外科護理筆記考試重點整理

表2-1正常人體水分攝入量和排出量的平衡攝入量（ml）排出量（ml）飲料1500尿1400固體食物含水700汗水100代謝氧化生水200呼吸道蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)糞便350350200總計24002400表2-2高滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度脫水程度臨床表現(xiàn)失水量（占體重%）輕度口渴為主2～4中度極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢無力、煩躁、情緒激動4～6重度除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、昏迷、血壓下降，甚至休克6以上表2-3低滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度缺鈉程度臨床表現(xiàn)血鈉mmol/L輕度疲乏、手足麻木、厭食、尿量正常或增多，尿比重低、尿中Na＋、Cl—減少130以下中度除上述外，有惡心嘔吐、直立性暈倒、心率加快、脈搏細弱，血壓下降、尿量減少，尿中幾乎不含Na＋、Cl—120以下重度主要為嚴重周圍循環(huán)衰竭，低血容量性休克，意識障礙，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變110以下★、細胞外液量過少的處理原則1.治療原發(fā)病，去除失衡的原因。2.補液能口服者，可給液體口服。不能口服者，給予靜脈補液：①高滲性脫水，給5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。②低滲性脫水，輕、中度者，給5%葡萄糖鹽溶液；重度者，先晶后膠再高滲鹽水，以盡快恢復(fù)血容量和糾正血鈉過低。③等滲性脫水，以等滲溶液補充?！?、補液時嚴格遵循定量、定性和定時的原則定量：生理需要已喪失量繼續(xù)喪失量正常需要量（ml/d）。每日生理需要量為：體重的第一個10kg*ml/kgd+體重的第二個10kg*ml/kgd+其余體重*2ml/kgd。繼續(xù)喪失量：體溫每增高1℃，失水3～5ml/kg。中度出汗，失水500～1000ml，失鈉1.25～2.5g；出汗?jié)裢敢惶滓卵潟r約失水1000ml，失鈉2.5～3.8g。氣管切開，失水800～1200ml/d。2.定時：先快后慢，第一個8小時補充總量的1/2，剩余的1/2總量在16個小時內(nèi)均勻輸入。低鉀血癥：血清K＋低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清K＋大于5.5mmol/L★、低鉀血癥1.口服補鉀：10﹪氯化鉀或枸櫞酸鉀2.靜脈補鉀：常用10%氯化鉀靜點。靜脈補鉀注意事項①總量：根據(jù)低鉀程度每日補鉀60～80mmol/L（3~6g/d）。②濃度：一般不大于3g/。③速度：不超過20～40mmol/h。④尿量：一般在40ml/h或500ml/d以上，才能補鉀。⑤禁止靜推：以免血鉀突然升高，引起心跳驟停?！?、高鉀血癥5%碳酸氫鈉或葡萄糖液加胰島素，或口服陽離子交換樹脂或保留灌腸，或予以腹膜透析或血液透析?！?、休克休克前期失血量占全身血容量20%（800ml）以下→休克期20～40%（800～1600ml）→休克晚期40%（1600ml）以上。休克指數(shù)：脈率收縮壓為無休克；表示休克；為嚴重休克。完善術(shù)前胃腸準備：成人擇期手術(shù)前常規(guī)禁食小時，禁飲小時；小兒擇期手術(shù)前常規(guī)禁食（奶）小時、禁飲小時。幽門梗阻病人術(shù)前2~3天用溫鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫?！?、術(shù)后安置病人體位全麻：尚未清醒的病人平臥，頭偏向一側(cè)。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）：去枕平臥12小時，預(yù)防頭痛。3.硬脊膜外腔麻醉：平臥位6小時。4.休克：下肢抬高15°~20°，頭和軀干抬高20°~30°。5.顱腦手術(shù)：無休克或昏迷的可取15°~30°頭高腳低斜坡臥位。6.頸、胸手術(shù)：高半坐位7.腹部手術(shù)：低半坐位或斜坡臥位。8.脊柱或臀部術(shù)后取俯位或仰臥位?！?、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理1.術(shù)后出血2.術(shù)后感染3.切口裂開4.血栓性靜脈炎★、體質(zhì)指數(shù)（BMI）：BMI=體重㎏/身高㎡，理想值界于18.5～23，小于18.5為消瘦，大于23為超重?！铩I養(yǎng)支持的基本指征①近期體重下降大于正常體重的10％；②血漿清蛋白<30g/L；③連續(xù)7天以上不能正常進食；④已明確為營養(yǎng)不良；⑤具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。軟組織急性化膿性感染1.癤：金黃色葡萄球菌2癰：金黃色葡萄球菌3.急性蜂窩組織炎：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌4.急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎：型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌1★、破傷風(fēng)1.潛伏期平均6～12日，最短24小時，最長可達數(shù)月。