉(zhuǎn)介給營養(yǎng)科/相關(guān)專科醫(yī)生或社區(qū)護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。6.12吞咽障礙6.12.1評估工具：進(jìn)食評估問卷調(diào)查（EAT-10）（附錄十三）和反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)（附錄十四）6.12.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：改變食物形態(tài)和使用補(bǔ)償技術(shù)；進(jìn)食護(hù)理。（2）發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看老年?？谱o(hù)理或相關(guān)?？谱o(hù)理/醫(yī)生門診。6.13尿失禁6.13.1評估工具：國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）（附錄十五）6.13.2處理：（1）輕度（適宜技術(shù)）：使用皮膚護(hù)理及失禁輔助用品；規(guī)律如廁：提示排尿，定時排尿，習(xí)慣訓(xùn)練；延遲排尿技術(shù)；盆底肌肉鍛煉（凱格爾運(yùn)動）。（2）中重度：告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看老年?？谱o(hù)理或相關(guān)?？谱o(hù)理/醫(yī)生門診。6.14便秘6.14.1評估工具：便秘癥狀自評問卷（PAC-SYM）（附錄十六）6.14.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：攝取足量的食物纖維；制定每天最小液體攝入量的飲水計(jì)劃；鼓勵患者在能力范圍內(nèi)增加日?；顒恿?；為病人提供隱蔽性環(huán)境；養(yǎng)成良好排便習(xí)慣；指導(dǎo)提肛訓(xùn)練；簡易通便術(shù)/人工取便術(shù)。（2）經(jīng)通便無效者告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看老年?？谱o(hù)理或相關(guān)專科護(hù)理/醫(yī)生門診。6.16壓力性損傷及皮膚問題6.16.1評估工具：Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表（附錄十七）或Norten壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表）（附錄十八）6.16.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：指導(dǎo)照顧者保持患者皮膚清潔；保持充足營養(yǎng)攝入；指導(dǎo)翻身；體位擺放；體位轉(zhuǎn)移方法及技巧；指導(dǎo)活動。（2）三期及以上或伴有感染者：告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看造口師或相關(guān)?？漆t(yī)生門診。6.17疼痛6.17.1評估工具：數(shù)字評定量表（NumericRatingScale，NRS）（附錄十九）或修改版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R）（附錄二十）6.17.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：減少或消除疼痛的原因；指導(dǎo)患者準(zhǔn)確表達(dá)疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間；指導(dǎo)病人用藥；促進(jìn)病人舒適。（2）發(fā)現(xiàn)問題時查找疼痛發(fā)生的原因，告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看老年專科護(hù)理或相關(guān)?？谱o(hù)理/醫(yī)生門診。6.18社會環(huán)境及參與能力的評估與護(hù)理6.18.1評估工具：社會支持評定量表（SSRS）（附錄二十一）或社會參與評定（附錄二十二）6.18.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：指導(dǎo)參加適宜的社會活動。（2）發(fā)現(xiàn)問題時告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)介社工或社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)6.19家庭支持評估與護(hù)理6.19.1評估工具：家庭支持量表（附錄二十三）6.19.2處理：（1）一般情況：介紹可獲取的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的資源；向家屬介紹醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃；指導(dǎo)家屬照護(hù)技巧及尋求幫助的途徑；鼓勵家屬、病人參與護(hù)理決策。（2）發(fā)現(xiàn)問題時轉(zhuǎn)介社工或社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)6.20自我管理能力評估與護(hù)理6.20.1評估工具：使用日常生活能力評估表評估患者管理基礎(chǔ)性、工具性日常生活活動能力，通過藥物評估了解患者管理藥物的能力。