婦科培訓(xùn)課件-子宮肌瘤和子宮肉瘤

子宮肌瘤和子宮肉瘤Uterinemyomaandsarcoma如何選擇？？？醫(yī)生我今年32歲了想懷孕，孕前檢查有子宮肌瘤，我該怎么辦？可以懷孕？好糾結(jié)……醫(yī)生我絕經(jīng)2年了，聽(tīng)人說(shuō)絕經(jīng)后子宮肌瘤會(huì)小，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤增大，要切子宮嗎？……醫(yī)生我女兒還在上初中，月經(jīng)量多，外陰突然發(fā)現(xiàn)有肉樣?xùn)|西掉出來(lái)，好可怕，會(huì)不好嗎？怎么手術(shù)？……第一節(jié)子宮肌瘤Uterinemyoma選擇：懷孕還是治療？？？醫(yī)生我今年32歲了想懷孕，孕前檢查有子宮肌瘤，我該怎么辦？好糾結(jié)……可以先試懷孕嗎？我年紀(jì)也不小了，好著急？肌瘤是否會(huì)影響生育？為什么子宮里長(zhǎng)肌瘤？如果懷孕了，肌瘤會(huì)對(duì)小寶有影響嗎？懷孕期應(yīng)該注意什么？肌瘤會(huì)惡變嗎？是否生孩子可以申請(qǐng)剖腹產(chǎn)，到時(shí)一起切肌瘤不就省了再吃一次苦了…可以藥物治療讓肌瘤變小嗎?一定要手術(shù)嗎?手術(shù)如何做？能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？手術(shù)會(huì)影響生育嗎?手術(shù)后多久才能生育？哪一類(lèi)肌瘤（分類(lèi)）肌瘤與妊娠

手術(shù)治療適應(yīng)癥臨床表現(xiàn)及診斷治療原則藥物治療適應(yīng)癥肌瘤變性？？？發(fā)病原因了解：發(fā)病相關(guān)因素妊娠合并肌瘤的處理教學(xué)目標(biāo)掌握：子宮肌瘤的分類(lèi)、肌瘤變性病理分型子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及診斷子宮肌瘤的治療原則、藥物及手術(shù)治療的適應(yīng)癥熟悉：子宮肌瘤鑒別診斷子宮肌瘤與妊娠的相互影響概述概念：

女性最常見(jiàn)的生殖器良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。年齡：30-50歲發(fā)病率：

育齡女性：1/4-1/3

臨床報(bào)導(dǎo)發(fā)病率遠(yuǎn)低于真實(shí)發(fā)病率發(fā)病相關(guān)因素病因---未明發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)肌瘤組織雌激素、孕激素受體表達(dá)升高

孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用細(xì)胞遺傳異常

單平滑肌細(xì)胞突變——肌瘤中促生長(zhǎng)的細(xì)胞因子增多生長(zhǎng)部位宮體肌瘤Corpus(90%)宮頸肌瘤Cevix(10%)生長(zhǎng)方式（其與子宮肌壁的關(guān)系）肌壁間肌瘤Intramuraluterinemyoma(60%~70%)漿膜下肌瘤Subserousuterinemyoma(20%)粘膜下肌瘤Submucousuterinemyoma(10~15%)（0，I，II）肌瘤數(shù)目多發(fā)≥2個(gè)單發(fā)1個(gè)分類(lèi)哪一類(lèi)肌瘤肌壁間肌瘤粘膜下肌瘤漿膜下肌瘤分類(lèi)哪一類(lèi)肌瘤治療病理假包膜Pseudocapsule切面呈旋渦或編織狀巨檢病理梭形平滑肌細(xì)胞與纖維結(jié)締組織構(gòu)成肌細(xì)胞大小均勻.排列成漩渦狀，核為桿狀鏡檢肌瘤變性如果懷孕了，肌瘤會(huì)對(duì)小寶有影響嗎？懷孕期應(yīng)該注意什么？肌瘤會(huì)惡變嗎？是否生孩子可以申請(qǐng)剖腹產(chǎn)，到時(shí)一起切肌瘤不就省了再吃一次苦了…囊性變玻璃樣變紅色樣變肌瘤變性肉瘤樣變鈣化肌瘤變性肌瘤變性玻璃樣變（hyalinedegeneration）

透明變性，最常見(jiàn)。旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，均勻的透明樣物質(zhì)代替。鏡檢：肌瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，帶之以膠原纖維呈均勻的粉紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)肌瘤變性囊性變（Cysticdegeneration）