新生兒破傷風(fēng)一般發(fā)生在斷臍后7日左右。2.前驅(qū)癥狀乏力、頭痛、嚼肌緊張酸脹、煩躁不安。一般持續(xù)12～24小時。病人主要死亡原因：窒息、心力衰竭或肺部感染。★、破傷風(fēng)治療原則1.消除毒素來源徹底清創(chuàng)，改變無氧環(huán)境。2.中和游離毒素早期使用TAT或TIG中和血中尚未與神經(jīng)結(jié)合的毒素。3.控制和解除痙攣是治療破傷風(fēng)的中心環(huán)節(jié)。輕者，使用鎮(zhèn)靜安眠藥；重者，使用冬眠藥物或冬眠療法；嚴重者，給予速效巴比妥、肌肉松弛劑；4.防治并發(fā)癥針對常見并發(fā)癥采取相應(yīng)的防治措施?！铩齻娣e的估計（1）九分法：即將人體的體表面積分成11個9%和1個1%。成人面積可按以下記憶：3.3.3；5.6.7；13.13.1；5.21.13.7。分別代表：頭顱-面顱-頸部；雙手-雙前臂-雙上臂；軀干前-軀干后-外陰；雙臀-雙大腿-雙小腿-雙足。小兒頭、面、頸部面積=9＋（12-年齡）；雙下肢、雙臀面積=46-（12-年齡）。（2）手掌法：以傷員自己的手五指并攏一側(cè)手掌的面積為體表總面積的1%?！?、燒傷休克期最根本措施是補充血容量。1.補多少（定量）傷后第一個24小時補液量包括：①創(chuàng)面丟失量：成人每1%面積，1.5ml/kg（兒童1.8ml，嬰兒2.0ml）。②生理需要量：成人每日2000ml（小兒按體重計算）。2.補什么（定性）①創(chuàng)面丟失量：一般燒傷膠體液、電解質(zhì)液比例為0.5：1，重度燒傷為0.75：0.75。②生理需要量：用5%～10%葡萄糖溶液。3.怎樣補（定時）①創(chuàng)面丟失量：傷后第一個8小時滲出最快，故補入總量的1/2，余下的1/2在后16小時內(nèi)輸完。②生理需要量：三個8小時平均分配。傷后第二個24小時補液量為第一個24小時創(chuàng)面流失量的1/2，再加生理需要量。、惡性腫瘤的分期TNM分期T表示原發(fā)腫瘤，無原發(fā)腫瘤為T0，有原發(fā)腫瘤，依其大小分為T1.T2.T3.T4。N表示淋巴結(jié)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，依其轉(zhuǎn)移范圍分為N1.N2.N3。M表示遠處轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移為M0，有遠處轉(zhuǎn)移為M1。心理分期：震驚否認期—憤怒期—磋商期—抑郁期—接收期★、甲狀腺：①喉返神經(jīng)支配聲帶的內(nèi)收和外展運動，一側(cè)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可出現(xiàn)失音或嚴重呼吸困難，甚至窒息；②喉上神經(jīng)分內(nèi)外兩支，內(nèi)支（感覺支）分布于咽粘膜上，損傷后喉部粘膜感覺喪失，進食（特別是飲水）容易誤咽，出現(xiàn)嗆咳，外支（運動支）支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，音調(diào)降低。若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，同側(cè)頭面部無汗等基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓差）-111，正常值為±10%，輕度甲亢為＋20%～＋30%，中度甲亢為＋30%～＋60%，重度甲亢為＋60%以上。測定在清晨、空腹和靜臥是進行。T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。★、X線檢查胃腸穿孔顯示膈下游離氣體；腸麻痹顯示大小腸袢均脹氣、腸間隙增寬；腹膜炎顯示腹膜外脂肪線模糊或消失。★、腹腔穿刺抽出不凝固血液，提示腹腔內(nèi)出血，多系實質(zhì)臟器損傷；抽出胃內(nèi)容物或膽汁，多系胃、腸損傷或膽囊損傷；抽出尿液，則為膀胱損傷；如無液體抽出，并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可重復(fù)穿刺或作腹腔灌洗術(shù)2常見腹外疝的臨床表現(xiàn)名稱臨床表現(xiàn)嵌頓腹股溝斜疝多見于兒童及青壯年。疝塊經(jīng)腹股溝管突出，呈梨形或橢圓形，上部有蒂，可墜至陰囊或陰唇，回納后壓迫內(nèi)環(huán)疝塊不再突出較多腹股溝直疝多見于老年。疝塊由直疝三角突出，呈半球形，基底較寬，不進入陰囊，回納后壓迫內(nèi)環(huán)疝塊仍可出現(xiàn)較少股疝多見于中年以上經(jīng)產(chǎn)婦。疝塊經(jīng)股管在腹股溝韌帶下方的卵圓窩處突出，呈半球形極多臍疝先天性臍疝多見于嬰兒；成人臍疝多見于中年肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦，疝塊經(jīng)臍環(huán)突出，呈半球形成人較多切口疝手術(shù)切口處膨隆，有腫塊突出很少★、胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥：術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺、殘胃蠕動無力或胃排空障礙、術(shù)后梗阻。（1）輸入段腸袢梗阻：①急性完全性梗阻：嘔吐頻繁，量少，多不含膽汁；②不完全性梗阻：嘔吐物幾乎不含食物，主要為膽汁。（2）輸出段腸袢梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁、不能進食。