6.20.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：提供及指導(dǎo)自我管理輔助工具的方法，指導(dǎo)安全注意事項(xiàng)。（2）發(fā)現(xiàn)問題時告知監(jiān)護(hù)人，建議轉(zhuǎn)診看老年?？谱o(hù)士。6.22長期照顧者照顧能力評估與指導(dǎo)6.22.1評估工具：照顧者負(fù)擔(dān)量表（CaregiverBurdenInventory，CBI）（附錄二十四）6.22.2處理：（1）一般情況（適宜技術(shù)）：鼓勵家庭成員之間相互依靠；指導(dǎo)照顧者保證病人安全的技巧；通過電話和/或社區(qū)護(hù)士的訪視為照顧者提供幫助；提供有關(guān)健康服務(wù)及社區(qū)的資源。（2）建議必要時到老年?？谱o(hù)士門診或心理門診就診，并尋求幫助。7服務(wù)評價(jià)7.1服務(wù)評價(jià)包括：a.機(jī)構(gòu)自我評價(jià)b.服務(wù)對象評價(jià)c.第三方評價(jià)7.1.1機(jī)構(gòu)評價(jià)：機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)內(nèi)容和要求定期進(jìn)行自我評價(jià)。7.1.2服務(wù)對象評價(jià)：定期由服務(wù)對象進(jìn)行滿意度評價(jià)，每半年度應(yīng)對全體服務(wù)對象和曾經(jīng)為病人提供服務(wù)措施的工作人員做一次滿意度調(diào)查，共同評估服務(wù)質(zhì)量。7.1.3第三方評價(jià)：政府委托具有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)開展評價(jià)，每年度應(yīng)聘請第三方對全體服務(wù)對象與曾經(jīng)為病人提供服務(wù)措施的工作人員做一次滿意度調(diào)查，評估服務(wù)質(zhì)量。7.1.4評價(jià)方法：包括但不限于a.現(xiàn)場評價(jià)；b.問卷調(diào)查；c.服務(wù)記錄審核。7.1.5評價(jià)指標(biāo)：包括但不限于機(jī)構(gòu)及人員是否符合相關(guān)法律法規(guī)要求；老年人或照顧者對居家服務(wù)滿意度；c.不良事件報(bào)告和處理是否及時、規(guī)范；d.服務(wù)記錄是否完整、規(guī)范。7.2持續(xù)改進(jìn)7.2.1定期評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果及時改進(jìn)存在問題；7.2.2重視服務(wù)對象及家人的體驗(yàn)和需求，及時改進(jìn)服務(wù)。7.2.3對服務(wù)記錄進(jìn)行綜合分析，及時改進(jìn)。7.2.4對護(hù)理對象提出的意見或投訴，及時反饋，并有處理意見及結(jié)果。7.2.5在服務(wù)過程中及時轉(zhuǎn)診，保證安全。附錄一老年綜合征簡易篩查表問題評估方式異常是否需要進(jìn)一步評估視力您從事日?；顒樱措娨?、看書、開車）時，會因?yàn)橐暳Σ患讯苡绊憜幔靠蛇x視力量表檢查回答：是＞20/40聽力在病人側(cè)方距耳朵15-30公分處輕聲說話聽力測量儀設(shè)定在40分貝，測定1000及2000HZ時的聽力聽不到任一耳聽不到其中的頻率上肢功能雙手舉起放在頭部后方拿起筆無法完成下肢功能要求病人執(zhí)行下述動作并計(jì)時：從椅子起身，盡快往前走三公尺，再轉(zhuǎn)身走回椅子，然后坐下動作過程出現(xiàn)問題，無法15秒內(nèi)完成，跌倒尿失禁在過去一年中，您是否有不自主滲尿而弄濕褲子的情形？不自主漏尿的總天數(shù)是否超過六天以上？回答：是營養(yǎng)過去半年間，您的體重是否有減輕＞5%？測量體重、身高、計(jì)算體重指數(shù)（BMI）回答：是BMI＜18.5記憶請病人記住三個名詞，一分鐘后詢問無法說出三個名詞抑郁您是否常常覺得難過或憂郁回答：是活動功能你執(zhí)行下述活動是否有困難：費(fèi)力活動（快走、騎腳踏車）粗重的家務(wù)（如擦窗戶或地板）、購物、洗澡或穿衣回答：是吞咽障礙您進(jìn)食是否有嗆咳？回答：是失眠您近一個月是否有失眠回答：是便秘您多少天解一次大便？大便的性狀及量、排便是否費(fèi)力？排便次數(shù)減少（每周排便次數(shù)＜3次）、排便量減少（每天＜35g）、硬糞、排便費(fèi)力、排便不盡感，肛門阻塞感等，上述癥狀同時存在≥2種壓瘡及皮膚狀況檢查皮膚表面皮膚瘙癢、表面發(fā)紅、存在水皰、破潰或潰瘍譫妄觀察言語和行為是否存在異常定向力或言語障礙慢性疼痛近3個月來，您是否會出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛不適？疼痛持續(xù)3個月多重用藥用藥是否超過5種？回答：是（用藥記錄單上顯示）注：如評估結(jié)果顯示異常，則需要參照本規(guī)范“6老年人居家護(hù)理適宜技術(shù)”相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步評估。附錄二、老年人日常生活活動能力評分表評估項(xiàng)目具體評價(jià)指標(biāo)及分值分值1.臥位狀態(tài)左右翻身0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況2.床椅轉(zhuǎn)移0分個體可以獨(dú)立地完成床椅轉(zhuǎn)移1分個體在床椅轉(zhuǎn)移時需要他人監(jiān)控或指導(dǎo)2分個體在床椅轉(zhuǎn)移時需要他人小量接觸式幫助3分個體在床椅轉(zhuǎn)移時需要他人大量接觸式幫助4分個體在床椅轉(zhuǎn)移時完全依賴他人3.