玻璃樣變→組織壞死→水腫液化→囊腔鏡下：囊壁仍有玻璃樣變性的組織。巨檢：腫瘤呈囊性，囊內(nèi)含清亮液體——問(wèn)題：肌瘤囊性變需與何種疾病鑒別？紅色變性（RedDegeneration）一種特殊類(lèi)型的壞死；見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期病因：可能與肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓及溶血有關(guān)臨床表現(xiàn)：劇烈腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐檢查：肌瘤增大、壓痛、白細(xì)胞升高肌瘤變性體積增大，牛肉狀，質(zhì)軟，腥臭味，漩渦結(jié)構(gòu)消失。組織高度水腫，肌細(xì)胞減少，假包膜內(nèi)靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血。肉瘤變(Sarcomatous

change)惡變，0.4%-0.8%多見(jiàn)于40-50歲婦女；短期內(nèi)肌瘤迅速增大不規(guī)則陰道流血表現(xiàn)。肌瘤變性腫瘤質(zhì)軟脆,灰黃,似生魚(yú)肉狀,邊界不清平滑肌細(xì)胞增生,排列紊亂,漩渦結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞核有異型性。肌瘤變性鈣化（degenerationwithcalcification)

多見(jiàn)于蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤

絕經(jīng)后婦女的肌瘤臨床表現(xiàn)肌瘤部位肌瘤變性肌瘤大小、數(shù)目癥狀體征臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀（40-50%）、體檢發(fā)現(xiàn)月經(jīng)改變(Changeofmenorrhea)腹部包塊（abdominalmass）白帶增多（Leucorrheaincreasing）壓迫癥狀（Pressure）

腰酸、下腹痛、墜脹(abdominal

pain)不孕（Infertility）/流產(chǎn)(Abortion)繼發(fā)性貧血（Secondaryanemia)

肌瘤部位√肌瘤變性√肌瘤大小、數(shù)目癥狀臨床表現(xiàn)月經(jīng)改變(Changeofmenorrhea)典型癥狀月經(jīng)增多，經(jīng)期延長(zhǎng)漿膜下及肌壁間小肌瘤月經(jīng)無(wú)改變?cè)陆?jīng)改變與肌瘤大小不成正比

癥狀宮腔↑內(nèi)膜面積↑-

量多子宮收縮↓

-量多、長(zhǎng)內(nèi)膜靜脈叢充血擴(kuò)張-量多、長(zhǎng)粘膜下肌瘤感染-量多、長(zhǎng)、不規(guī)則、膿性血白帶增多（Leucorrheaincreasing）

繼發(fā)性貧血（Secondaryanemia)不孕（Infertility）/流產(chǎn)(

Abortion)

臨床表現(xiàn)下腹部包塊（abdominalmass）多大肌瘤腹部可捫及？何類(lèi)型肌瘤外陰可見(jiàn)？癥狀臨床表現(xiàn)癥狀壓迫癥狀（Pressure）

輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水不同部位肌瘤膀胱/尿道子宮前壁下端或?qū)m頸巨大宮頸或闊韌帶子宮后壁

輸尿管

直腸/乙狀結(jié)腸尿頻、尿急、排尿困難、尿儲(chǔ)留下腹脹、

便秘不同部位肌瘤——壓迫癥狀不一臨床表現(xiàn)下腹痛(abdominal

pain)、墜脹紅色變性漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)黏膜下子宮肌瘤由宮腔排出癥狀腹痛臨床表現(xiàn)子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤：子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，子宮頸口處有粉紅色、表面光滑腫物，若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物肌瘤部位√肌瘤變性√肌瘤大小、數(shù)目√體征子宮肌瘤與妊娠可以先試懷孕嗎？肌瘤是否會(huì)影響生育？如果懷孕了，肌瘤會(huì)對(duì)小寶有影響嗎？肌瘤會(huì)惡變？肌瘤對(duì)妊娠的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、低置胎盤(pán)、產(chǎn)道阻塞、出血…妊娠對(duì)肌瘤的影響肌瘤增大、？變性——問(wèn)題：剖宮產(chǎn)能同時(shí)切除肌瘤嗎？診斷癥狀/體征三合診Ｂ超檢查MRI/CT等影像學(xué)檢查宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查診刮/內(nèi)膜活檢鑒別診斷妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病子宮惡性腫瘤

子宮肉瘤

子宮內(nèi)膜癌宮頸癌其他：盆腔炎性包塊、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、子宮畸形鑒別診斷VS

