日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范

PAGEPAGE17XX省日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范第一條日間手術(shù)是指患者按照診療計(jì)劃在一日（24小時(shí)）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不含門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過48小時(shí)。本規(guī)范適用于日間手術(shù)住院病歷的書寫，不包括非計(jì)劃性的24小時(shí)入出院。第二條日間手術(shù)病歷的書寫要求參照國家衛(wèi)生健康委《病歷書寫基本規(guī)范》中24小時(shí)入出院記錄的要求。內(nèi)容包括：患者基本情況、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等（見附表1）。第三條日間手術(shù)病歷入院情況應(yīng)記錄患者主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀及診斷相關(guān)陽性或陰性資料、入院前評(píng)估、入院診斷等，應(yīng)填寫《入院/術(shù)前評(píng)估記錄單》（見附表2）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可根據(jù)日間病房收治病種特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的?？迫朐涸u(píng)估記錄單。第四條日間手術(shù)出院情況應(yīng)記錄患者出院時(shí)的一般情況、癥狀與體征、相關(guān)檢查結(jié)果、出院診斷等，填寫日間手術(shù)患者《出院評(píng)估記錄單》（見附表3）。出院醫(yī)囑包括出院注意事項(xiàng)、出院帶藥、隨訪計(jì)劃等。出院注意事項(xiàng)應(yīng)具體明確，注明發(fā)生特殊情況的應(yīng)急處理措施，聯(lián)系電話等；隨訪計(jì)劃應(yīng)明確首次及后續(xù)隨訪安排，委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪的應(yīng)在隨訪計(jì)劃中說明。出院醫(yī)囑應(yīng)以書面形式交患方。第五條日間手術(shù)病歷入出院記錄、入院/術(shù)前及出院評(píng)估記錄應(yīng)由由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主管醫(yī)師審核簽字。第六條患者入院時(shí)應(yīng)向患者告知有關(guān)注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，具體可在《入院告知書》或其他相關(guān)診療知情同意書中予以說明，內(nèi)容包括：患者經(jīng)入院前評(píng)估，符合日間手術(shù)收住標(biāo)準(zhǔn)；日間手術(shù)住院時(shí)限；可能的延期出院或轉(zhuǎn)?？浦委燂L(fēng)險(xiǎn)；出院后可能再次入院治療的風(fēng)險(xiǎn)；出院后隨訪有關(guān)事項(xiàng)。第七條患者因達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)無法在24小時(shí)內(nèi)出院（延期住院）的特殊病例，應(yīng)在診療經(jīng)過后記錄患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。第八條患者延期住院（48小時(shí)內(nèi)）仍達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)或發(fā)生非預(yù)期病情變化、意外死亡等情況，應(yīng)按以下要求書寫病歷：（1）患者轉(zhuǎn)入普通住院流程管理，應(yīng)在診療經(jīng)過后記錄患者病情及留院進(jìn)一步治療的原因，并告知患者或代理人，同時(shí)書寫轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)普通住院相關(guān)記錄。（2）患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)普通住院后，應(yīng)按照一般住院病歷書寫要求書寫入院記錄、首次病程記錄及日常病程記錄等。入院記錄中入院時(shí)間以日間診療入院時(shí)間為準(zhǔn)，病歷書寫時(shí)限考核以轉(zhuǎn)入時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算，日間診療未按計(jì)劃出院的情況應(yīng)在入院記錄中說明。（3）患者出院前應(yīng)有評(píng)估患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的記錄，并由相應(yīng)的主管醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。病案首頁中入院時(shí)間以日間診療入院時(shí)間為準(zhǔn)，相關(guān)日間病歷內(nèi)容完善后附于該病歷之后，不單獨(dú)填寫首頁。（4）患者發(fā)生死亡的，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷等，并按規(guī)定做好死亡討論記錄。第九條日間手術(shù)病歷入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；《入院/術(shù)前評(píng)估記錄單》應(yīng)在患者術(shù)前完成，《出院評(píng)估記錄單》應(yīng)在患者離院前完成，日間手術(shù)圍手術(shù)期病歷書寫時(shí)限按照現(xiàn)有規(guī)范執(zhí)行。第十條日間手術(shù)病歷不再書寫首次病程記錄，患者發(fā)生病情變化的應(yīng)及時(shí)記錄病情、采取的措施及效果等。第十一條患者于入院前完成的輔助檢查醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)納入日間病歷醫(yī)囑記錄并備注“X年X月X日門診已查”，相關(guān)輔助檢查結(jié)果納入本次住院日間病歷歸檔。第十二條日間手術(shù)病歷應(yīng)符合圍手術(shù)期病歷書寫要求，內(nèi)容包括：術(shù)前主刀查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉/復(fù)蘇記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程及談話記錄等。術(shù)前主刀查房記錄、術(shù)前小結(jié)可與入院評(píng)估有關(guān)內(nèi)容合并書寫，參見《入院/術(shù)前評(píng)估記錄單》。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程及談話記錄可合并書寫，參見《手術(shù)及術(shù)后首次病程記錄單》（見附表4）?；颊呓邮苡袆?chuàng)診療操作的，按有創(chuàng)操作管理要求，書寫有創(chuàng)操作記錄，操作術(shù)后注意事項(xiàng)應(yīng)向患者言明。有創(chuàng)操作前，應(yīng)對(duì)患者身份、擬行操作及操作前準(zhǔn)備情況進(jìn)行安全核查并記錄。第十三條具備條件開設(shè)麻醉門診對(duì)有需要的日間手術(shù)病人開展麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的，應(yīng)完善門診麻醉評(píng)估記錄，并將記錄內(nèi)容納入日間病歷歸檔。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本單位日間手術(shù)準(zhǔn)入病種建立相應(yīng)的隨訪標(biāo)準(zhǔn)，建立日間手術(shù)患者隨訪記錄，具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將隨訪記錄納入患者日間病歷歸檔。第十五條日間手術(shù)病歷病情記錄、診療及護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄一致性。日間手術(shù)病歷還應(yīng)突出患者入院時(shí)、送手術(shù)室前、到達(dá)手術(shù)室、到達(dá)復(fù)蘇室（PACU）、到達(dá)術(shù)后病區(qū)時(shí)對(duì)患者的評(píng)估及交接內(nèi)容（記錄內(nèi)容可參考本規(guī)范附表5、附表6）。第十七條本規(guī)范未涉及內(nèi)容參考國家衛(wèi)生健康委《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。附表：1.日間手術(shù)病歷入出院記錄2.日間手術(shù)病歷入院/術(shù)前評(píng)估記錄單3.日間手術(shù)病歷出院評(píng)估記錄單4.日間手術(shù)病歷手術(shù)記錄單5.日間手術(shù)病歷日間手術(shù)診療病情記錄單6.日間手術(shù)評(píng)估/交接記錄單

