濕疹診療規(guī)范（2021年版）

濕疹診療規(guī)范（2021年版）一、概述濕疹是一種常見的由多種因素誘發(fā)的具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，其病因復(fù)雜，主要有內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素諸如免疫功能異常、慢性消化道疾病、胃腸道功能障礙、內(nèi)分泌疾病、腫瘤、慢性感染，精神緊張、焦慮、過度疲勞等情志改變，以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙。外在因素包括所處的環(huán)境、氣候條件等均可導(dǎo)致濕疹加重。外界刺激如紫外線、寒冷、燥熱、潮濕、多汗、搔抓刺激，以及生活中接觸的動(dòng)植物過敏原、微生物、化學(xué)用品等均可誘發(fā)或加重濕疹。濕疹是皮膚科常見多發(fā)病，但其準(zhǔn)確發(fā)病率尚未可知。國內(nèi)外學(xué)者針對濕疹進(jìn)行一系列流行病學(xué)調(diào)查，在不同的國家和地區(qū)，其發(fā)病率存在明顯不同。在意大利學(xué)者的一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，成人濕疹的發(fā)病率達(dá)8.1%，尤其是女性患者，其患病率與性別、年齡較大、居住在工廠附近及交通繁忙有顯著相關(guān)性。有瑞典學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)該國西部地區(qū)成人濕疹的發(fā)病率達(dá)40.1%，女性的發(fā)病明顯高于男性，這與既往的研究結(jié)果一致。美國有學(xué)者報(bào)道18歲以下人群濕疹的發(fā)病率為10.7%，其流行率在各州和地區(qū)之間從8.7%～18.1%不等。近期有中國學(xué)者報(bào)道在中國北方草原地區(qū)成人濕疹發(fā)病率達(dá)15.7%，花粉熱和哮喘的患病率分別為20.6%和6.5%，濕疹和花粉熱的流行與年齡、特應(yīng)性家族史、教育水平、城市化和抗生素過度使用顯著相關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道濕疹患者在門診工作中約占門診量的15～20%。二、發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前多認(rèn)為濕疹主要是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子相互作用所導(dǎo)致的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)CD4+CD25+Foxp3Treg細(xì)胞、皮膚屏障缺陷、病原微生物定植、炎癥介質(zhì)釋放（IL-17、IL-31）、基因多態(tài)性或變異及環(huán)境因素等也參與了濕疹的發(fā)病機(jī)制。免疫性機(jī)制和非免疫性機(jī)制共同參與了濕疹的發(fā)病過程。（一）免疫機(jī)制免疫因素在濕疹的發(fā)病中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，濕疹的發(fā)病機(jī)制與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。其免疫機(jī)制大致經(jīng)歷以下幾個(gè)步驟：1.抗原提呈：朗格漢斯細(xì)胞及炎癥性樹突表皮細(xì)胞在濕疹發(fā)生時(shí)FceRI表達(dá)增加，與變應(yīng)原結(jié)合加工處理后，一方面提呈給皮膚T細(xì)胞，另一方面遷移到淋巴結(jié)激活初始T細(xì)胞；2.T細(xì)胞活化：包括Thl細(xì)胞活化及Th2細(xì)胞活化；3.IgE產(chǎn)生：CD4+Th細(xì)胞與B細(xì)胞相互作用，在由Th2分泌的IL-4及CD40L的作用下，促使B細(xì)胞產(chǎn)生IgE。