小兒液體療法 -st課件

小兒液體療法

兒科副主任醫(yī)師沈彤臨沂市沂水中心醫(yī)院兒科教研室2體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。

概述（Summary）小兒液體療法小兒體液平衡的特點

[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.5TEXTTEXTTEXTTEXT年齡愈小，體液總量相對愈多。主要因為年齡愈小，體內(nèi)脂肪含量愈少，水分的比例愈大。

由于不同年齡細胞內(nèi)液和血漿的比例相近，所以小兒體液總量相對較多主要是間質(zhì)液相對較多，脫水時首先喪失間質(zhì)液。重點提示細胞膜兩側主要離子濃度701020304

<1歲需水量(ml/kg)：120-1601-3歲需水量(ml/kg)：110-1404-9歲需水量(ml/kg)：70-110

10-14歲需水量(ml/kg)：50-90小兒每日水的需要量8脫水指水分攝入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。小兒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失

與水成比例

脫水征相對重

脫水征相對輕

脫水性質(zhì)

1201正常人體液的pH在7.35～7.45。02正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例為20／1。

03人體能十分有效地維持酸堿平衡，使pH保持正常，主要依靠體液的緩沖系統(tǒng)、肺及腎的調(diào)節(jié)。酸堿平衡陰離子間隙（AG）陰離子間隙（AG指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）濃度間差值，。已測定陽離子（Na+）+未測定陽離子（UC）=已測定陰離子（Cl-+HCO3-）+未測定陰離子（UA）。即AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}。

增高：見于代謝性酸中毒(缺氧乳酸增多)、饑餓及糖尿病酮癥酸中毒（脂肪代謝紊亂酮體增多）、燒傷（蛋白分解含硫產(chǎn)物增多）、尿毒癥等。陰離子間隙正常的代謝性酸中毒：如高血氯性代謝性酸中毒。低：臨床表現(xiàn)低蛋白血癥等15百分濃度質(zhì)量體積(W/V)，不同單位的相對含量，如10%NaCL.摩爾mol克分子量，是物質(zhì)的量。每1mol任何物質(zhì)含有阿伏加德羅常數(shù)（約6.02×10^23）個微粒。滲透壓在溶液的滲透現(xiàn)象中，高濃度溶液具有吸引和保留水分的能力，稱滲透壓.滲透壓的大小與溶液的濃度和溫度有關。張力判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（2相比所得的比值，它是一個沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個數(shù)值?；靖拍?/p>

16例題一例題二其它0.9%NaCl溶液滲透壓=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mOsm/L（794.2kPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張。5%NaHCO3溶液滲透壓=（5×10×1000×2）/84=1190.4mOsm/L（3069.7kPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4張。

1.4%碳酸氫鈉（1張）10%氯化鉀（8.9張）10%NaCl（10張）溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。17例110%NaCl（10ml）+10%GS（90ml），請問該組溶液張力。解根據(jù)稀釋定律：稀釋前濃度×稀釋前體積=稀釋后濃度×稀釋后體積。即：C1×V1=C2×V2.列出算式：10×10=X×（10+90），X=(10x10)/（10+90）=1張

混合溶液張力的計算18例2例3公式10%NaCl20ml+5%NaHCO325ml+10%GS255ml，請問該組溶液張力。

10×20+4×25=X×(20+25+255)，X=(10×20+4×25)/(20+25+255)=1張。

混合溶液張力的計算配制2:1液300ml,需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS255ml各多少ml？配制2:1液Mml，需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS255ml各多少ml？10%NaCl=M/155%NaHCO3=M/1220三定三先兩補三觀察定量、定性、定速先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢見尿補鉀、見驚補鈣、鎂尿量(3～4小時增多)

酸中毒(6～12小時糾正)

皮膚彈性(12小時恢復)嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。21總量包括補充累積損失、繼續(xù)損失和生理需量。

嬰幼兒重度脫水約150—180ml／(kg·日)，

中度脫水約120～150ml／(kg·日)，

輕度脫水約90—120ml／(kg·日)

定量學齡前兒童（3-6歲）總補液量應少補1／4（即補3／4總量），學齡兒童（6-12歲）則少補1／3（即補2／3總量）。23

輕中度脫水

分二步

一步:累積損失量階段

總液的一半量

8-12小時內(nèi)

二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需量）12-16小時內(nèi)，

5ml/kg/h

定時、分段補液重度脫水

分三步

一步:擴容階段

2:1液，

30-60分鐘內(nèi)

二步:補充累積損失量

應減去擴容量，余同上

三步:維持補液

同上24

脫水征表現(xiàn)較輕，一般顯示輕～中度脫水。高滲脫水不能用單純葡萄糖液糾正，否則會引起腦細胞水腫，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡。.

