卵巢、輸卵管惡性腫瘤手術臨床路徑（2021年版）

PAGE9PAGE1卵巢、輸卵管、腹膜惡性腫瘤臨床路徑（手術路徑2021版）一、卵巢、輸卵管、腹膜惡性腫瘤（手術）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢惡性腫瘤（ICD-10:C56）、輸卵管惡性腫瘤（ICD-10:C57）、腹膜惡性腫瘤（ICD-10：C48）行全面分期手術/腫瘤細胞減滅術/全子宮切除/單或雙附件切除/大網(wǎng)膜切除/腹膜后淋巴結切除術（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》（FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition）和（或）最新版NCCN指南。1.病史：腹脹、腹痛、進行性消瘦等癥狀，或檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)腹水，盆腹腔腫塊等。3.盆腹B超、CT、MRI提示盆腹腔腫瘤。4.腫瘤標志物（CA125、CEA、CA199等）升高。5.有細胞/組織病理學證據(jù)。6.消化道檢查除外胃腸道原發(fā)腫瘤。7.卵巢、輸卵管、原發(fā)腹膜惡性腫瘤診斷已經(jīng)明確，術前已行新輔助化療達到手術標準，行中間腫瘤細胞減滅術。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》（FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition）和（或）最新版NCCN指南。1.基本手術：行開腹全面探查分期及腫瘤細胞減滅術，一般包括全子宮+雙附件/患側單附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術。2.擴大手術：可根據(jù)情況行盆腔腹膜切除（卷地毯手術）、闌尾切除、腸切除吻合、結腸造瘺、盆腹腔腫瘤切除、脾切除、肝部分切除等擴大手術。3.保留生育功能手術：患者腫瘤局限于一側附件，經(jīng)過全面分期手術未見轉移，行保留子宮及對側附件的手術。4.滿意減瘤標準：手術殘存腫瘤最大徑小于1cm為滿意減瘤；手術殘存腫瘤最大徑大于1cm為不滿意減瘤。（四）標準住院日為≤25天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為卵巢惡性腫瘤（ICD-10：C56）、卵巢交界性腫瘤（ICD-10:D39.103）、輸卵管惡性腫瘤（ICD-10：C57）、腹膜惡性腫瘤（ICD-10：C48）臨床檢查可直接手術治療行全面分期手術，或保留生育功能手術或IIIc期-Ⅳb期術前新輔助后達到手術標準。2.晚期患者（IIIc期-Ⅳb期）經(jīng)術前新輔助后達到手術標準行中間腫瘤細胞減滅術。3.符合手術適應證，無手術禁忌證。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）排除條件患者同時合并其他疾病，影響卵巢交界性惡性腫瘤、輸卵管原發(fā)腹膜惡性腫瘤路徑化診斷、治療，如嚴重的內科合并癥。（七）術前準備及評估1-7天（可以門診完成）。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆、腹腔超聲，胸部X片，心電圖。2.根據(jù)病情需要而定：腫瘤標記物（血CA125、CEA、CA199等），盆腔CT或MRI，胃腸鏡檢查，心、肺功能測定等。3術前準備：（1）術前常規(guī)準備（備皮、配血、抗生素皮試）；（2）腸道準備；（3）術前查房討論；（4）外科會診（必要時）；（5）向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書等。（八）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫盒l(wèi)健委《抗菌藥物臨床管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2011），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（九）手術日為入院第2-8天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術中情況而定。4.病理：石蠟切片，必要時術中冰凍快速病理檢查。（十）術后住院恢復7-22天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)，必要時酌情行肝腎功能，電解質等檢查。2.術后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、止咳、化痰、止血、抗血栓、補液、維持水電解質平衡治療，禁食時采用靜脈營養(yǎng)支持治療。3.必要時進行胃腸減壓。4.抗菌藥物使用：按照衛(wèi)健委《抗菌藥物臨床管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2011），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十一）術后化療（根據(jù)病情）：根據(jù)患者恢復情況出院前化療一程，采用卵巢癌一線治療方案：紫杉類藥物聯(lián)合鉑類藥物化療。（十二）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十三）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療，相應XX住院時間，增加治療費用。2.出現(xiàn)手術或化療并發(fā)癥需對癥處理，相應XX住院時間，增加治療費用。3.術中發(fā)現(xiàn)腫瘤非卵巢來源。4.非計劃性二次手術。二、卵巢、輸卵管惡性腫瘤（手術）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為卵巢、輸卵管、原發(fā)腹膜惡性腫瘤（ICD-10：C56、D39.103、C57、C48）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤20天時間住院第1-7天住院第2-8天（手術日）住院第3-9天（術后第1日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫(yī)師查房與術前評估談論確定手術方式和日期完成必要的相關科室會診向患者及家屬交待病情、圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書手術手術標本常規(guī)病理學檢查或冰凍病理檢查術者完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情、術中情況及術后注意事項上級醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意引流注意觀察生命體征等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦科三級護理常規(guī)飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：補充術前各項化驗檢查術前醫(yī)囑配血術前禁食水陰道準備腸道準備抗生素皮試其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦科特級護理禁食水保留引流管，記錄引流量留置導尿管，記錄尿量胃腸減壓（必要時）臨時醫(yī)囑：今日全麻下麻醉下開腹卵巢癌全面分期及腫瘤細胞減滅術心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液、維持水電平衡靜脈營養(yǎng)支持抗生素酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級護理禁食留置引流管、記引流量留置導尿管、記尿量胃腸減壓（必要時）抗生素臨時醫(yī)囑：酌情換藥酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質平衡靜脈營養(yǎng)復查血常規(guī)，必要時行肝腎功檢查其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院評估，介紹病房環(huán)境、設施和制度術前宣教備皮、配血等術前準備觀察患者病情變化輸液、用藥記錄出入量、護理尿管、引流術后心理及生活護理觀察患者病情變化輸液、用藥護理尿管、引流術后心理及生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-24天（術后第2-22日）住院第9-24天（酌情化療術后第8-16日）住院第9-25天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病歷書寫拔除引流管（酌情）拔導尿管（酌情）拔出胃管（酌情）根據(jù)術后病理，決定術后治療病情告知XX療藥物醫(yī)囑完成腹腔藥物關注（酌情）開輔助用藥醫(yī)囑完成化療記錄注意化療反應、及時對癥處理上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一~三級護理流質飲食過渡到普食停引流?？股赝蛲Ｎ改c減壓臨時醫(yī)囑：換藥、拆線復查血、尿常規(guī)、生化長期醫(yī)囑：婦科一級護理輸液及輔助用藥長期醫(yī)囑化療長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：化療藥物臨時醫(yī)囑酌情使用止吐、抗過敏等輔助用藥心電監(jiān)護（必要時）補液、維持水電平衡靜脈營養(yǎng)支持其他特