近年來研究發(fā)現(xiàn)CD4+CD25+Foxp3Treg細(xì)胞也參與了濕疹的發(fā)病機(jī)制，在濕疹患者中其歸巢能力喪失，無法正常到達(dá)靶點(diǎn)發(fā)揮抑制作用，引起功能性T淋巴細(xì)胞異常激活和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能障礙而發(fā)生過敏性疾病。慢性濕疹患者外周血CD4+CD25+Foxp3Treg細(xì)胞數(shù)量下降可導(dǎo)致參與IV型變態(tài)反應(yīng)的效應(yīng)性T細(xì)胞功能活性增強(qiáng)，加重炎癥反應(yīng)。此外，新發(fā)現(xiàn)的一些炎癥因子IL-31、IL-17在濕疹發(fā)病中扮演著重要角色。有學(xué)者在過表達(dá)IL-31的轉(zhuǎn)基因小鼠中，檢測到高表達(dá)的血清IgE，并觀察到小鼠皮膚出現(xiàn)瘙癢性炎癥改變。研究發(fā)現(xiàn)IL-17在濕疹患者皮損中表達(dá)升高，急性期皮損較慢性期皮損更為明顯。（二）皮膚屏障缺陷目前皮膚屏障缺陷在濕疹的發(fā)病機(jī)制中的作用已成為新的研究熱點(diǎn)。構(gòu)成皮膚屏障的基礎(chǔ)是角質(zhì)層、表皮脂質(zhì)、天然保濕因子等。其主要功能是防止水分丟失和外界環(huán)境傷害，內(nèi)外因素均可導(dǎo)致其功能破壞。絲聚蛋白（FLG）和半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶caspase-14是皮膚屏障的重要組成部分。二者在濕疹患者中的表達(dá)明顯下降，導(dǎo)致表皮中的天然保濕因子減少，經(jīng)皮水分丟失增加，皮膚干燥、脫屑，彈性下降等。表皮屏障的結(jié)構(gòu)和功能損傷可使刺激物和變應(yīng)原穿透角質(zhì)層，從而導(dǎo)致各種皮膚病，包括特應(yīng)性皮炎、刺激性接觸性皮炎和過敏性接觸性皮炎的產(chǎn)生。（三）病原微生物定植近年來國內(nèi)外研究證實(shí)，細(xì)菌和真菌等病原微生物在濕疹的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。其產(chǎn)生的超抗原或代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致T細(xì)胞活化，引起細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，從而誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致濕疹發(fā)生。有研究報(bào)道特應(yīng)性皮炎患者會增加復(fù)發(fā)性皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)，而金黃色葡萄球菌是最常見的病原體，盡管乙型溶血性鏈球菌也可能涉及濕疹的發(fā)病。此外，非細(xì)菌感染可與細(xì)菌性感染同時(shí)發(fā)生，其臨床特征類似，需相鑒別。例如單純皰疹病毒、柯薩奇A16病毒、牛痘病毒定植于特應(yīng)性皮炎或其他濕疹性皮膚病患者皮損，可導(dǎo)致卡波西水痘樣疹。另外，真菌定植也可使?jié)裾畹呐R床表現(xiàn)復(fù)雜化。例如，馬拉色菌定植被認(rèn)為是導(dǎo)致AD患者炎癥反應(yīng)的原因，通常在患者皮脂腺密度較高的區(qū)域，如頭部、頸部、上胸部和背部出現(xiàn)濕疹。（四）環(huán)境因素現(xiàn)代研究證實(shí)環(huán)境因素是導(dǎo)致濕疹發(fā)病的重要原因之一。主要包括物理因素、化學(xué)因素、生物因素、職業(yè)、精神因素等。1.物理因素如寒冷、炎熱、干燥、潮濕、多汗、摩擦、日光、紫外線等均可引起濕疹的發(fā)生，其機(jī)制多為非免疫機(jī)制。大多數(shù)濕疹患者受季節(jié)影響，一般夏季減輕，冬季寒冷干燥時(shí)加重，常發(fā)生冬季瘙癢癥，甚者表現(xiàn)為乏脂性濕疹。運(yùn)動(dòng)或高溫環(huán)境大量出汗，常使?jié)裾罴又亍ｉL期戶外工作，日光暴曬，可引起日光性皮炎、慢性光化性皮炎。2.化學(xué)因素如食物、防腐劑、抗氧化劑、香料、色素、藥物、化學(xué)接觸物、吸入物等均可誘發(fā)或加重濕疹。