浙江省等級醫(yī)院評審解讀課件

三類指標(biāo)解讀

——必查部分：一、二部分、病歷書寫質(zhì)量魏健

三類指標(biāo)解讀

——必查部分：一、二部分、病1提綱一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理二、必查部分二：患者安全目標(biāo)三、必查部分三：病歷書寫質(zhì)量四、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》(2010版)解讀提綱一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理2一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理3一、醫(yī)院服務(wù)管理

共7個部分，28項評審內(nèi)容（一）預(yù)約診療服務(wù)1-4項，共4項（二）優(yōu)化門診流程5-9項，共4項（三）完善急診服務(wù)9-13項，共5項（四）改進(jìn)住院流程14-17項，共4項（五）醫(yī)保服務(wù)管理18-20項，共3項（六）維護(hù)患者權(quán)益21-24項，共4項（七）加強(qiáng)投訴管理25-28項，共4項一、醫(yī)院服務(wù)管理共7個部分，28項評審內(nèi)容4（一）預(yù)約診療服務(wù)１.預(yù)約診療形式２.預(yù)約制度及流程３.出診管理４.轉(zhuǎn)診預(yù)約（一）預(yù)約診療服務(wù)１.預(yù)約診療形式5１.預(yù)約診療形式全面預(yù)約診療服務(wù)：專家門診、?？崎T診和普通門診均實行實行分時段的預(yù)約診療服務(wù)2種以上預(yù)約形式（二類指標(biāo)部分：改革與創(chuàng)新）對號源實行有效管理實名預(yù)約特殊人群安排預(yù)約信息管理現(xiàn)場對預(yù)約方式、效果進(jìn)行考核１.預(yù)約診療形式全面預(yù)約診療服務(wù)：6２.預(yù)約制度及流程制度齊全，流程合理明確預(yù)約管理部門專人和相應(yīng)設(shè)施（電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務(wù)臺、窗口等）工作制度（包括預(yù)約流程和規(guī)范服務(wù)語言）公開信息（包括預(yù)約方式、開診科室、專家介紹、預(yù)約時間、查詢）統(tǒng)計預(yù)約就診比例詢問醫(yī)患雙方知曉程度計算機(jī)管理平臺（記錄、分析、完善、改進(jìn)）２.預(yù)約制度及流程制度齊全，流程合理7３.出診管理規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約醫(yī)師出診規(guī)定（可操作性、考核措施、實例）醫(yī)生是否爽約出診時間變動公告（時間、方式）停診（如何安排替診、怎樣與病人溝通）預(yù)約患者管理（如何聯(lián)系）３.出診管理規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約8４.轉(zhuǎn)診預(yù)約與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診（協(xié)議、流程及改進(jìn)措施）轉(zhuǎn)診實例轉(zhuǎn)診患者信息（病情資料）信息管理（管理措施、改進(jìn)）４.轉(zhuǎn)診預(yù)約與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診9（二）優(yōu)化門診流程

5.門診布局結(jié)構(gòu)和流程6.公開出診信息7.合理調(diào)配醫(yī)療資源8.便民服務(wù)（二）優(yōu)化門診流程5.門診布局結(jié)構(gòu)和流程105.門診布局和流程優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程門診布局合理（整潔，標(biāo)識清楚，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）分層掛號收費秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）縮短患者等候時間（措施）便民措施（自助掛號、打印化驗單、查詢系統(tǒng)等）5.門診布局和流程優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程116.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務(wù)多種形式公開醫(yī)療信息（顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關(guān)鍵是及時更新）醫(yī)務(wù)人員按時開診（工作時段，抽查）接受病人詢問（導(dǎo)醫(yī)、咨詢）指導(dǎo)患者就診（進(jìn)入下一環(huán)節(jié)）出診情況分析和改進(jìn)（有目標(biāo)、內(nèi)容、措施）6.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務(wù)127.醫(yī)療資源調(diào)配根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源門診流量監(jiān)測（實時、動態(tài)）調(diào)配醫(yī)療資源方案（能組織落實，有實施記錄）協(xié)調(diào)機(jī)制（門診與醫(yī)技等科室）退號管理（方法、流程）7.醫(yī)療資源調(diào)配根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源138.便民服務(wù)落實各項便民服務(wù)措施開放節(jié)假日及雙休日門診（信息公開、排班、工作日志）減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)（一卡通、流程、進(jìn)度、設(shè)施、措施）8.便民服務(wù)落實各項便民服務(wù)措施14（三）完善急診服務(wù)9.合理配置急診人力資源10.加強(qiáng)急診分診11.落實首診負(fù)責(zé)制12.急診分區(qū)救治13.“綠色通道”暢通