（3）吻合口梗阻：進食后嘔吐、嘔吐物為食物不含膽汁。2.遠期并發(fā)癥：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征和營養(yǎng)障礙等?！铩⒛c梗阻高位腸梗阻嘔吐早而頻繁，主要為胃內(nèi)容物；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，嘔吐物呈糞樣，若吐出蛔蟲，多為蛔蟲團引起的腸梗阻；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體?！?、絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)體征：①腹痛發(fā)作急驟，為持續(xù)性劇痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；或劇痛伴腰背痛；②嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，嘔吐物或胃腸減壓液均為血性；③腹脹不對稱，腹部有局限性隆起，或觸痛性腫塊；④肛門排出血性物；⑤出現(xiàn)腹膜刺激征，腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱或消失；⑥早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效，體溫升高；⑦腹腔穿刺抽出血性液；白細胞升高；X線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，位置固定不變，或有假腫瘤狀陰影或腸間隙增寬。闌尾的位置一般位于麥氏點（右髂前上棘至臍連線的中外1/3處），故右下腹固定壓痛點是闌尾炎的重要客觀體征；麥氏點為闌尾手術(shù)切口的標記點。闌尾炎的輔助檢查①腰大肌試驗陽性：提示盲腸后位闌尾炎。②結(jié)腸充氣試驗陽性：表示闌尾已經(jīng)有炎癥。③閉孔內(nèi)肌試驗陽性：提示盆腔闌尾炎的可能。④直腸指檢：直腸右前方觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔；如觸及痛性腫塊，提示盆腔膿腫。前哨痔、肛裂與肛乳狀肥大常同時肥大，合稱肛裂三聯(lián)癥。直腸指診：是診斷直腸癌最主要的方法，約70%的直腸癌指腸指診可觸及腫瘤。內(nèi)鏡檢查：是診斷結(jié)腸癌及高位直腸癌最有效最可靠的方法，可以發(fā)現(xiàn)早期病變★、門靜脈高壓癥手術(shù)治療：（1）門體分流術(shù)：控制出血率達到85%以上。存在問題，分流術(shù)后，門靜脈向肝的血供減少，甚至形成離肝血流，加重肝功能損害，又因從腸道吸收來的氨部分或全部未經(jīng)肝臟處理，直接進入體循環(huán)，易致肝性腦病。（2）斷流術(shù)：阻斷門、奇靜脈間的反常血流來達到制止出血目的，又能保持門靜脈向肝血流利于維護術(shù)后肝功能。不足：術(shù)后再出血率高。甲胎蛋白（AFP）的測定，是目前公認的簡便而確診率高的原發(fā)性肝癌定性診斷方法。如AFP持續(xù)陽性或定量＞500μg/L且持續(xù)四周或AFP＞200μg/L且連續(xù)八周，同時排除妊娠、活動性肝炎、胚胎性腫瘤等，應(yīng)考慮為肝細胞癌?！?、膽道疾病常用的特殊檢查方法1.B超檢查：是普查診斷膽道疾病的首選方法。2.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）及經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）：是膽道外科的一項重要診斷技術(shù)。本法是一種有創(chuàng)性檢查，術(shù)后可能發(fā)生膽汁漏、出血、感染等并發(fā)癥，故有明顯出血傾向、肝腎功能不良或伴大量腹水者忌用。膽絞痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，常在進油膩食物數(shù)小時后發(fā)生。夏科(charcot)三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸，即急性化膿性膽管炎的典型癥狀。瑞羅茨(Royeolos)五聯(lián)征是指在夏科三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，同時又出現(xiàn)休克和精神癥狀?！?、T型管的護理：①妥善固定引流管；②保持引流通暢；③觀察記錄引流液的顏色、性狀及引流量，并觀察病人癥狀（腹痛、發(fā)熱、黃疸）的改善情況；④拔管：T型管引流出的膽汁顏色正常，且量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試夾管1～2日，如無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等，行T型管造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再夾管2～3日可拔管.如造影發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)仍有病變，需保留T型管6周以上，再作取石或其他處理。急性胰腺炎①胰酶測定：血清淀粉酶（3小時內(nèi)）、尿淀粉酶（24小時后）和血清脂肪酶均升高。②腹腔穿刺：抽出液為血性滲出液?！?