其可通過免疫機(jī)制及非免疫機(jī)制發(fā)揮作用。環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)接觸皮膚后，可引發(fā)或加重慢性濕疹，導(dǎo)致變應(yīng)性接觸性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、光毒性及光變態(tài)反應(yīng)、系統(tǒng)性接觸性皮炎。3.生物因素生物因素如細(xì)菌、真菌、病毒、動(dòng)物毛發(fā)、寄生蟲、昆蟲組織或體液等均可引起或加重濕疹。其發(fā)病機(jī)制可能是變態(tài)反應(yīng)，也可能是非變態(tài)反應(yīng)。4.職業(yè)在接觸羊毛、紡織品及粉塵的工作環(huán)境，建筑行業(yè)和工業(yè)環(huán)境中的硅化鈣、水泥、染料、二氧化硒、氧化鈷、玻璃纖維等，目前已被證明是導(dǎo)致慢性濕疹反復(fù)發(fā)作的常見變應(yīng)原。5.精神因素疲乏、過度勞累、情緒波動(dòng)、緊張焦慮、抑郁等是導(dǎo)致濕疹加重和復(fù)發(fā)的重要因素。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)濕疹根據(jù)皮損表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性三期：1.急性濕疹皮疹表現(xiàn)為多數(shù)密集小丘疹、丘皰疹或小水皰，基底潮紅，甚至糜爛、滲出，境界不清，自覺瘙癢明顯，常因搔抓、熱水燙洗，使病情加重。皮損可發(fā)生于身體任何部位，多對稱分布，常見于頭面、耳后、四肢遠(yuǎn)端及陰囊、女陰、肛門等處。2.亞急性濕疹皮損以小丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，僅有少數(shù)丘皰疹或小水皰及糜爛，可有輕度浸潤，自覺瘙癢明顯。本病多在急性濕疹炎癥減輕或未及時(shí)治療，病情遷延日久所發(fā)。3.慢性濕疹皮損表現(xiàn)為皮膚浸潤肥厚，苔蘚樣變，表面粗糙，上覆鱗屑，伴色素沉著，邊界清楚，自覺瘙癢劇烈，病程較長，遷延難愈。本病可因急性、亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作，而轉(zhuǎn)為慢性濕疹，亦可初起即發(fā)為慢性炎癥。慢性濕疹可發(fā)生于身體任何部位，常見于小腿、手、足、肘窩、腘窩、外陰、肛門等處。此外，根據(jù)濕疹的發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)，可進(jìn)一步細(xì)分為局限性濕疹和泛發(fā)性濕疹。局限性濕疹僅發(fā)生在特點(diǎn)的部位，包括：耳部濕疹、乳房濕疹、臍窩濕疹、陰囊濕疹、女陰濕疹、肛周濕疹、手部濕疹、口周濕疹、小腿濕疹、感染性濕疹。泛發(fā)性濕疹皮損多，泛發(fā)于全身多處，包括：自身敏感性濕疹、錢幣狀濕疹、乏脂性濕疹。具體如下：1.局限性濕疹（1）耳部濕疹：多發(fā)生在耳后皺襞處，常兩側(cè)對稱分布，皮損表現(xiàn)為紅斑、滲液、皸裂及結(jié)痂，有時(shí)帶脂溢性?？捎型舛罎裾婢腥?，或伴發(fā)由于中耳炎引起的繼發(fā)性感染性濕疹。（2）乳房濕疹：皮損發(fā)生于乳頭、乳暈及其周圍，境界清楚，皮損呈棕紅色，糜爛明顯，覆以鱗屑或薄痂，有浸潤時(shí)可發(fā)生皸裂，自覺瘙癢兼有疼痛。本病多見于哺乳期婦女，停止哺乳后多易治愈，如頑固不愈或一側(cè)發(fā)生者，應(yīng)注意排除濕疹樣癌。（3）臍窩濕疹：發(fā)生在臍窩內(nèi)，很少波及臍周皮膚，表現(xiàn)為鮮紅或暗紅色斑，有滲液及結(jié)痂，表面濕潤，邊緣清楚，病程慢性。臍窩濕疹需與臍周附近皮膚的接觸性皮炎相鑒別，后者有穿著有鎳紐扣的牛仔褲接觸史。（4）陰囊濕疹：為濕疹中常見的一種類型，局限于陰囊皮膚，有時(shí)延及肛門周圍，少數(shù)可延至陰莖。臨床表現(xiàn)呈慢性濕疹改變，皮膚皺紋深闊，浸潤肥厚，多數(shù)干燥，有薄痂和鱗屑，色素沉著，間有色素脫失。若有滲出陰囊出現(xiàn)紅斑腫脹、結(jié)痂及皸裂。自覺劇癢，搔抓明顯，病程呈慢性經(jīng)過，遷延難愈。（5）女陰濕疹：是女性常見的一種濕疹，皮損好發(fā)于大小陰唇及周圍皮膚。