（三）完善急診服務(wù)9.合理配置急診人力資源159.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時開放實行分?？萍痹\（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科）通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（規(guī)定時間）突發(fā)事件處置方案（人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案、實施、改進(jìn)）9.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力1610.急診分診加強(qiáng)急診分診，及時救治急危重癥患者流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢急診分診制度（是否落實）保證危重病人救治（普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先（付費、檢驗、影像、取藥）10.急診分診加強(qiáng)急診分診，及時救治急危重癥患者1711.首診負(fù)責(zé)制急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度（現(xiàn)場詢問、查看流程）與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù)（現(xiàn)場模擬、院際）轉(zhuǎn)送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過程開展質(zhì)量評價（病人登記、過程、結(jié)果、評價、改進(jìn)）11.首診負(fù)責(zé)制急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)1812.急診分區(qū)救治實施急診分區(qū)救治分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域（就診、搶救、EICU）及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結(jié)果（方式）12.急診分區(qū)救治實施急診分區(qū)救治1913.“綠色通道”建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢重點病種的搶救綠色通道（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序）協(xié)調(diào)危重患者診療過程（住院、手術(shù)快捷通道，評價協(xié)調(diào)能力）危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制（制度、記錄）13.“綠色通道”建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范20（四）改進(jìn)住院流程

14.完善出入院服務(wù)15.提供個性化服務(wù)16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪（四）改進(jìn)住院流程14.完善出入院服務(wù)2114.完善出入院服務(wù)完善出入院服務(wù)流程制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過程中的服務(wù)流程（明確告知、詢問患者）員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)（變更）對服務(wù)流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進(jìn)措施）14.完善出入院服務(wù)完善出入院服務(wù)流程2215.提供個性化服務(wù)提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式根據(jù)病情合理安排入院時間（登記與接待）通知預(yù)約患者住院（主動，電話）方便辦理入院、出院手續(xù)（分時段辦理）急危重癥患者入院（24小時隨到隨辦）簡化轉(zhuǎn)科、出院等程序（轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時間去住院處辦理）15.提供個性化服務(wù)提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式2316.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（詢問醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知（理由，注意事項、存在的風(fēng)險，查病歷記錄）轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系（病情，時機(jī)，床位，保障措施）轉(zhuǎn)診時的交接（病情和病歷資料）對交接制度與流程的檢查與評估（職能部門，流程，整改）16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)2417.出院患者隨訪加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理健康教育相關(guān)制度（具體措施，詢問）出院患者隨訪、預(yù)約管理（登記資料）醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（詢問）出院患者隨訪率（經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)）17.出院患者隨訪加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理25（五）醫(yī)保服務(wù)管理

18.醫(yī)療保險管理制度19.公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)20.保障醫(yī)保人員權(quán)益（五）醫(yī)保服務(wù)管理18.醫(yī)療保險管理制度2618.醫(yī)療保險管理制度有醫(yī)療保險管理制度，嚴(yán)格收費服務(wù)管理設(shè)立醫(yī)療保險管理部門完善醫(yī)療保險管理體系（協(xié)調(diào)、管理科室，記錄）制定和執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)制度對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施(定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進(jìn)行評估)18.醫(yī)療保險管理制度有醫(yī)療保險管理制度，嚴(yán)格收費服務(wù)管理2719.公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險支付項目