.子宮肌瘤囊性變停經(jīng)史早孕反應(yīng)隨停經(jīng)月份增大變軟尿、血hCGB型超聲妊娠子宮鑒別診斷囊性VS.肌瘤囊性變實(shí)性VS.帶蒂漿膜下肌瘤腫塊與子宮關(guān)系B型超聲/MRI腹腔鏡卵巢腫瘤鑒別診斷繼發(fā)性痛經(jīng)子宮多呈均勻增大B型超聲但有時(shí)兩者可以并存子宮腺肌癥leiomyomaadenomyosis鑒別診斷子宮肉瘤好發(fā)于老年婦女不規(guī)則陰道流血多有腹痛、腹部包塊生長(zhǎng)迅速B超檢查MRI檢查子宮惡性腫瘤Uterinesarcomaleiomyoma鑒別診斷子宮惡性腫瘤EndometrialcancerCervicalcancerSubmucousmyoma子宮內(nèi)膜癌VS.黏膜下肌瘤好發(fā)于老年女性絕經(jīng)后陰道流血子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟B型超聲診刮、宮腔鏡子宮頸癌VS.宮頸黏膜下肌瘤不規(guī)則陰道流血白帶增多或不正常排液B型超聲宮頸脫落細(xì)胞學(xué)、宮頸活檢、宮頸搔刮——但有時(shí)兩者可以并存鑒別診斷卵巢內(nèi)膜樣囊腫盆腔炎性包塊子宮畸形病史體征B超檢查其他治療原則醫(yī)生我今年32歲了想懷孕，孕前檢查有子宮肌瘤，我該怎么辦？好糾結(jié)……決策需要考慮因素年齡生育要求癥狀肌瘤部位大小、數(shù)目

可以先懷孕？可以藥物治療讓肌瘤變小嗎?一定要手術(shù)嗎?手術(shù)如何做？能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？手術(shù)會(huì)影響生育嗎?手術(shù)后多久才能生育？手術(shù)藥物期待治療年齡近/絕經(jīng)生育要求無(wú)癥狀無(wú)肌瘤部位？大小、數(shù)目小/少

可以先懷孕？可以藥物治療讓肌瘤變小嗎?一定要手術(shù)嗎?手術(shù)如何做？能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？手術(shù)會(huì)影響生育嗎?手術(shù)后多久才能生育？期待觀察等待治療適應(yīng)癥：癥狀輕年齡近絕經(jīng)手術(shù)禁忌全身狀態(tài)不佳可以藥物治療讓肌瘤變小嗎?一定要手術(shù)嗎?手術(shù)如何做？能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？手術(shù)會(huì)影響生育嗎?手術(shù)后多久才能生育？藥物藥物治療治療GnRHa抑制FSH和LH——抑制卵巢功能——假絕經(jīng)指征：縮小肌瘤以利妊娠；術(shù)前治療控制癥狀；術(shù)前縮小肌瘤；提前絕經(jīng)常用藥物：戈舍瑞林3.6mgq28d

亮丙瑞林3.75mgq28d有效性：治療3-6月，肌瘤體積縮小40-60%，停藥復(fù)發(fā)副作用：低雌激素引起的癥狀米非司酮孕激素受體拮抗劑（術(shù)前用藥，提前絕經(jīng)）雄激素、中藥拮抗雌激素/機(jī)制不明藥物治療治療適應(yīng)癥：月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血嚴(yán)重腹痛、肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性腹痛壓迫癥狀肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快，疑有肉瘤變性不孕和反復(fù)流產(chǎn)一定要手術(shù)嗎?手術(shù)如何做？能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？手術(shù)會(huì)影響生育嗎?手術(shù)后多久才能生育？手術(shù)手術(shù)治療治療手術(shù)方式：子宮肌瘤剝除術(shù)（Myomectomy）次全子宮切除術(shù)（subtotalhysterectomy）全子宮切除術(shù)（hysterectomy）手術(shù)路徑：經(jīng)陰道經(jīng)腹宮腔鏡下腹腔鏡下手術(shù)治療腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)視頻治療手術(shù)治療治療介入治療、射頻消融癥狀輕、瘤體小宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)月經(jīng)多、不生育、要求保留子宮、子宮切除禁忌其他治療小結(jié)子宮肌瘤的發(fā)病率,病因病理改變和分型子宮肌瘤變性的類(lèi)型及臨床表現(xiàn)子宮肌瘤臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的診斷和鑒別診斷子宮肌瘤的治療原則復(fù)習(xí)思考題子宮肌瘤的分型？有何臨床意義？子宮肌瘤的變性有哪些?子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？病例分析病例1:女性,32歲,已婚未生育,月經(jīng)正常,體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤55*45*50mm,要求咨詢(xún)?nèi)绾翁幚?病例1:患者考慮后想手術(shù)治療，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)妊娠，如何處理？病例1:患者保胎過(guò)程中，陰道流血5天，伴下腹痛，B超提示：“胚芽5mm，胎心+，子宮肌瘤85*75*70mm，如何處理？選擇：切除器官還是保留？？？醫(yī)生我絕經(jīng)2年了，聽(tīng)人說(shuō)絕經(jīng)后子宮肌瘤會(huì)小，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤增大……醫(yī)生我女兒還在上初中，月經(jīng)量多，外陰突然發(fā)現(xiàn)有肉樣?xùn)|西掉出來(lái)，好可怕……肌瘤會(huì)惡變嗎？我想保留子宮可以嗎？能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？