皮損浸潤肥厚，境界清楚，可見糜爛抓痕，瘙癢甚劇，病程慢性難愈。本病多由月經(jīng)、分泌物刺激及衛(wèi)生巾接觸過敏所誘發(fā)。本病可伴發(fā)繼發(fā)色素脫失斑，易被誤診為女陰白斑。（6）肛周濕疹：皮損局限于肛周，部分可累及附近皮膚及會陰部。皮損浸潤肥厚，或潮濕糜爛，可發(fā)生皸裂，自覺瘙癢難耐。本病多由痔瘡、肛瘺、肛裂、腸息肉、慢性結(jié)腸炎等肛腸科疾病所誘發(fā)。（7）手部濕疹：皮損呈亞急性或慢性濕疹表現(xiàn)，多發(fā)生于指背及指端掌面，可蔓延至手背和手腕部，境界不清或呈小片狀皮損。少數(shù)病人發(fā)病初即為急性濕疹，表現(xiàn)為手部紅腫，水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂。大多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性濕疹，表現(xiàn)為皮疹浸潤肥厚、皸裂，甲周皮膚腫脹，指甲可變厚不規(guī)則。手部濕疹亦可發(fā)生于掌側(cè)，范圍局限，邊緣欠清，有小丘皰疹、皰疹，表面粗糙，浸潤肥厚，冬季常發(fā)生皸裂。手部濕疹常由接觸洗滌劑、建筑材料等化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)，頑固難治，極易復(fù)發(fā)。（8）口周濕疹：好發(fā)于兒童，皮損表現(xiàn)為口周紅斑、丘皰疹，境界不清，輕度糜爛，有滲液。本病多見于有習(xí)慣性流涎或習(xí)慣性舌舔唇周的兒童，或食用芒果、菠蘿等接觸刺激所誘發(fā)。（9）小腿濕疹：本病老年人多見，皮損多發(fā)生于脛前或側(cè)面，常對稱分布，呈亞急性或慢性濕疹表現(xiàn)。部分濕疹伴發(fā)下肢靜脈曲張，又稱為靜脈曲張性濕疹（varicoseeczema）或重力性濕疹（gravitationaleczema），皮疹多發(fā)生在小腿下1/3處，表現(xiàn)為局限性棕紅色、多發(fā)丘疹、丘皰疹、糜爛、滲出、皮膚變厚、色素沉著或脫失，含鐵血黃素沉著，可伴發(fā)潰瘍。病程長，經(jīng)久不愈。（10）感染性濕疹：曾稱傳染性濕疹樣皮炎，發(fā)疹前患處附近有慢性細(xì)菌性感染病灶，如中耳炎、壓瘡、潰瘍及瘺管等，從這些病灶中不斷排出大量的分泌物，使周圍皮膚受到刺激、致敏而致病。臨床表現(xiàn)為病灶周圍多形性皮疹，紅斑、密集小丘疹、水皰、膿皰、滲出、結(jié)痂及鱗屑等，皮疹不對稱分布，并可隨搔抓方向呈線狀播散。2.泛發(fā)性濕疹（1）自身敏感性濕疹：是由于患者對自身內(nèi)部或皮膚組織所產(chǎn)生的某些物質(zhì)過敏所誘發(fā)。患者發(fā)疹前先有淤積性皮炎、特應(yīng)性皮炎、錢幣狀濕疹等原發(fā)病灶，由于過度搔抓，或外用藥物刺激，細(xì)菌感染、外傷等，導(dǎo)致皮損紅腫糜爛、滲出，加之處理不當(dāng)，創(chuàng)面不潔，使組織分解物、細(xì)菌產(chǎn)物生成自身抗原而被機(jī)體吸收后發(fā)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致原發(fā)皮疹附近及全身泛發(fā)。從原發(fā)皮損至發(fā)生全身泛發(fā)一般需經(jīng)7-10天。原發(fā)病灶急性惡化，出現(xiàn)紅腫、糜爛、滲出，可互相融合，泛發(fā)或?qū)ΨQ分布，偶有玫瑰糠疹樣發(fā)疹，并可見沿搔抓部呈線狀皮疹，自覺瘙癢劇烈。在原發(fā)病灶好轉(zhuǎn)后，續(xù)發(fā)病灶也自然減輕或消退，但有的雖用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療仍可持續(xù)數(shù)周不愈。（2）錢幣狀濕疹：又名盤狀濕疹，見于任何年齡，常于冬季與皮膚干燥同時(shí)發(fā)生。精神因素、飲酒及長期用肥皂、熱水燙洗、藥物刺激均可加重本病。臨床表現(xiàn)為直徑1-3cm境界較清楚的圓形損害，為紅色小丘疹或丘皰疹密集而成，滲液明顯。慢性者皮膚肥厚，表面有結(jié)痂及鱗屑，皮損周圍散在丘疹、水皰，常呈衛(wèi)星狀。好發(fā)于手足背、四肢伸側(cè)、肩、臀、乳房及乳頭等處，易于反復(fù)發(fā)作，自覺瘙癢甚劇。