公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療收費，新開展項目需批準(zhǔn)后才能收費（抽查門診、住院收費項目）患者能方便獲得醫(yī)療費用明細(xì)賬單（查詢、打印）公示政府價格舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話聘請社會監(jiān)督員19.公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險2820.保障醫(yī)保人員權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險規(guī)定（抽查詢問）杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢（部門，方式）自費診療項目事先征得患者知情同意（查費用清單并核對病歷）提供適宜的醫(yī)療保險服務(wù)項目（抽查病歷）20.保障醫(yī)保人員權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益29（六）維護(hù)患者權(quán)益

21.履行告知義務(wù)22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)23.實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定24.保護(hù)患者的隱私權(quán)（六）維護(hù)患者權(quán)益21.履行告知義務(wù)3021.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)

制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利（抽查內(nèi)外科各2份病歷）必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)（抽查內(nèi)外科各2份病歷）大中型手術(shù)、全麻由主治以上擔(dān)任（抽查外科病歷2份）特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實（滿意度調(diào)查，改進(jìn)措施）21.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)3122.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄

醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)（90%）有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務(wù)

對患者提出的意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中保護(hù)患者的隱私權(quán)22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)3223.實驗性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查和試驗應(yīng)符合法律法規(guī)的要求有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)（研究方案，處置預(yù)案）倫理委員會審核并投票批準(zhǔn)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制（監(jiān)管記錄）受試者簽署知情同意文本23.實驗性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有3324.保護(hù)患者的隱私權(quán)保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓(xùn)教育制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習(xí)慣等）24.保護(hù)患者的隱私權(quán)保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰34（七）加強(qiáng)投訴管理

25.明確投訴部門及流程26.公布投訴地點及聯(lián)系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

（七）加強(qiáng)投訴管理25.明確投訴部門及流程3525.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》（可操作性）建立醫(yī)療安全預(yù)警制度（差錯、隱患處置）協(xié)調(diào)職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）25.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程3626.公布投訴地點及聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話（尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴）投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設(shè)備26.公布投訴地點及聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間3727.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機(jī)制，及時分析整改投訴管理部門及時調(diào)查、核實投訴情況，積極處理（記錄）調(diào)查結(jié)果向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋（原始材料，重大糾紛及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門報告）規(guī)定時限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評掛鉤，作出適當(dāng)處理（會議記錄，財務(wù)記錄）分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）27.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機(jī)制，及時分3828.建立投訴檔案建立健全投訴檔案有規(guī)范的投訴登記表如實登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況（與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對）健全投訴檔案（歸檔材料）28.建立投訴檔案建立健全投訴檔案39二、必查部分二：患者安全目標(biāo)二、必查部分二：患者安全目標(biāo)40二、患者安全目標(biāo)

共10個部分，24項評審內(nèi)容（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29-32項，共4項（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33-34項，共2項（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查35-37項，共3項（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38-39項，共2項（五）規(guī)范特殊藥物管理40-41項，共2項（六）臨床“危急值”管理42-44項，共3項（七）患者意外事件防范管理45-46項，共2項（八）患者壓瘡防范管理47-48項，共2項（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理49-50項，共2項（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全51-52項，共2項二、患者安全目標(biāo)共10個部分，24項評審內(nèi)容41（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理30.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度32.患者身份的標(biāo)識（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理4229.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對住院患者施行唯一標(biāo)識管理患者信息包括醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等（信息系統(tǒng)）條形碼管理（三級醫(yī)院）29.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對就診患者施行唯一標(biāo)識管理4330.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對患者身份有確定患者身份的方法和核對程序在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度30.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對患者身份4431.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度（身份識別與登記）檢查重點科室相互轉(zhuǎn)接（急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)（麻醉）、ICU）31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程4532.患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識檢查重點科室患者的腕帶使用情況（重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生兒科（室），手術(shù)、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙）32.患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識46（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33.在常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定（查看，詢問，病歷）相關(guān)職能部門在住院病歷檢查時，對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評記錄34.規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑

