護(hù)理文書書寫檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理的文書書寫檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的文書書寫檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的文書書寫檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可編寫可改正護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查時(shí)間：檢查人員；扣分原由分評(píng)審方法及工程評(píng)審內(nèi)容科室科室科室科室值扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷號(hào)病歷號(hào)病歷號(hào)病歷號(hào)1、除體溫、脈搏用紅藍(lán)鉛筆繪制外，其余一律用黑色中性筆填寫，楣欄填寫齊備，無漏項(xiàng)；住院、手術(shù)或臨盆天數(shù)每天填寫1天。體30單

2、在40-42℃間相應(yīng)欄內(nèi)用黑色中性筆填縱向?qū)懽≡?、出院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)臨盆時(shí)間。記錄住院、死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘，一字一格，杠兩格。3、繪制要求：分別用紅、藍(lán)鉛筆繪制T、P，“●〞、“×〞及聯(lián)線大小、粗細(xì)平均。新入查現(xiàn)癥或歸檔院、術(shù)后病人每天4次連續(xù)3天；體溫≥oC，病歷5份體溫單每天4次體溫正常連續(xù)3天后改每天一次；危大病人每天4次至醫(yī)囑停止；體溫≥39一處不切合要oC，或≤35oC，每天4小時(shí)丈量1次，體求扣1分，計(jì)量溫恢復(fù)正常連續(xù)3天后改每天丈量1次，物錯(cuò)誤一次扣分理降溫，脈搏短拙按要求繪制。﹝護(hù)士長(zhǎng)審查4、呼吸欄內(nèi)用黑色中性筆填寫呼吸次數(shù)，相鄰二次上下交織填寫。使用呼吸機(jī)在相應(yīng)署名者加倍扣欄內(nèi)填寫自主呼吸次數(shù)。分﹞；涂改、粘、5、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、刮一處不得分。尿量按規(guī)定用黑色中性筆填寫，住院當(dāng)日有血壓、體重，此后醫(yī)囑每天1-2次察看血壓者，可直接填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每天超出二次者，在血壓察看記錄單上記錄，不需轉(zhuǎn)抄填寫，病情或醫(yī)囑需記進(jìn)出量或尿量者，由夜班護(hù)士總結(jié)并填寫在前一日相應(yīng)欄內(nèi)，計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)無誤。6、5歲以下小兒無特別狀況只丈量體溫。7歲以下小兒除特別狀況外不需要測(cè)血壓。1可編寫可改正7、在第一次手14天行家第二次手者，在手當(dāng)日的日期內(nèi)填寫“Ⅱ-0〞，在手后第一天寫天數(shù)1；2；3??；第三次手者以此推。首1、在病人住院后4小內(nèi)當(dāng)班達(dá)成，各次

內(nèi)容如估填寫，無涂改、漏；估有一人估填寫，不得改正或。2、疾病知介詳細(xì)，與估料及病情

抽5份近期住院病一不20符合。3、用醫(yī)學(xué)，內(nèi)容正確，筆跡清楚。4、兒科/估要求病情表達(dá)者姓名及關(guān)系估由估士填寫，表達(dá)者名由表達(dá)者自己填寫；其余要求同成人。1、依據(jù)科特色和病情需要手科室或非手科室理；楣、填寫全、筆跡清楚，用醫(yī)學(xué)，不得涂改，按定改正，全名；初次有年、月、日，有日期，每次有。2、依據(jù)醫(yī)囑、疾病理常及病情化；危大病人依據(jù)病情化隨，如無特別化，起碼每班有一次要點(diǎn)察；病危者士每天有2次房,病重者士每天有1次房；理手當(dāng)日每班有察，的次或停30止當(dāng)依據(jù)病情或醫(yī)囑決定；有引流管、留置者每班至拔出。3、內(nèi)容:特別治吸氧、心等、用與醫(yī)囑一致；理舉措；

切合要求扣1分，一涂改不得分抽5份在院理和留理。一不切合要求扣分，士未真核一扣2分；察內(nèi)容；24小進(jìn)出量者，由晚班士7:00并劃雙填寫，量正確無，士后字；兩路液、留置

每改三次上，每多1次要注射部位、封管?？?分；符號(hào)、4、科病人有科估，有相的健數(shù)字改一康宣教。扣5分，涂改、5、救病人有救，范。粘、刮不得分。6、體科特色。2可編寫可改正7、無護(hù)士執(zhí)業(yè)證者書寫的病歷應(yīng)由上司護(hù)士批閱署名。1、楣欄填寫完好、筆跡清楚、無漏項(xiàng)、無涂改。2、署名正規(guī)，履行時(shí)間實(shí)時(shí)、正確。3、醫(yī)囑內(nèi)容由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，不標(biāo)準(zhǔn)或有疑問醫(yī)囑不得盲目履行。抽查5份近期住醫(yī)4、皮試結(jié)果陽性用紅色〔+〕表示，陰性用院病歷一處不囑10黑色〔-〕表示；一個(gè)病人不得同時(shí)做二個(gè)切合要求扣分皮試。一處涂改不得單5、長(zhǎng)久醫(yī)囑未履行時(shí)，在護(hù)理記錄單中記錄原由；暫時(shí)醫(yī)囑因故未履行時(shí)，要報(bào)告醫(yī)

分生并在護(hù)理記錄單中加以描繪；撤消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆寫“撤消〞二字并署名，護(hù)士用紅色筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名、時(shí)間。如護(hù)士未履行可不加簽。1住院宣教應(yīng)在病人住院2小時(shí)內(nèi)實(shí)行(特查2名新住院病健殊病人除外)；出院指導(dǎo)應(yīng)在出院前1—2天人及出院病人；內(nèi)實(shí)行，內(nèi)容合理，正確，指導(dǎo)詳細(xì)?？?、階段性宣教實(shí)時(shí)、有效〔住院、術(shù)前、查病歷。未達(dá)成教術(shù)后、檢查、出院〕?？?分，宣教內(nèi)育103、宣教形式多樣，每位病人應(yīng)接受二種以容與實(shí)質(zhì)不符1實(shí)上的宣教方式。處扣1分，未按4、同一時(shí)間宣教內(nèi)容不行過多。施要求宣教每項(xiàng)單5、評(píng)論實(shí)時(shí)，成效與病人實(shí)質(zhì)掌握狀況相扣2分。其余一符。處不符扣1分注：≥90分為合格合格率90%項(xiàng)評(píng)審方法及扣分原由分值評(píng)審內(nèi)容目扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷號(hào)記清1001、用藍(lán)黑或碳素墨水填寫，筆跡清楚，楣欄齊備，抽查10份手術(shù)盤點(diǎn)記錄單。錄點(diǎn)簽全名一處不符扣2分；查對(duì)錯(cuò)誤一32、手術(shù)名稱應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)實(shí)