甲狀腺結(jié)節(jié)處理規(guī)范

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)處理規(guī)范第1頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)是指患者甲狀腺組織中出現(xiàn)數(shù)量、大小、形狀不一的結(jié)節(jié)，臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。不同病因?qū)е碌慕Y(jié)節(jié)性質(zhì)有所差異，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)可單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等多種甲狀腺疾病。第2頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五流行情況甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一種甲狀腺病癥，發(fā)病率逐年上升。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化，目前常用篩選方法為物理檢查法和超聲檢查法，但結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率的高低受檢查者水平和經(jīng)驗(yàn)的影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示：碘充足地區(qū)觸診患病率女性5％，男性1％。也有報(bào)導(dǎo)成人可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為4-8%，尸檢病理學(xué)為50%。美國報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)患病率最高的一項(xiàng)研究結(jié)果是應(yīng)用高清晰度超聲，在隨機(jī)選擇的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)19～67％，女性和老年人群更為多見。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)的病因

甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括：增生性甲狀腺腫（彌漫性和結(jié)節(jié)性）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、局灶性甲狀腺炎等。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)包括分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌)、未分化甲狀腺癌和髓樣癌，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌極為罕見。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的獨(dú)立病灶，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。有些望診可以看到、觸診時(shí)可以觸及，超聲檢查下可以發(fā)現(xiàn)這些病灶有區(qū)別于周邊的組織；另有些不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，在超聲或其他可顯示解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)。但是超聲未能證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)，即便可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。未觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可以觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。第5頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理甲狀腺結(jié)節(jié)需要評估的類別:甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變約占95％，惡性病變僅約占5％（其中91％是分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌占5％，甲狀腺未分化癌僅占3％）。目前比較一致的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是對甲狀腺結(jié)節(jié)直徑>1cm和結(jié)節(jié)直徑<1cm，但超聲檢查可疑癌征象、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌陽性家族史者進(jìn)行評估與處理。單純甲狀腺結(jié)節(jié)<1cm者只需6～12月超聲復(fù)查隨診即可。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估

一、病史和體格檢查是對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評估的最基本步驟。正確評估的要求是：詳細(xì)完整的病史采集、認(rèn)真仔細(xì)地甲狀腺及鄰近淋巴結(jié)物理檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，通過經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的體格檢查，可診斷60％以上的甲狀腺癌。第7頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五

病史和查體病史和查體結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能性大的因素有：1.年齡<20歲或>70歲有一個(gè)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié).兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，20歲以下、70歲以上是甲狀腺癌的高發(fā)年齡；男性甲狀腺癌的發(fā)病率比女性高2～3倍。2.接受過頭頸部或全身放射線照射史（腫瘤放療或?yàn)榻邮芄撬枰浦玻?.一級親屬患有甲狀腺癌4.良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為質(zhì)軟、光滑、活動度良好；惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為質(zhì)硬、固定、無壓痛。5.腫塊的大?。盒∮?cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，除非有高度懷疑惡性的因素存在，否則可以密切觀察。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五6.結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)：單個(gè)結(jié)節(jié)癌變的幾率比多個(gè)結(jié)節(jié)大；如果表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)，而且都不大，可以密切隨診。7.結(jié)節(jié)生長快速8.聲音嘶啞9.聲帶麻痹10.結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、固定。需要接受進(jìn)一步評估與處理結(jié)節(jié)的質(zhì)地第9頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五二、甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室評估1.包括甲狀腺功能、抗體。血清促甲狀腺激素（TSH）測定評估結(jié)節(jié)直徑>1cm時(shí)：血清TSH低下，提示結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素，進(jìn)一步行甲狀腺核素掃描，檢查結(jié)節(jié)是否具有自主分泌甲狀腺激素的功能，有功能的結(jié)節(jié)惡性的可能性極小，不必再行甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）。TSH正常行甲狀腺超聲檢查。TSH升高提示甲狀腺功能減退，需要進(jìn)一步測定甲狀腺自身抗體或FNAC。一般認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會很少。甲狀腺結(jié)節(jié)伴明確的或亞臨床甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五2.血清甲狀腺球蛋白（Tg）測定評估血清Tg在多數(shù)甲狀腺疾病時(shí)均升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性，不建議作為評估指標(biāo)使用。甲狀腺球蛋白一般用于術(shù)后的隨診，以提示腫瘤是否復(fù)發(fā)。第11頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五

3.血清降鈣素測定評估血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌。未經(jīng)刺激情況下，血降鈣素>100pg/mL，提示可能存在甲狀腺髓樣癌。第12頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五三、甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查評估