有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護(hù)士應(yīng)對口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記（模擬考核1名護(hù)士）（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33.在常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)47（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查35.手術(shù)的標(biāo)識36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估37.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查35.手術(shù)的標(biāo)識4835.手術(shù)的標(biāo)識手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識對手術(shù)標(biāo)記方法、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定

涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記35.手術(shù)的標(biāo)識手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識4936.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估

擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估5037.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及可執(zhí)行的工作流程有切實可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單）

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄（記錄單）

37.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及可51（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手、消毒設(shè)施制定手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（抽查）對員工實施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)（記錄）對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查（有持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容）39.“六步法”洗手的宣教與實施有洗手“六步法”的宣教、圖示（張貼）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手（考核醫(yī)生、護(hù)士各1名）定期抽查（記錄）（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手52（五）規(guī)范特殊藥物的管理

40.特殊藥品的使用與管理制度41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范（五）規(guī)范特殊藥物的管理40.特殊藥品的使用與管理制度5340.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（實地檢查）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置

規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示

40.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（5441.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴(yán)格核對程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字

（醫(yī)囑單）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護(hù)士確保服藥到口

制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（查處置記錄）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄（藥物不良反應(yīng)報告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴(yán)格55（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度43.對“危急值”報告管理44.“危急值”接獲管理（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度5642.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制度確定“危急值”項目及范圍制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗項目表（臨床、醫(yī)技科室查看）定期對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估（每年至少一次）42.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制5743.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內(nèi)容（抽查）醫(yī)技人員能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”，并及時告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員（模擬考核1名醫(yī)技人員）保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機(jī)制，并有記錄43.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理5844.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄44.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施59（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風(fēng)險進(jìn)行評估并記錄（護(hù)理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預(yù)防措施（入院注意事項，詢問）有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施

對非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)（記錄）46.跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程（記錄，詢問）制定處理預(yù)案并有案例記錄（記錄）（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)60（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風(fēng)險進(jìn)行評估并記錄（護(hù)理記錄）規(guī)范地實施防范壓瘡的護(hù)理措施（詢問護(hù)士）針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核（記錄）48.壓瘡的報告與處理壓瘡發(fā)生后及時報告護(hù)理部（記錄）按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時處理（詢問）對發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施（記錄）（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施61（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理

49.建立醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告制度建立醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制度建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院必須在6小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門（記錄）有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容（培訓(xùn)記錄）有非處罰性不良事件報告記錄（實例）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（文件）（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理49.建立醫(yī)療安全（不良62（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進(jìn)利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計劃、具體改進(jìn)措施和記錄對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估和督查（記錄）全院性醫(yī)療安全教育或法律知識一年2次（衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90%）每季度有全院醫(yī)療安全改進(jìn)措施（記錄）（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫(yī)療安全（不63（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全

51.制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施制定患者參與醫(yī)療安全活動的有關(guān)規(guī)定為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動的知識（記錄）向患者說明提供真實病情和有關(guān)信息的重要性（詢問）52.鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全活動鼓勵患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動提供身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息鼓勵患者主動獲取安全用藥知識（詢問）（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全51.制定患者及家屬參與醫(yī)療安全64三、必查部分三：病歷書寫質(zhì)量三、必查部分三：病歷書寫質(zhì)量65三、病歷書寫質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分（60分）