平地步行0分個體能獨(dú)立平地步行50m左右，且無摔倒風(fēng)險(xiǎn)1分個體能獨(dú)立平地步行50m左右，但存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要他人監(jiān)控，或使用拐杖、助行器等輔助工具2分個體在步行時需要他人小量扶持幫助3分個體在步行時需要他人大量扶持幫助4分無法步行，完全依賴他人4.非步行移動0分個體能夠獨(dú)立地使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地1分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)2分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要小量接觸式幫助3分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要大量接觸式幫助4分個體使用輪椅（或電動車）時完全依賴他人5.活動耐力0分正常完成日?；顒樱瑹o疲勞1分正常完成日?；顒虞p度費(fèi)力，有疲勞感2分完成日?；顒颖容^費(fèi)力，經(jīng)常疲勞3分完成日?；顒邮仲M(fèi)力，絕大多數(shù)時候都很疲勞4分不能完成日?；顒樱瑯O易疲勞6.上下樓梯0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況7.食物攝取0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分使用餐具有些困難，但以自身完成為主3分需要喂食，喂食量超過一半4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況8.修飾：包括刷牙、漱口、洗臉、洗手、梳頭0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況9.穿/脫上衣0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況10.穿/脫褲子0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況11.身體清潔0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況12.使用廁所0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用藥物0分能自己負(fù)責(zé)在正確的時間服用正確的藥物1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量，可自行服藥3分主要依靠幫助服藥4分完全不能自行服用藥物上述評估項(xiàng)目總分為60分，本次評估得分為分附錄三、平衡試驗(yàn)序號試驗(yàn)方法評估方法站立時間1并足站立兩足緊貼并行站立秒2半足距站立兩足緊貼差半足站立秒3全足距站立兩足前后站成一條直線，前一足的足跟緊貼后一足的足尖秒評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：全足距站立時間≤10秒，說明平衡功能差，有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)五次起坐試驗(yàn)方法使用時間1.訪室內(nèi)靠墻的地方，放置一張無扶手有靠背的椅子，座位距地面46cm左右。2.試者雙手交叉放在肩膀上，雙腳著地，盡可能快地從椅子上站起來，連續(xù)5次。受試者從座椅上開始站起的瞬間開始計(jì)時，當(dāng)其第5次坐到座椅計(jì)時結(jié)束。說明：正式測試前允許練習(xí)一次，測試3次，中間休息1分鐘，取3次的平均值。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：五次起坐試驗(yàn)時間≧10s，提示跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。

附錄四、預(yù)防老年人跌倒家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表序號評估內(nèi)容評估方法選項(xiàng)是否地面和通道1地毯或地墊平整，沒有皺褶或邊緣卷曲觀察2過道上無雜物堆放觀察（室內(nèi)過道無物品擺放，或擺放物品不影響通行）3室內(nèi)使用防滑地磚觀察4未養(yǎng)貓或狗詢問（家庭內(nèi)未飼養(yǎng)貓、狗等動物）客廳1室內(nèi)照明充足測試、詢問（以室內(nèi)所有老年人根據(jù)能否看清物品的表述為主，有有眼疾者除外）2取物不需要使用梯子或凳子詢問（老年人近一年內(nèi)未使用過梯子或凳子攀高取物）3沙發(fā)高度和軟硬度適合起身測試、詢問（以室內(nèi)所有老年人容易坐下和起身作為參考）4常用椅子有扶手觀察（觀察老年人習(xí)慣用椅）臥室1使用雙控照明開關(guān)觀察2躺在床上不用下床也能開關(guān)燈觀察3床邊沒有雜物影響上下床觀察4床頭裝有電話觀察（老年人躺在床上也能接打電話）廚房1排風(fēng)扇和窗戶通風(fēng)良好觀察、測試2不用攀高或不改變體位可取用常用廚房用具觀察3廚房內(nèi)有電話觀察衛(wèi)生間1地面平整，排水通暢觀察、詢問（地面排水通暢，不會存有積水）2不設(shè)門檻，內(nèi)外地面在同一水平觀察3馬桶旁有扶手觀察4浴缸/淋浴房使用防滑墊觀察5浴缸/淋浴房旁有扶手觀察5洗漱用品可輕易取用觀察（不改變體位，直接取用）此量表來源于2011年衛(wèi)健委發(fā)布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》，無需計(jì)分。