1、甲狀腺核素顯像

以往，甲狀腺核素顯像是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲狀腺的動態(tài)或靜態(tài)顯像，可反應(yīng)甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能。依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多寡，劃分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。因?yàn)榇蠖鄶?shù)良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌一樣吸收核素較少，成為所謂的“冷結(jié)節(jié)”，所以診斷價(jià)值不大。因此，甲狀腺核素顯像只對10％左右的熱結(jié)節(jié)（甲狀腺自主高功能腺瘤）有診斷價(jià)值，對其余90％的結(jié)節(jié)的診斷仍不能確定。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺核素顯像：目前核素掃描已不列為甲狀腺結(jié)節(jié)評估的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但是如果臨床考慮為甲狀腺功能結(jié)節(jié)或異位甲狀腺腫應(yīng)該優(yōu)先選擇甲狀腺核素掃描。核素掃描為熱結(jié)節(jié)基本可以除外惡性，冷結(jié)節(jié)者約20％為惡性，80％為良性。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五2、甲狀腺超聲檢查評估（1）超聲檢查：甲狀腺超聲檢查不僅可以明確結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、囊性還是實(shí)性、結(jié)節(jié)邊緣清楚否、結(jié)節(jié)內(nèi)有無血管斑和微鈣化等，還可以間接提供甲狀腺惡性腫瘤的重要依據(jù)，如低回聲、血運(yùn)豐富、微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、淋巴結(jié)腫大。目前，高分辨的超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查。其準(zhǔn)確性與否取決于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五癌性征象包括：結(jié)節(jié)微鈣化、實(shí)體結(jié)節(jié)的低回聲和結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的血供。一般認(rèn)為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶癌變危險(xiǎn)性低。但研究結(jié)果顯示，目前尚不能依據(jù)超聲檢查的結(jié)果很好的區(qū)別良、惡性病變。超聲具有無創(chuàng)、迅速、客觀、價(jià)廉等特點(diǎn)，是ATA(美國甲狀腺協(xié)會)和ETA(歐洲甲狀腺協(xié)會)推薦的術(shù)前首選方法。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五與良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷相關(guān)的超聲影像學(xué)特征包括數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、組成、回聲、鈣化、聲暈、血供和周邊淋巴結(jié)的變化。第17頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五惡性發(fā)生率高的影像：單發(fā)>多發(fā)；低回聲>等回聲或高回聲；有聲暈>無聲暈；囊性成分少>囊性成分多；直徑>1.0cm；邊界不清；前后徑/橫徑≥1；結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富與周邊甲狀腺組織或中央豐富于周邊；“針尖樣”、“沙粒樣”的細(xì)小鈣化點(diǎn)，散在分布于病灶，常位于乳頭頂端，大部分<2mm,后方聲影可有可無，若伴非彗星尾狀聲影強(qiáng)烈提示；第18頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五

良性結(jié)節(jié)特征性表現(xiàn)：①小的囊性結(jié)節(jié)內(nèi)有強(qiáng)回聲伴后方增強(qiáng)，即伴“彗星尾征”偽像的囊性結(jié)節(jié)。②<1cm的孤立或多發(fā)含液性小結(jié)節(jié)，內(nèi)部有或沒有強(qiáng)回聲點(diǎn)。③含纖維分隔的多房性囊性、呈“蜂窩狀”圖像的結(jié)節(jié)。④囊性為主的大結(jié)節(jié)。⑤具有粗糙帶狀回聲的多個(gè)細(xì)小低回聲結(jié)節(jié)。良性鈣化常顯示為弧形狀或大顆粒，常伴后方聲影，以結(jié)節(jié)邊緣多見。第19頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五3.FNAC檢查評估甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)的方法。FNAC結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有90％的符合率，僅有5％的假陰性和5％的假陽性率。符合率高低取決于穿刺操作者、細(xì)胞病理醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。FNAC活檢結(jié)果分四類：①惡性結(jié)節(jié)；②疑似惡性結(jié)節(jié)；③良性結(jié)節(jié)；④標(biāo)本取材不滿意。后一種情況需要在超聲引導(dǎo)下重復(fù)穿刺。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)評估惡性危險(xiǎn)與孤立結(jié)節(jié)相同。對存在2個(gè)以上直徑>1cm結(jié)節(jié)時(shí)，對超聲有可疑癌征象的結(jié)節(jié)行FNAC；超聲無可疑癌征象，對最大結(jié)節(jié)行FNAC。TSH低于正常范圍，先行甲狀腺核素顯像，評估每個(gè)>1cm結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，對其中“冷結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”，特別超聲有可疑癌征象者行FNAC。綜上所述，以下情況提示需要手術(shù)：①FNAC惡性結(jié)節(jié)；②實(shí)體結(jié)節(jié)FNAC多次取材不滿意；③FNAC疑似惡性結(jié)節(jié)；④某些結(jié)節(jié)，特別是有囊樣變者，F(xiàn)NAC標(biāo)本取材總不滿意；⑤結(jié)節(jié)直徑>2cm、堅(jiān)硬。第21頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五CT或MRI不僅可以判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置，同時(shí)也可進(jìn)一步了解結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)（氣管、食管、喉、頸動脈鞘等）的毗鄰關(guān)系，另外，也可判斷頸部淋巴結(jié)的情況，費(fèi)用相比B超昂貴，并且CT檢查可能接受一定的輻射。第22頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五甲狀腺癌的處理目前一致觀點(diǎn)是行甲狀腺全切或近全切，術(shù)后給予放射碘去除殘余甲狀腺組織和甲狀腺激素抑制治療。第23頁，共25頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期五

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨診與處理

1．隨診間隔6-12月行超聲檢查，評價(jià)結(jié)節(jié)大小變化，結(jié)節(jié)增大（體積增加15％或