抽6個臨床?？疲靠?份；死亡2份；ICU2份；內(nèi)外科疑難病歷4份按《浙江省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》檢查每份病歷一個得分點即3分，共60分90份以上計3分，85~89分計2分，80~84計1分，80分以下計0分三、病歷書寫質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場檢查66四、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》(2010版)解讀四、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》(2010版)解讀67浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容首頁：過敏史不準(zhǔn)確扣1分主訴：要求能導(dǎo)出第一診斷，否則扣1分現(xiàn)病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細(xì)致，與伴隨癥狀的相互關(guān)系，院內(nèi)、外的詳細(xì)診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號個人史：更具體，出生居留地，生活習(xí)慣（煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射）輔助檢查（單列）：入院前，相關(guān)檢查結(jié)果，時間順序，外院注明醫(yī)院浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容68浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容診斷：初步診斷病史中有相應(yīng)依據(jù)，修正、補(bǔ)充診斷簽名和時間，同時病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時限（單列，無分值，實行倒扣）：入院記錄24小時完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準(zhǔn)。資質(zhì)不合要求扣10分，不按時完成扣10分上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項內(nèi)容浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容69浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項告知；搶救記錄包括：記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級醫(yī)師同意記錄；手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容70浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版知情同意自費項目；選擇或放棄搶救措施；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分；病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失；自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。有創(chuàng)診療記錄（單列）操作完成即刻記錄內(nèi)容包括（至少7項）：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項是否說明、操作醫(yī)師簽字未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版知情同意71浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版圍手術(shù)期記錄（單列）術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄（重癥、疑難），手術(shù)知情同意書（診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、200元以上材料使用，改變術(shù)式）手術(shù)安全核查記錄三方簽字缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。術(shù)后首次病程錄未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。無手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估各扣10分。無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。輸血、血制品使用（單列）知情同意書輸血前檢查（急診手術(shù)前留標(biāo)本）當(dāng)天病程錄有記錄，內(nèi)容：輸血指征、種類、量、有無輸血反應(yīng)未按時記錄、缺知情同意書或記錄，扣10分浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版圍手術(shù)期記錄（單列）72浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版會診記錄（單列）急會診10分鐘到場，即刻完成記錄，未按時扣10分病程錄會診意見執(zhí)行情況住院期間輔助檢查（單列）住院48小時有血尿常規(guī)輸血前九項檢查報告手術(shù)前完成常規(guī)檢查九項化驗單黏貼整齊，無遺漏對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分。醫(yī)囑單（單列）開停時間，內(nèi)容清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內(nèi)容手工或電子簽名浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版會診記錄（單列）73浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版診治合理性準(zhǔn)確性診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時酌情扣2~5分。書寫要求（超扣）不得異時重抄、重新打印，或者附原始記錄一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯誤，1處扣10分。

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版診治合理性準(zhǔn)確性74浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版?zhèn)渥⒈颈磉m用于各級綜合醫(yī)院另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認(rèn)對病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版?zhèn)渥?5

三類指標(biāo)解讀

——必查部分：一、二部分、病歷書寫質(zhì)量魏健

三類指標(biāo)解讀

——必查部分：一、二部分、病76提綱一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理二、必查部分二：患者安全目標(biāo)三、必查部分三：病歷書寫質(zhì)量四、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》(2010版)解讀提綱一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理77一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理78一、醫(yī)院服務(wù)管理