（3）乏脂性濕疹：又稱裂紋性濕疹，主要因皮膚水分脫失，皮脂分泌減少或功能不良有關(guān)。臨床表現(xiàn)為皮膚表面干燥，色淡紅，表皮及角質(zhì)層有細(xì)裂紋，裂紋處紅色更明顯，類似“碎瓷”樣外觀，可見抓痕、血痂、鱗屑。本病好發(fā)于四肢，特別是老年患者脛前部。此病多見于冬季，空氣干燥，皮脂腺分泌減少，加之熱水燙洗過勤而激發(fā)。（二）濕疹嚴(yán)重程度評分對濕疹進(jìn)行嚴(yán)重程度評分有助于診斷和治療，目前常用的是濕疹面積與嚴(yán)重程度指數(shù)評分法（EASI）。其評分要點(diǎn)根據(jù)不同部位皮損癥狀嚴(yán)重程度，所占面積的大小，再結(jié)合成人、兒童各部位面積占全身面積的比例綜合積分，具體計(jì)算方法如下：1.臨床癥狀的評分：臨床表現(xiàn)分為四項(xiàng)，即：紅斑（erythema，E），硬腫（水腫）、丘疹［induration（edema）/papulation，I]，表皮剝脫（excoriation，Ex），苔蘚化（lichenification，L）。每一臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以0-3分計(jì)分，0=無，1=輕，2=中，3=重。各種癥狀分值之間可記半級分，即0.5。2.臨床表現(xiàn)面積大小評分：（1）將全身分為4個(gè)部位，即：頭／頸（H），上肢（UL），軀干（T），下肢（LL）。上肢包括腋外側(cè)和手。軀干包括腋中部和腹股溝部。下肢包括臀和足部。（2）皮損面積大小計(jì)算用患者手掌為1%估算，易于掌握。但在記分時(shí)需按中國新九分法換算成所占該部位的比例計(jì)分。（3）皮損面積占各部位面積的比例分值為0-6，即：0為無皮疹，1為＜10%，2為10%-19%，3為20%-49%，4為50%-69%，5為70%-89%，6為90%-100%。3.兒童的比例：由于兒童與成人各部位占全身的比例不完全相同，8歲以上頭頸為10%，上肢20%，軀干30%，下肢40%，而0-7歲則頭頸20%，上肢20%，軀干30%，下肢30%。根據(jù)上述各項(xiàng)，8歲以上患者的EASI計(jì)算分值方法見表1。如0-7歲患兒，則表中頭/頸部為（E+I+Ex+L）×面積×0.2，下肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.3，其他不變。各部位分值相加即為EASI皮損癥狀嚴(yán)重程度的總分。部位EASI分值頭/頸部（E+I+Ex+L）×面積×0.1上肢（E+I+Ex+L）×面積×0.2軀干（E+I+Ex+L）×面積×0.3下肢（E+I+Ex+L）×面積×0.4表1濕疹面積與嚴(yán)重程度指數(shù)評分法（EASI）對8歲以上患者評分表（三）實(shí)驗(yàn)室檢查主要與其他皮膚科疾病相鑒別及判斷濕疹的誘因，臨床中常用的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括以下方面：1.血常規(guī)：一般無特異性，可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，伴感染者白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白及血沉升高；2.真菌鏡檢：懷疑為真菌感染時(shí)，可行皮損真菌鏡檢，排除皮膚淺部真菌病；3.寄生蟲檢查：排除疥瘡；4.血清免疫球蛋白檢查：有助于鑒別與濕疹有類似表現(xiàn)的先天性疾??；5.斑貼試驗(yàn)：考慮為接觸因素所致者，尤其是職業(yè)相關(guān)性皮炎以及慢性濕疹患者進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，以明確變應(yīng)原。必要時(shí)還需對患者日常接觸的護(hù)膚品、外用藥、化學(xué)物質(zhì)等進(jìn)行針對性斑貼試驗(yàn)；6.點(diǎn)刺試驗(yàn)：對濕疹患者疑有Ⅰ型超敏反應(yīng)時(shí)使用點(diǎn)刺試驗(yàn)，明確相關(guān)過敏原。為明確特應(yīng)性體質(zhì)是否為發(fā)病因素，可對吸入變應(yīng)原也進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)；7.