所輸液體張力不能過低，速度不能過快，要供給適量鉀，既可適當提高所輸液體的滲透壓，又不增如鈉負荷，而且鉀還可進入細胞內(nèi)，有利于細胞內(nèi)脫水的糾正。采用1/3～1/4張液高滲性脫水舉例患兒1歲，因腹瀉1月，加劇伴尿少1天入院。患兒1月前始腹瀉，5~6次/天，黃綠色蛋花湯樣，量中等，有粘液，伴有非噴射性嘔吐，1~2次/天，量不多，今腹瀉次數(shù)增加至10余次，嘔吐加重，尿量明顯減少，入院前8小時未解小便。PE:T38℃,R56次/分，P128次/分，發(fā)育營養(yǎng)差，精神萎靡，呼吸深快，帶爛蘋果味，肢端冰涼，皮膚彈性極差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，櫻桃紅色，雙肺清，心率128次/分，律齊，心音稍低鈍，無雜音，腹軟，肝右肋下1cm,質(zhì)軟，脾（-），腸鳴音15次/分，膝反射遲鈍，克布氏征(-)。判斷重度脫水（重病容，神萎，皮膚彈性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克癥狀如心音低鈍，脈搏細速，肢端冰涼，尿少），低滲性脫水（病程長，發(fā)育營養(yǎng)差，按照等滲性脫水處理）酸中毒(呼吸深快，帶爛蘋果味)24小時輸液方案擴容三定第一階段第二階段定量：180mlx10=1800ml定性：2/3張定速:先快后慢,分前8h與后16h兩階段,前8h補充總量1/2,為1800/2=900ml擴容:等滲液(2:1液或NS)

20mlx10=200ml于30-60min靜推,補充累積丟失900-200=700ml,用2/3張液體,速度700/(8-1h)=100ml/h糾酸5%SB30ml+10%GS100ml=130ml滴入繼續(xù)丟失和生理需要900ml,速度:900/16h≈50ml/h其中繼續(xù)丟失約30mlx10=300ml用1/2張液生理需要約60mlx10=600ml用1/4-1/5張液,見尿補鉀24小時補液方案2813245補液—血液稀釋.酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失補液后出現(xiàn)低鉀低K+鉀對神經(jīng)肌肉影響CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻。CNS：煩躁不安或神志不清。骨骼肌：肌肉酸疼、麻木，軟癱，先軀干后四肢，最后呼吸肌發(fā)生窒息胃腸道平滑?。焊哜浹Y引起乙酰膽堿釋放增加，引起惡心嘔吐和腹痛。低K+表現(xiàn)高K+表現(xiàn)機理：細胞內(nèi)外[K+]濃度梯度↑，靜息電位與閾電位差值↑，出現(xiàn)超級化阻滯，肌肉興奮性↓機理：細胞內(nèi)外[K+]濃度梯度↓，靜息電位與閾電位差值↓，肌肉興奮性↑，差值↓↓出現(xiàn)超級化阻滯，肌肉興奮性↓病因：腹瀉、利尿劑、激素、低鎂、堿中毒、過量胰島素病因：急性腎衰竭、休克溶血、酸中毒、高滲鹽水、甘露醇、含鉀藥物、輸血、洋地黃中毒高K+31低K+鉀對心肌影響各種心律失常和傳導阻滯，輕癥者有竇性心動過速，房性或室性期前收縮，房室傳導阻滯；重者發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常但不發(fā)生心力衰竭。低K+表現(xiàn)高K+表現(xiàn)膜K通道開放↓→靜息膜電位↓離閾電位近，有效不應期（2期Ca+內(nèi)流↑）縮短，超常期（3期K+外流↓）延長→興奮性↑靜息電位↓→0期Na+內(nèi)流↓→傳導性↓靜息膜電位↓離閾電位近→自律性↑對2期Ca+內(nèi)流抑制↓→Ca+入細胞↑→收縮性↑→心肌代謝障礙→收縮性↓輕度高K+:靜息期K+外流↓→靜息膜電位↓離閾電位近→興奮性↑重度高K+:膜快鈉通道失活→興奮性↓靜息膜電位↓→0期Na+內(nèi)流↓→傳導性↓膜K通道開放↑→3期K+外流↑,Na+內(nèi)流相對↓自動除極↓→自律性↓對2期Ca+內(nèi)流抑制↑→Ca+入細胞↓→收縮性↓高K+32K+↓→2期Ca+內(nèi)流↑（有效不應期縮短），3期K+外流↓（超常期延長）→動作電位延長3期延長，與下一次除極動作電位重疊→S-T段（2期）壓低，T波（3期）增寬、壓低，出現(xiàn)U波，Q-T間期（動作電位時間）延長傳導↓→P-R間期延長（竇房結到心室延長）QRS增寬（心室內(nèi)傳導延長）低鉀血癥時心電圖的改變+300-30-60-9001234PQRST013期K+外流↑,復極加速→T波高尖02傳導性↓→

P-R間期延長，QRS波增寬傳導阻滯及自律性↓→心律失常高鉀心電圖的變化3435

低鉀病人一般采用10％氯化鉀溶液，口服較安全，200～300mg／(Kg·日)，最好分6次，每4小時1次，或配成0．15％～0．3％濃度的液體(一般在尚未輸入的液體中每lOOml加10％KCl液2m1)由靜脈均勻輸入，速度切忌過快，患兒有尿則開始補鉀(有低鉀血癥的確切依據(jù)時，無尿亦可補鉀)。