共7個部分，28項評審內(nèi)容（一）預(yù)約診療服務(wù)1-4項，共4項（二）優(yōu)化門診流程5-9項，共4項（三）完善急診服務(wù)9-13項，共5項（四）改進(jìn)住院流程14-17項，共4項（五）醫(yī)保服務(wù)管理18-20項，共3項（六）維護(hù)患者權(quán)益21-24項，共4項（七）加強(qiáng)投訴管理25-28項，共4項一、醫(yī)院服務(wù)管理共7個部分，28項評審內(nèi)容79（一）預(yù)約診療服務(wù)１.預(yù)約診療形式２.預(yù)約制度及流程３.出診管理４.轉(zhuǎn)診預(yù)約（一）預(yù)約診療服務(wù)１.預(yù)約診療形式80１.預(yù)約診療形式全面預(yù)約診療服務(wù)：專家門診、?？崎T診和普通門診均實行實行分時段的預(yù)約診療服務(wù)2種以上預(yù)約形式（二類指標(biāo)部分：改革與創(chuàng)新）對號源實行有效管理實名預(yù)約特殊人群安排預(yù)約信息管理現(xiàn)場對預(yù)約方式、效果進(jìn)行考核１.預(yù)約診療形式全面預(yù)約診療服務(wù)：81２.預(yù)約制度及流程制度齊全，流程合理明確預(yù)約管理部門專人和相應(yīng)設(shè)施（電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務(wù)臺、窗口等）工作制度（包括預(yù)約流程和規(guī)范服務(wù)語言）公開信息（包括預(yù)約方式、開診科室、專家介紹、預(yù)約時間、查詢）統(tǒng)計預(yù)約就診比例詢問醫(yī)患雙方知曉程度計算機(jī)管理平臺（記錄、分析、完善、改進(jìn)）２.預(yù)約制度及流程制度齊全，流程合理82３.出診管理規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約醫(yī)師出診規(guī)定（可操作性、考核措施、實例）醫(yī)生是否爽約出診時間變動公告（時間、方式）停診（如何安排替診、怎樣與病人溝通）預(yù)約患者管理（如何聯(lián)系）３.出診管理規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約83４.轉(zhuǎn)診預(yù)約與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診（協(xié)議、流程及改進(jìn)措施）轉(zhuǎn)診實例轉(zhuǎn)診患者信息（病情資料）信息管理（管理措施、改進(jìn)）４.轉(zhuǎn)診預(yù)約與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診84（二）優(yōu)化門診流程

5.門診布局結(jié)構(gòu)和流程6.公開出診信息7.合理調(diào)配醫(yī)療資源8.便民服務(wù)（二）優(yōu)化門診流程5.門診布局結(jié)構(gòu)和流程855.門診布局和流程優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程門診布局合理（整潔，標(biāo)識清楚，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）分層掛號收費秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）縮短患者等候時間（措施）便民措施（自助掛號、打印化驗單、查詢系統(tǒng)等）5.門診布局和流程優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程866.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務(wù)多種形式公開醫(yī)療信息（顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關(guān)鍵是及時更新）醫(yī)務(wù)人員按時開診（工作時段，抽查）接受病人詢問（導(dǎo)醫(yī)、咨詢）指導(dǎo)患者就診（進(jìn)入下一環(huán)節(jié)）出診情況分析和改進(jìn)（有目標(biāo)、內(nèi)容、措施）6.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務(wù)877.醫(yī)療資源調(diào)配根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源門診流量監(jiān)測（實時、動態(tài)）調(diào)配醫(yī)療資源方案（能組織落實，有實施記錄）協(xié)調(diào)機(jī)制（門診與醫(yī)技等科室）退號管理（方法、流程）7.醫(yī)療資源調(diào)配根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源888.便民服務(wù)落實各項便民服務(wù)措施開放節(jié)假日及雙休日門診（信息公開、排班、工作日志）減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)（一卡通、流程、進(jìn)度、設(shè)施、措施）8.便民服務(wù)落實各項便民服務(wù)措施89（三）完善急診服務(wù)9.合理配置急診人力資源10.加強(qiáng)急診分診11.落實首診負(fù)責(zé)制12.急診分區(qū)救治13.“綠色通道”暢通

（三）完善急診服務(wù)9.合理配置急診人力資源909.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時開放實行分?？萍痹\（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科）通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（規(guī)定時間）突發(fā)事件處置方案（人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案、實施、改進(jìn)）9.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力9110.急診分診加強(qiáng)急診分診，及時救治急危重癥患者流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢急診分診制度（是否落實）保證危重病人救治（普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先（付費、檢驗、影像、取藥）10.急診分診加強(qiáng)急診分診，及時救治急危重癥患者9211.首診負(fù)責(zé)制急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度（現(xiàn)場詢問、查看流程）與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù)（現(xiàn)場模擬、院際）轉(zhuǎn)送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過程開展質(zhì)量評價（病人登記、過程、結(jié)果、評價、改進(jìn)）11.首診負(fù)責(zé)制急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)9312.急診分區(qū)救治實施急診分區(qū)救治分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域（就診、搶救、EICU）及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結(jié)果（方式）12.急診分區(qū)救治實施急診分區(qū)救治9413.“綠色通道”建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢重點病種的搶救綠色通道（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序）協(xié)調(diào)危重患者診療過程（住院、手術(shù)快捷通道，評價協(xié)調(diào)能力）危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制（制度、記錄）13.“綠色通道”建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范95（四）改進(jìn)住院流程