如果某項(xiàng)指標(biāo)選擇為“是”，則代表此項(xiàng)存在家居跌倒危險(xiǎn)因素，應(yīng)予以改善附錄五、老年抑郁評估量表簡表（GDS-5）詢問被測試者過去一周的情況序號評估內(nèi)容評分得分1您對生活基本上滿意嗎？是=0；否=12您是否常常感到厭煩?是=0；否=13您是否常常感到無論做什么事都沒有用?是=0；否=14您是否比較喜歡待在家里，而不喜歡外出和做新的事？是=0；否=15您是否覺得您現(xiàn)在活得很沒價(jià)值？是=0；否=1評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：2分以下，正常；≥2分，可疑有抑郁

附錄六、漢密爾頓焦慮量表項(xiàng)目詳細(xì)內(nèi)容評分得分焦慮心境擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹01234緊張緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安01234害怕害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動物、乘車或旅行及人多的場合01234失眠難以入睡、易醒、睡的不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感疲倦01234認(rèn)知功能或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差01234抑郁心境喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕01234軀體性焦慮：肌肉系統(tǒng)癥狀肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖01234軀體性焦慮：感覺系統(tǒng)癥狀視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛01234心血管系統(tǒng)癥狀心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心搏脫漏01234呼吸系統(tǒng)癥狀胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難01234胃腸道癥狀吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘01234生殖泌尿系統(tǒng)癥狀尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽痿01234植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起01234會談時行為表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白；（2）生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出01234總分注：所有項(xiàng)目采用0-4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：“0”為無癥狀，“1”為輕，“2”為中等，“3”為重，“4”為極重。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，病人就沒有焦慮癥狀。

附錄七、簡易認(rèn)知評估工具（Mini-Cog）引導(dǎo)語A．“我說三樣?xùn)|西：蘋果/手表/國旗。請重復(fù)一遍并記住，一會兒會問您”。B．畫鐘測驗(yàn)：“請?jiān)谶@兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標(biāo)出11點(diǎn)10分”。C．回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”回憶情況答：、、（不必按順序）結(jié)果判定畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出3個詞3分畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出1-2個詞2分畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出1-2個詞1分一個詞也回憶不出，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆0分結(jié)果：2-3分：無失智；1分：可疑失智；0分：失智附錄八、老年譫妄評估法（CAM）（補(bǔ)充出處的建議未采納）序號評估項(xiàng)目評估內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)得分1急性發(fā)作且病程波動1a.與平常相比較，是否有任何證據(jù)顯示病人精神狀態(tài)產(chǎn)生急性變化？否0是11b.這些不正常的行為是否在一天中呈現(xiàn)波動狀態(tài)？意即癥狀來來去去或嚴(yán)重程度起起落落否0是12注意力不集中2.病人是否集中注意力有困難？例如容易分心或無法接續(xù)剛剛說過的話否0是13思考缺乏組織3.病人是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非所問的對話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預(yù)期的從一個主題跳到另一個主題否0是14意識狀態(tài)改變4.整體而言，您認(rèn)為病人的意識狀態(tài)為過度警覺、嗜睡、木僵或昏迷說明：1a+1b+2皆為“是”，且3或4任何一項(xiàng)為“是”，即為譫妄。