附表1XXX醫(yī)院日間手術(shù)病歷入出院記錄單科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡民族婚姻過敏史職業(yè)出生地病史陳述者：與患者關(guān)系：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：入院時(shí)間：年月日時(shí)出院時(shí)間：年月日時(shí)主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：注意事項(xiàng)：出院帶藥：隨訪計(jì)劃：記錄者：記錄時(shí)間：

附表2XXX醫(yī)院日間手術(shù)病歷入院/術(shù)前評(píng)估記錄單姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)入院/術(shù)前診斷：既往疾病史：□無□有月經(jīng)史：食物、藥物過敏史：□無□有成癮藥物：□無□有目前服用的藥物：□無□有藥物名稱：用法：用量：本次住院是否繼續(xù)使用：一般情況：（填寫代碼：1.正常2.異常，非手術(shù)禁忌3.手術(shù)禁忌）心臟：肺部:肝功能:腎功能:血常規(guī):凝血功能：?？魄闆r：輔助檢查：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：術(shù)前準(zhǔn)備：注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃：出院計(jì)劃：記錄者：記錄時(shí)間：

附表3XXX醫(yī)院日間手術(shù)病歷出院評(píng)估記錄單姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)觀察項(xiàng)目測(cè)試水平分值評(píng)分生命體征呼吸及意識(shí)狀況恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血壓和脈搏與術(shù)前基線比較變化＜20%2呼吸及意識(shí)狀況恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血壓和脈搏與術(shù)前基線比較變化20%-40%1呼吸及意識(shí)狀況未恢復(fù)至基礎(chǔ)水平或血壓和脈搏與術(shù)前基線比＞20%0活動(dòng)水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術(shù)前的水平2活動(dòng)需要幫助1不能走動(dòng)0惡心嘔吐輕度：口服藥物可以控制2中度：需要使用肌肉注射藥物1重度：需要反復(fù)用藥0疼痛疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術(shù)后不適的預(yù)期等2可以耐受1不能耐受0外科出血輕度：不需要更換敷料2中度：需要換藥≤2次1重度：需更換3次以上敷料0合計(jì)分值注：滿分10分，凡累計(jì)總分≥9分者，有成年家屬陪同，方可離院。記錄者：記錄時(shí)間：