14.完善出入院服務(wù)15.提供個性化服務(wù)16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪（四）改進(jìn)住院流程14.完善出入院服務(wù)9614.完善出入院服務(wù)完善出入院服務(wù)流程制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過程中的服務(wù)流程（明確告知、詢問患者）員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)（變更）對服務(wù)流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進(jìn)措施）14.完善出入院服務(wù)完善出入院服務(wù)流程9715.提供個性化服務(wù)提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式根據(jù)病情合理安排入院時間（登記與接待）通知預(yù)約患者住院（主動，電話）方便辦理入院、出院手續(xù)（分時段辦理）急危重癥患者入院（24小時隨到隨辦）簡化轉(zhuǎn)科、出院等程序（轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時間去住院處辦理）15.提供個性化服務(wù)提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式9816.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（詢問醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知（理由，注意事項、存在的風(fēng)險，查病歷記錄）轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系（病情，時機(jī)，床位，保障措施）轉(zhuǎn)診時的交接（病情和病歷資料）對交接制度與流程的檢查與評估（職能部門，流程，整改）16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)9917.出院患者隨訪加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理健康教育相關(guān)制度（具體措施，詢問）出院患者隨訪、預(yù)約管理（登記資料）醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（詢問）出院患者隨訪率（經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)）17.出院患者隨訪加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理100（五）醫(yī)保服務(wù)管理

18.醫(yī)療保險管理制度19.公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)20.保障醫(yī)保人員權(quán)益（五）醫(yī)保服務(wù)管理18.醫(yī)療保險管理制度10118.醫(yī)療保險管理制度有醫(yī)療保險管理制度，嚴(yán)格收費服務(wù)管理設(shè)立醫(yī)療保險管理部門完善醫(yī)療保險管理體系（協(xié)調(diào)、管理科室，記錄）制定和執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)制度對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施(定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進(jìn)行評估)18.醫(yī)療保險管理制度有醫(yī)療保險管理制度，嚴(yán)格收費服務(wù)管理10219.公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險支付項目

公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療收費，新開展項目需批準(zhǔn)后才能收費（抽查門診、住院收費項目）患者能方便獲得醫(yī)療費用明細(xì)賬單（查詢、打?。┕菊畠r格舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話聘請社會監(jiān)督員19.公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險10320.保障醫(yī)保人員權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險規(guī)定（抽查詢問）杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢（部門，方式）自費診療項目事先征得患者知情同意（查費用清單并核對病歷）提供適宜的醫(yī)療保險服務(wù)項目（抽查病歷）20.保障醫(yī)保人員權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益104（六）維護(hù)患者權(quán)益

21.履行告知義務(wù)22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)23.實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定24.保護(hù)患者的隱私權(quán)（六）維護(hù)患者權(quán)益21.履行告知義務(wù)10521.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)

制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利（抽查內(nèi)外科各2份病歷）必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)（抽查內(nèi)外科各2份病歷）大中型手術(shù)、全麻由主治以上擔(dān)任（抽查外科病歷2份）特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實（滿意度調(diào)查，改進(jìn)措施）21.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)10622.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄

醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)（90%）有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務(wù)

對患者提出的意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中保護(hù)患者的隱私權(quán)22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)10723.實驗性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查和試驗應(yīng)符合法律法規(guī)的要求有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)（研究方案，處置預(yù)案）倫理委員會審核并投票批準(zhǔn)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制（監(jiān)管記錄）受試者簽署知情同意文本23.實驗性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有10824.保護(hù)患者的隱私權(quán)保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓(xùn)教育制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習(xí)慣等）24.保護(hù)患者的隱私權(quán)保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰109（七）加強(qiáng)投訴管理