附錄九、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表指導(dǎo)語：以下的問題僅與你過去一個月的睡眠習(xí)慣有關(guān)。你應(yīng)該對過去一個月中多數(shù)白天和晚上的睡眠情況作精確的回答，要回答所有的問題。過去一個月你通常上床睡覺的時間是?（請按24小時制填寫）上床睡覺的時間是 點(diǎn) 分2．過去一個月你每晚通常要多長時間（分鐘）才能入睡?①小于15分鐘②16—30分鐘③31—60分鐘④大于60分鐘3．過去一個月每天早上通常什么時候起床?（請按24小時制填寫）起床時間 點(diǎn) 分4．過去一個月你每晚實(shí)際睡眠的時間有多少? 每晚實(shí)際睡眠的時間 小時 分鐘過去一個月你是否因?yàn)橐韵聠栴}而經(jīng)常睡眠不好（以下第5—13個問題前都顯示此表述）過去一個月沒有每周平均不足一個晚上每周平均一或兩個晚上每周平均三個或更多晚上5、不能在30分鐘內(nèi)入睡6、在晚上睡眠中醒來或早醒7、晚上有無起床上洗手間8、不舒服的呼吸9、大聲咳嗽或打鼾聲10、感到寒冷11、感到太熱12、做不好的夢13、出現(xiàn)疼痛14、其他原因，請描述15、你對過去一個月總睡眠質(zhì)量評分16、過去一個月，你是否經(jīng)常要服藥（包括從醫(yī)生處方或者在外面藥店購買）才能入睡?17、過去一個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)?18、過去一個月你在積極完成事情上是否有困難?19、你是與人同睡一床（睡覺同伴，包括配偶等）或有室友?20、在你睡覺時，有無大鼾聲21、在你睡覺時，呼吸之間有沒有長時間停頓22、在你睡覺時，你的腿是否有抽動或者有痙攣23、在你睡覺時是否出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或混亂狀態(tài)24、在你睡覺時你是否有其他睡不XX的情況，請描述附錄十、聽力簡易評估法序號測試問題評分得分1可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音42在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清33正常交流有些困難，需在安靜環(huán)境或大聲說話才能聽到24講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見15完全聽不見0說明：被測試者若平時佩戴助聽器，可在佩戴助聽器的情況下進(jìn)行測試推薦評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：4分：聽力正常；3分：聽力下降；1-2分：聽力障礙；0分：完全失聰。附錄十一、視力簡易評估法序號測試問題評分得分1能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體42能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體33視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辯認(rèn)物體24辯認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀15沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動0說明：被測試者若平日帶老花鏡或近視鏡，可在佩戴眼鏡的情況下進(jìn)行測試推薦評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):4分：視力正常;3分：低視力;1-2分：盲;0分：完全失明。

附錄十二、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）基本情況姓名性別年齡身高（cm）體重（kg）體重指數(shù)（BMI）蛋白質(zhì)（g/l）臨床診斷疾病狀況患病種類及病名分?jǐn)?shù)得分骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長期血液透析、糖尿病腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE＞10分）3營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)得分正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重減輕＞5%或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減2少20%-50%12個月內(nèi)體重減輕＞5%或BMI18.5-20.5或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%-75%21個月內(nèi)體重減輕＞5%（或3個月內(nèi)減輕＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個星期進(jìn)食量（余需要量相比）減少70%-100%3年齡年齡≥70歲加算1分1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分評估與干預(yù)建議：總分≥3.0，患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療總分＜3.0：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況