附表4XXX醫(yī)院日間手術(shù)病歷手術(shù)及術(shù)后首次病程記錄姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)手術(shù)開始時(shí)間：年月日時(shí)分手術(shù)結(jié)束時(shí)間：年月日時(shí)分術(shù)前診斷：術(shù)后診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)人員：麻醉方式：麻醉人員：手術(shù)切除標(biāo)本：術(shù)中送檢無□有□，冰凍切片結(jié)果：術(shù)后送檢無□有□術(shù)中并發(fā)癥：無□有□術(shù)中失血量：約ml術(shù)中輸血量：約ml手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過（包括“術(shù)中所見”）:術(shù)后情況及診療計(jì)劃：術(shù)后注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：時(shí)間：年月日時(shí)患者或代理人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)附表5XXX醫(yī)院日間手術(shù)病歷診療病情記錄單姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)時(shí)間體溫脈搏呼吸血壓氧飽和度疼痛ADL壓瘡跌倒病情記錄簽名出院醫(yī)囑執(zhí)行：變異：離院去向：□回家□當(dāng)?shù)蒯t(yī)院□提供科室聯(lián)系電話□無離院方式：□步行□輪椅□復(fù)診時(shí)間□有交通工具：□私家車□出租車□公共交通原因：出院宣教：□心理□飲食□藥物□功能鍛煉□帶管□后續(xù)治療□自我監(jiān)測(cè)□轉(zhuǎn)科：病區(qū)出院后照料者：=□患者/家屬簽字：□轉(zhuǎn)院：護(hù)士簽名：時(shí)間：?jiǎn)挝唬篢：℃；P：次/分鐘；R：次/分鐘；BP：mmHg；SPO2：%；血糖：mmol/l；體重：Kg；身高：cm；ADL分級(jí)：一級(jí)：無需依賴100分二級(jí)：輕度依賴：61-99分，三級(jí)：中度依賴：41-60分，四級(jí)：重度依賴：≦40分；BMI=體重/身高2（kg/m2）

附表6XXX醫(yī)院日間手術(shù)病歷手術(shù)評(píng)估/交接記錄單姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)確認(rèn)點(diǎn)入院交接內(nèi)容交接科室術(shù)前病區(qū)手術(shù)室PACU術(shù)后病區(qū)時(shí)間護(hù)士簽名///評(píng)估內(nèi)容基本信息過敏史及表現(xiàn)：□無□不詳□有：_________________疾病史及用藥：□無□不詳□有：_________________疼痛體驗(yàn)及用藥：□無□不詳□有：_________________末次月經(jīng)時(shí)間________飲酒□無□有：________吸煙□無□有：________吸毒□無□有：________術(shù)前檢查□無□有手術(shù)名稱：手術(shù)部位：□頭面部；□頸部；□胸部；□腹部；□背部；□肢體：□左□右□其他________麻醉方式：□局麻□全麻□其他________術(shù)前宣教：□?？萍膊　躏嬍场跛幬铩跷锲贰跣虇吾t(yī)師補(bǔ)充：□無□有：醫(yī)師簽名：現(xiàn)狀（S）疾病診斷：手術(shù)名稱：背景（B）□禁食□禁飲□備皮精神狀態(tài)：□配合□焦慮□悲傷□恐懼□抑郁□其他___；自傷：□有□無；傷人：□有□無□知情同意書□手術(shù)部位標(biāo)識(shí)手術(shù)及配合知曉：□是□否評(píng)估（A）□身份確認(rèn)T：BP：P：R：疼痛：_____血糖：體重：身高BMI：ADL：壓瘡：跌倒管道：□無□有：皮膚完整性：□完整□不完整_______□備注□身份確認(rèn)BP：P：R：疼痛_____□藥物：□管道：□物品：皮膚完整性：□完整□不完整_______□備注□身份確認(rèn)BP：P：R：疼痛：□藥物