又有報道，補鉀必須待有尿后進行，否則易引起高血鉀。短時快速由靜脈給鉀可致心跳驟停，必須絕對禁忌。體內(nèi)缺鉀完全糾正常需數(shù)日，待患兒能恢復原來飲食的半量時，即可停止補鉀。

低鉀補鉀嚴重高鉀高血鉀→心肌細胞靜息電位↓接近閾電位→興奮性↑。Ca+↑→心肌細胞膜靜息電位與閾電位差距增大→心肌興奮性趨于穩(wěn)定。緊急措施：1、立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣。嚴重高鉀2、靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。3、靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液，對有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細胞外鉀移入細胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒。注意：碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，會產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。輕度高鉀（1）低鉀飲食（2）停止誘發(fā)藥物（3）陽離子交換樹脂如乙烯磺酸鈉樹脂或多乙烯苯鈉可口服，也可保留灌腸（4）去除誘因.透析：為最快和最有效方法。高鉀血癥治療36其它原因:維生素D缺乏、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、濫用利尿劑。脫水糾正前因血液濃縮不出現(xiàn)癥狀,酸中毒時離子鈣增多脫水酸中毒糾正后血液稀釋,離子鈣減少易出現(xiàn)癥狀低鈣血癥37震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。.Ca2+

是興奮-收縮偶聯(lián)因子，作用是正性的，但這是在興奮發(fā)生之后，對于快鈉通道開放Na+內(nèi)流產(chǎn)生去極化為主的快反應細胞而言，Ca2+對Na+內(nèi)流產(chǎn)生競爭性抑制（膜屏障作用），當細胞外Ca2+下降，膜屏障作用減弱，細胞興奮性增高。低鈣驚厥39A推注速度不能快,邊推邊聽心率,過快可引起嘔吐、心率減慢。甚至心臟停搏BC鈣劑不能漏到血管外,否則會引起局部組織壞死,留下疤痕.不能與碳酸氫鈉同時使用,因其可使血中鈣離子濃度降低;

不能與洋地黃同時使用,必須使用時兩藥需間隔至少4h

以上；

D不能與輸血漿及輸全血同時進行,因血漿蛋白越高,則血中可彌散鈣越少,鈣離子亦相應減少而加重驚厥E補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg療程5天

神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：Ca2+對心肌細胞Na+內(nèi)流具有競爭抑制作用，稱為膜屏障作用。肌無力、腱反射減弱。高鈣危象時可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對腦細胞的毒性，可干擾腦細胞電生理活動。高鈣血癥心血管

高血鈣時膜屏障作用增強，心肌興奮性和傳導性降低。Ca2+內(nèi)流加速，致動作電位平臺期縮短，復極加速。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短，房室傳導阻滯。

（1）攝入不足（2）腸道疾病排出多（3）腎臟排泄過多（4）應用堿性藥物過多（5）用枸櫞酸抗凝劑病因低鎂血癥41動作電位去極相可引起突觸前膜上鈣通道開放，Ca2+內(nèi)流決定囊泡（內(nèi)有乙酰膽堿）釋放量，Mg2+競爭性進入軸突，對抗Ca2+作用，Mg2+下降導致Ca2+進入細胞內(nèi)增多，乙酰膽堿釋放增多。

另外Mg2+對心肌自律細胞緩慢而恒定的鈉內(nèi)流有阻斷作用，低鎂導致心肌自律性增高。其次鎂是激活鈉-鉀ATP酶的必須物質(zhì)，低鎂導致心肌細胞失鉀。低鎂驚厥43補鎂25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h，深部肌肉注射，癥狀緩解后停用（或25%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周

用5%

or.10%GS稀釋成1%濃度后緩慢靜滴表現(xiàn)機理高鎂使神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿釋放下降，肌肉收縮下降，平滑肌舒張。血壓下降，皮膚潮紅，腹脹，便秘。高鎂血癥45表現(xiàn)不伴脫水，血鈉低于130mmol/L。癥狀表現(xiàn)：細胞內(nèi)水腫，可有驚厥，昏迷，顱壓增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹脹，尿少或無尿。糾正低鈉血癥（水中毒）治療用3%氯化鈉12ml/kg能把血鈉提高10mmol/L，（宜緩慢VD，在1h以上，將血鈉提高>120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3-等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失）。仍不好再加6ml/kg。

如用0.9%氯化鈉40ml/kg，能把血鈉提高10mmol/LABCD新生兒脫水、酸中度臨床表現(xiàn)不明顯第一日補液量不得超過200ml/kg電解質(zhì)濃度適當降低生后10天不需補鉀E糾正酸中毒不宜采用乳酸鈉新生兒補液46肺炎不伴有脫水者僅給生理需要量呼吸性酸中毒的重點應改善肺的氣體交換，不應用堿性液體肺炎合并腹瀉者，并出現(xiàn)脫水者，按腹瀉處理，但總量及鈉鹽要減少，速度要放慢，5ml/kg/h

嬰幼兒肺炎的液體療法47一、少尿或無尿期1、嚴格控制液體入量全日液體量