附錄十三、進(jìn)食評估問卷調(diào)查（EAT-10）將每一題的數(shù)字選項(xiàng)寫在后面的方框，回答您下列問題處于什么程度?012341.我的吞咽問題已讓我體重減輕2.我的吞咽問題影響到我在外就餐3.喝液體時費(fèi)力4.吃固定食物費(fèi)力5.吞藥片（丸）費(fèi)力6.吞東西時有疼痛7.我的吞咽問題影響到我享用食物時的樂趣8.我吞東西時有食物卡在喉嚨里的感覺9.我吃東西時會咳嗽10.我吞咽時緊張?jiān)u分方法：EAT-10有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問題。每項(xiàng)評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴(yán)重障礙，總分在3分及以上視為吞咽功能異常。附錄十四、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)步驟：1.受試者取坐位或半坐位；2.檢查者的手指置于受試者喉結(jié)及舌骨處，囑受試者盡快反復(fù)吞咽，以喉結(jié)及舌骨越過手指并復(fù)位為完成一次吞咽（口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽）；3.觀察30秒內(nèi)完成吞咽的次數(shù)及喉上抬幅度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、正常——30s內(nèi)吞咽≧3次并喉結(jié)上下移動≧2cm；2、異?！?0s內(nèi)吞咽<3次或喉結(jié)上下移動<2cm。

附錄十五、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）仔細(xì)回想你近四周來的癥狀，盡可能回答以下問題，在空格內(nèi)打√。1.您的出生日期：年月日2.性別男□女□3.您漏尿的次數(shù)？從來不漏尿□（計(jì)0分）一星期大約漏尿1次或經(jīng)常不到1次□（計(jì)1分）一星期漏尿2次或3次□（計(jì)2分）每天大約漏尿1次□（計(jì)3分）一天漏尿數(shù)次□（計(jì)4分）一直漏尿□（計(jì)5分）4.在通常情況下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防護(hù)用品）不漏尿□（計(jì)0分）少量漏尿□（計(jì)2分）中等量漏尿□（計(jì)4分）大量漏尿□（計(jì)6分）5.總體上看，漏尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？請?jiān)?（表示沒有影響）~10（表示有很大影響）之間的某個數(shù)字上畫圈012345678910沒有影響有很大影響6.什么時候發(fā)生漏尿？（幫助判斷失禁類型）從不漏尿□未能到達(dá)廁所就會有尿液漏出□在咳嗽或打噴嚏時漏尿□在睡著時漏尿□在活動或體育運(yùn)動時漏尿□在小便完和穿好衣服時漏尿□在沒有明顯理由的情況下漏尿□在所有時間內(nèi)漏尿□評分：把第3、4、5個問題的分?jǐn)?shù)相加評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：輕度尿失禁，尿失禁問卷得分1-7分；中度尿失禁，尿失禁問卷得分8-14分；重度尿失禁，尿失禁問卷得分15-21分附錄十六、便秘癥狀自評問卷（PAC-SYM）便秘癥狀自評問卷（PAC-SYM）癥狀嚴(yán)重程度（無→非常嚴(yán)重）01234糞便性狀糞質(zhì)堅(jiān)硬糞量少直腸癥狀排便次數(shù)減少排便費(fèi)力排便疼痛排便不盡感有便意而難以排出直腸出血或撕裂直腸燒灼感腹部癥狀胃痛腹部痙攣、疼痛腹部脹滿評分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分無癥狀，4分癥狀非常嚴(yán)重。分?jǐn)?shù)越高說明患者便秘癥狀越嚴(yán)重

附錄十七、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表日期時間評估項(xiàng)目感覺完全受限1非常受限2輕度受限3未受損害4潮濕持續(xù)潮濕1非常潮濕2偶爾潮濕3很少潮濕4活動臥床不起1局限于椅2偶爾步行3經(jīng)常步行4移動完全不能1嚴(yán)重受限2輕度受限3不受限4營養(yǎng)非常差1可能不足2適當(dāng)3良好4摩擦和剪切力有問題1有潛在問題2無明顯問題3評分評分標(biāo)準(zhǔn)：Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表：15-18分為輕度危險(xiǎn)，13-14分為中度危險(xiǎn)，10-12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極度危險(xiǎn)。