、急性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高“三主癥”即頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛最常見，多發(fā)生于清晨；嘔吐常于頭痛劇烈時出現(xiàn)，呈噴射性；視神經(jīng)乳頭水腫是重要的客觀體征。2.生命體征變化血壓升高，尤以收縮壓增高明顯，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢等?！?、小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高加重。②進行性意識障礙。③瞳孔變化：患側(cè)瞳孔先短暫縮?。▌友凵窠?jīng)受刺激），繼之進行性散大（動眼神經(jīng)逐漸麻痹），對光反射遲鈍或消失。④肢體癱瘓：病變對側(cè)肢體中樞性癱瘓，病理征陽性（錐體束受壓）。⑤晚期出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷癥狀，如深度昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、去大腦強直、生命體征嚴重紊亂，最后呼吸心跳停止。枕骨大孔疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位和生命體征改變，以意識障礙和瞳孔變化出現(xiàn)較晚，而呼吸改變明顯和呼吸驟停發(fā)生較早為特點。3★、格拉斯哥（GCS）昏迷記分表昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運動反應(yīng)記分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3肢體回縮4不能睜眼1只能發(fā)聲2異常屈曲3————不能發(fā)聲1異常伸直2————————無動作1★、顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏淤斑部位累及神經(jīng)顱前窩鼻漏熊貓眼征嗅、視神經(jīng)顱中窩鼻漏、耳漏乳突區(qū)面、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽喉壁少見★、腦干損傷：是特殊部位的腦損傷，是嚴重的，甚至是致命的損傷，其臨床特點是：①昏迷程度深，持續(xù)時間長。②早期出現(xiàn)嚴重生命體征紊亂。③瞳孔變化和眼征多樣。④四肢肌張力增高、去大腦強直。⑤并發(fā)中樞性高熱、消化道出血?！?、神經(jīng)系統(tǒng)體征（1）瞳孔變化：有重要臨床意義。常見以下變化：①雙側(cè)瞳孔縮小、光反應(yīng)遲鈍，伴有中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。②雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。③雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷表現(xiàn)。④傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，見于視神經(jīng)、虹膜及動眼神經(jīng)損傷。⑤傷后一側(cè)瞳孔先有縮小，繼之散大，伴意識障礙加重，為小腦幕切跡疝征象。（2）錐體束征：對比檢查雙側(cè)的肌力、肌張力、感覺和病理反射。常見以下情況：①單肢癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。②傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。③交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。④在傷后一段時間才出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝?！?、急性顱內(nèi)血腫1.急性硬腦膜外血腫：①意識障礙有中間清醒期：因腦實質(zhì)損傷較輕，故多數(shù)原發(fā)性昏迷時間很短，在血腫形成以前意識恢復(fù)清醒或好轉(zhuǎn)，一段時間后血腫形成并逐漸擴大，引起顱內(nèi)壓增高并導(dǎo)致腦疝，病人再度出現(xiàn)昏迷，兩次昏迷之間有較明顯的“中間清醒期”，這是硬腦膜外血腫典型的意識變化。②生命體征改變：如血壓升高、脈搏宏大，呼吸深慢等急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。③小腦幕切跡疝：患側(cè)瞳孔變化和對側(cè)肢體癱瘓等。2.急性硬腦膜下血腫腦實質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，中間清醒期不明顯。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀?！?、多根多處肋骨折，因胸壁失去完整肋骨的支持而軟化，吸氣時，胸腔內(nèi)負壓增高，軟化的胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔內(nèi)負壓減低，軟化的胸壁向外凸出，稱反常呼吸運動（又稱連枷胸）。若軟化區(qū)域較大，呼吸時兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，可引起縱隔撲動，影響靜脈回流和氣體交換，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重者可出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭。開