特異性IgE檢查：血清特異性IgE測定主要用于明確濕疹過敏原；8.免疫熒光檢查:對于老年患者長期反復(fù)發(fā)作原因不明的濕疹應(yīng)行組織病理及免疫熒光檢查，以排除大皰性類天皰瘡；9.組織病理學(xué)檢查：濕疹急性期表皮細(xì)胞間水腫，可形成表皮內(nèi)水皰，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞，真皮乳頭水腫；慢性濕疹表現(xiàn)為角質(zhì)增生，角化過度，棘層肥厚，表皮突增寬下延，真皮乳頭增厚，淺層血管周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；10.皮膚鏡檢查：可用于鑒別其他皮膚病，如銀屑病、扁平苔蘚、多形紅斑、環(huán)狀肉芽腫等。對于部分因特殊原因不能接受皮膚組織病理檢查的患者，皮膚鏡檢查對診斷有一定提示意義。（四）診斷依據(jù)主要根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷。根據(jù)皮損病程分為急性、亞急性、慢性濕疹。特殊類型濕疹根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，如自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹、嬰兒濕疹、乏脂性濕疹等；非特異者可根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷，如耳部濕疹、乳房濕疹、臍窩濕疹、陰囊濕疹、女陰濕疹、肛周濕疹、手部濕疹、口周濕疹、小腿濕疹。（五）鑒別診斷1.其他炎癥性皮膚?。航佑|性皮炎、銀屑病、藥疹、神經(jīng)性皮炎、脂溢性皮炎、多形性日光疹、慢性光化性皮炎、特應(yīng)性皮炎等；2.與濕疹表現(xiàn)類似的皮膚病：疥瘡、淺部真菌病、丹毒、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征等；3.免疫缺陷皮膚?。篧iskott-AldrichSyndrome、選擇性IgA缺乏癥、高免疫球蛋白E綜合征等；4.腫瘤性皮膚病：皮膚轉(zhuǎn)移癌、乳房及乳房外佩吉特病、淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、皮膚白血病等；5.自身免疫性皮膚病：老年人濕疹反復(fù)發(fā)作，皮疹有丘疹、結(jié)節(jié)、瘙癢明顯者，需排除大皰性類天皰瘡；6.遺傳性皮膚病：發(fā)生于腋下及腹股溝處的濕疹樣皮疹需與家族性慢性良性天皰瘡（Hailey-Haileydisease，HHD）相鑒別。四、治療主要目的是控制癥狀，減少復(fù)發(fā)，防止病情加重，提高患者生活質(zhì)量。一般防治原則是盡可能尋找病因，避免各種外界刺激，避免易致敏和有刺激性的食物，并詳細(xì)交代患者防護(hù)要點(diǎn)及指導(dǎo)用藥。治療應(yīng)該從總體上進(jìn)行考慮，爭取患者的配合，加強(qiáng)患者教育，兼顧短期療效和長期療效。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)治療方案，予以局部治療和系統(tǒng)治療，中西醫(yī)治療相結(jié)合，辨病與辨證相參，提高臨床療效?；A(chǔ)治療1.患者教育：使患者了解濕疹的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及治療措施，爭取患者配合，指導(dǎo)患者避免接觸日常生活中的變應(yīng)原；2.日常護(hù)理：減少搔抓刺激、過度清洗及熱水燙洗，對于慢性濕疹，注意保濕劑的長期使用，注意保護(hù)皮膚屏障；3.飲食宜忌：謹(jǐn)慎食用易誘發(fā)過敏反應(yīng)的海鮮、辣椒、酒、咖啡等，切忌盲目嚴(yán)格忌口；4.避免誘發(fā)或加重因素：仔細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，找出可能的誘因及加重因素，并積極治療。（二）局部治療局部外治法是濕疹主要治療手段，應(yīng)根據(jù)濕疹皮損特點(diǎn)及分期選擇合適藥物劑型。