附錄十八、Norten壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表日期時間評估項(xiàng)目身體狀況好4一般3不好2極差1精神狀況思維敏捷4無動于衷3不合邏輯2昏迷1活動能力可以走動4幫助下可以走動3坐輪椅2臥床1靈活程度行動自如4輕微受限3非常受限2不能活動1失禁情況無失禁4偶有失禁3常常失禁2完全大小便失禁1評分評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分20分，15-19分可能發(fā)生壓瘡，12-14分有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)≤12分極有可能發(fā)生壓瘡附表十九、數(shù)字評分法（NumericRatingScale，NRS）012345678910沒有極度疼痛疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：過去24小時內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛可用相應(yīng)數(shù)字表示，范圍從0（表示無疼痛）到10（表示疼痛到極點(diǎn)）。附表二十、修改版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R）評分標(biāo)準(zhǔn)：0完全無疼痛感；1偶爾感到疼痛，不影響日常生活；2有疼痛感，但能輕微活動，如散步；3有疼痛感，不能長時間活動；4有疼痛感，除上廁所外不能活動；5疼痛劇烈，無法自由活動。

附錄二十一、社會支持評定量表（SSRS）說明：下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇并打鉤。您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)）（）=1\*GB3①一個也沒有；=2\*GB3②1-2個；=3\*GB3③3-5個；=4\*GB3④6個或6個以上近一年來，您（只選一項(xiàng)）（）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室和同學(xué)、同事或朋友住在一起和家人住在一起您與鄰居：（只選一項(xiàng)）（）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些鄰居很關(guān)心您大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您您與同事：（只選一項(xiàng)）（）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些同事很關(guān)心您大多數(shù)同事都很關(guān)心您從家庭成員得到的支持和照顧：（在合適的框內(nèi)打鉤）（只選一項(xiàng)）無極少一般全力支持A．夫妻（戀人）B．父母D．兄弟姐妹E．其他成員（如嫂子）過去，您在遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助來源有：（）無任何來源有下列來源：（可選多項(xiàng)）（）A．配偶B。其他家人C.朋友D.親戚E.同事F.工作單位G.黨團(tuán)工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團(tuán)體等非官方組織I.其他過去，在您遇到困難或急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：（）A．配偶B。其他家人C.朋友D.親戚E.同事F.工作單位G.黨團(tuán)工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團(tuán)體等非官方組織I.其他您遇到煩惱時的傾訴方式：（只選一項(xiàng)）（）從不向任何人訴說只向關(guān)系極為密切的1-2人訴說如果朋友主動詢問時說出來主動訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解您遇到煩惱時的求助方式：（只選一項(xiàng)）（）只靠自己，不接受別人幫助很少請求別人幫助有時請求別人幫助有困難時經(jīng)常向家人、親人、組織求援對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您：（只選一項(xiàng)）（）從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動參加并積極活動癥狀計(jì)分的總分計(jì)分方法：第1-4，8-10條：每條只選一項(xiàng)，選擇1、2、3、4項(xiàng)分別計(jì)1、2、3、4分；第5條分A、B、C、D四項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從無到全力支持分別計(jì)1-4分；第6、7條如回答“無任何來源”則計(jì)0分，回答“下列來源”者，有幾個來源就計(jì)幾分?？偡郑?0個條目計(jì)分之和；客觀支持分：2、6、7條評分之和；主觀支持分：1、3、4、5條評分之和；對支持的利用度：第8、9、10條

附錄二十二、社會參與評定1.生活能力0除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1除個人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2個人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3個人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4個人生活基本事務(wù)（如飲食、二便