急性期無水皰、糜爛、滲出時(shí)，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏；大量滲出時(shí)應(yīng)選擇冷濕敷，如3％硼酸溶液、生理鹽水、0.1％鹽酸小檗堿溶液、0.1％依沙吖啶溶液等，每次20分鐘，每日3-5次；有糜爛但滲出不多時(shí)可用氧化鋅油劑。亞急性期皮損建議外用油劑、霜?jiǎng)⒑齽?，如氧化鋅油、氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20％-40％尿素軟膏、5％-10％水楊酸軟膏等。1.外用糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素是治療濕疹的主要藥物。初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素如丁酸氫化可的松、地奈德乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素如哈西奈德、醋酸氟輕松、鹵米松乳膏、復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏等，亦可選擇使用復(fù)方倍他米松注射液（商品名：得寶松）或者醋酸曲安奈德注射液皮損內(nèi)局部注射治療。注意兒童患者、面部及陰囊、腋下、乳房等皮膚皺褶部位皮損一般選擇弱效或中效糖皮質(zhì)激素即可，皮疹好轉(zhuǎn)后逐漸減量停用，逐步過渡到使用非激素藥物維持治療。強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用一般不超過2周，以減少局部不良反應(yīng)。2.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：目前常用的藥物有如0.03%或0.1%他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，對慢性濕疹有治療作用，且無糖皮質(zhì)激素的副作用，相較糖皮質(zhì)激素有更好的安全性。3.外用抗菌藥：由于細(xì)菌定植和感染可誘發(fā)或加重濕疹癥狀，因此抗菌藥物也是外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用制劑，XX莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏、復(fù)方多粘菌素B等。也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復(fù)方制劑。4.保濕劑：保濕劑的使用應(yīng)該貫穿濕疹治療始終，應(yīng)加強(qiáng)潤膚保濕，有效促進(jìn)皮膚屏障功能的修復(fù)，可選擇不含芳香劑或防腐劑等的潤膚劑。5.其他外用藥物：此外亦可選擇非甾體類抗炎藥物，XX乙氧苯柳胺軟膏、氟芬那酸丁酯軟膏。其他尚有黑豆餾油軟膏、焦油制劑等可根據(jù)患者皮損特點(diǎn)進(jìn)行選擇，可作為糖皮質(zhì)激素的替代藥物。（三）物理治療對于頑固性慢性濕疹，可使用紫外線療法，包括UVA1（340-400nm）、UVA/UVB照射、窄譜中波紫外線（NB-UVB，310-315nm）治療，可取得較好療效。局限性慢性濕疹有時(shí)可選擇淺層X線照射或放射性核素90Sr敷貼，但臨床中一般應(yīng)用較少。（四）系統(tǒng)治療1.抗組胺藥：根據(jù)患者的病情選擇適合的抗組胺藥物，對于瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響其睡眠的患者，可選擇第一代抗組胺藥物，例如氯苯那敏、賽庚啶、鹽酸多塞平；治療濕疹一般選擇無明顯鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥物，主要包括西替利嗪、鹽酸左西替利嗪、氯雷他定等。臨床中常根據(jù)患者情況選擇肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，諸如色甘酸鈉、酮替芬、曲尼司特，以防止肥大細(xì)胞脫顆粒，對漿細(xì)胞的IgE產(chǎn)生株發(fā)揮抑制作用，減輕瘙癢癥狀。2.糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用，適用于急性期皮損較為廣泛者，紅斑水腫明顯，病因明確者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等，以期短期內(nèi)迅速控制病情，待癥狀控制后逐漸減量停用，用藥時(shí)間視病情而定，一般7-10天。臨床中應(yīng)注意老年濕疹患者不可長期濫用口服激素，有誘發(fā)紅皮病的風(fēng)險(xiǎn)。3.抗生素：對于廣泛繼發(fā)感染者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療7-10天，例如羅紅霉素膠囊150mg，每天2次口服。4.免疫抑制劑：因其副作用較大，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎使用，且免疫抑制劑的使用應(yīng)在使用其他常規(guī)治療方法無效，或有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者，或短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后，需減用或停用糖皮質(zhì)激素時(shí)，作為激素助減劑使用。國內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)證明，環(huán)孢素可迅速有效緩解濕疹的瘙癢癥狀，用于治療中、重度濕疹。其主要的不良反應(yīng)包括血清肌酐升高、高血壓、感染、胃腸道不適、周圍神經(jīng)感覺異常、頭痛等，發(fā)生率具有劑量相關(guān)性。此外，甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤等也用于濕疹的治療，用藥期間需要監(jiān)測其不良反應(yīng)，定期檢查血尿常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)。5.非特異性抗過敏治療：通過降低毛細(xì)血管的通透性而發(fā)揮作用，常用的藥物有維生素C片、10%葡萄糖酸鈣及硫代硫酸鈉。適用于急性或亞急性泛發(fā)性濕疹，紅斑、腫脹、瘙癢明顯，療程1周左右。（五）中醫(yī)藥治療中醫(yī)治療本病以清熱利濕止癢為主要治法，根據(jù)病情分期，急性者予以清熱利濕止癢為主，慢性者予以養(yǎng)血潤膚止癢為主。早期以祛邪為主，后期以調(diào)理氣血為主，治療中注意顧護(hù)脾胃，標(biāo)本兼顧，辨病與局部皮損辨證相參，整體與局部相結(jié)合，內(nèi)外同治，同時(shí)告知患者飲食宜忌，調(diào)護(hù)措施，以期控制癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)。1.中醫(yī)辨證治療（1）濕熱浸淫證本證見于急性濕疹患者。主證：急性起病，皮損潮紅，丘皰疹，灼熱瘙癢不適，搔抓后糜爛滲出，伴心煩口渴，大便干，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑或弦數(shù)。治法：清熱利濕止癢方藥：龍膽瀉肝湯加減，方含龍膽草、梔子、黃芩、白茅根、木通、澤瀉、車前子、生地、甘草、當(dāng)歸、茯苓等。中成藥：龍膽瀉肝丸、金蟬止癢膠囊、當(dāng)歸苦參丸、防風(fēng)通圣丸等。（2）風(fēng)熱蘊(yùn)膚證常見于急性濕疹初發(fā)或慢性濕疹急性發(fā)作期。主證：病情進(jìn)展迅速，皮損以紅色丘疹為主，可見鱗屑結(jié)痂，滲出不顯，皮膚灼熱，瘙癢甚劇，伴發(fā)熱口渴，舌邊尖紅或舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮。治法：疏風(fēng)清熱止癢方藥：消風(fēng)散加減，方含荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、胡麻仁、苦參、蒼術(shù)、知母、石膏、牛蒡子、木通、當(dāng)歸、甘草、生地、牡丹皮、赤芍等。中成藥：消風(fēng)止癢顆粒等。（3）脾虛濕蘊(yùn)證常見于亞急性濕疹。主證：發(fā)病較緩，皮損以丘疹或丘皰疹為主，色暗或有