25.明確投訴部門及流程26.公布投訴地點及聯(lián)系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

（七）加強(qiáng)投訴管理25.明確投訴部門及流程11025.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》（可操作性）建立醫(yī)療安全預(yù)警制度（差錯、隱患處置）協(xié)調(diào)職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）25.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程11126.公布投訴地點及聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話（尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴）投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設(shè)備26.公布投訴地點及聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間11227.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機(jī)制，及時分析整改投訴管理部門及時調(diào)查、核實投訴情況，積極處理（記錄）調(diào)查結(jié)果向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋（原始材料，重大糾紛及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門報告）規(guī)定時限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評掛鉤，作出適當(dāng)處理（會議記錄，財務(wù)記錄）分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）27.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機(jī)制，及時分11328.建立投訴檔案建立健全投訴檔案有規(guī)范的投訴登記表如實登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況（與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對）健全投訴檔案（歸檔材料）28.建立投訴檔案建立健全投訴檔案114二、必查部分二：患者安全目標(biāo)二、必查部分二：患者安全目標(biāo)115二、患者安全目標(biāo)

共10個部分，24項評審內(nèi)容（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29-32項，共4項（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33-34項，共2項（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查35-37項，共3項（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38-39項，共2項（五）規(guī)范特殊藥物管理40-41項，共2項（六）臨床“危急值”管理42-44項，共3項（七）患者意外事件防范管理45-46項，共2項（八）患者壓瘡防范管理47-48項，共2項（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理49-50項，共2項（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全51-52項，共2項二、患者安全目標(biāo)共10個部分，24項評審內(nèi)容116（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理30.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度32.患者身份的標(biāo)識（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理11729.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對住院患者施行唯一標(biāo)識管理患者信息包括醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等（信息系統(tǒng)）條形碼管理（三級醫(yī)院）29.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對就診患者施行唯一標(biāo)識管理11830.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對患者身份有確定患者身份的方法和核對程序在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度30.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對患者身份11931.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度（身份識別與登記）檢查重點科室相互轉(zhuǎn)接（急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)（麻醉）、ICU）31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程12032.患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識檢查重點科室患者的腕帶使用情況（重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生兒科（室），手術(shù)、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙）32.患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識121（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33.在常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定（查看，詢問，病歷）相關(guān)職能部門在住院病歷檢查時，對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評記錄34.規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑

有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護(hù)士應(yīng)對口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記（模擬考核1名護(hù)士）（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33.在常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)122（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查35.手術(shù)的標(biāo)識36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估37.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查35.手術(shù)的標(biāo)識12335.手術(shù)的標(biāo)識手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識對手術(shù)標(biāo)記方法、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定

涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記35.手術(shù)的標(biāo)識手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識12436.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估

擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估12537.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及可執(zhí)行的工作流程有切實可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單）

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄（記錄單）

37.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及可126（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手、消毒設(shè)施制定手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（抽查）對員工實施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)（記錄）對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查（有持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容）39.“六步法”洗手的宣教與實施有洗手“六步法”的宣教、圖示（張貼）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手（考核醫(yī)生、護(hù)士各1名）定期抽查（記錄）（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手127（五）規(guī)范特殊藥物的管理

40.特殊藥品的使用與管理制度41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范（五）規(guī)范特殊藥物的管理40.特殊藥品的使用與管理制度12840.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（實地檢查）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置

規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示

40.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（12941.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴(yán)格核對程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字

（醫(yī)囑單）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護(hù)士確保服藥到口

制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（查處置記錄）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄（藥物不良反應(yīng)報告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴(yán)格130（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度43.對“危急值”報告管理44.“危急值”接獲管理（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度13142.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制度確定“危急值”項目及范圍制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗項目表（臨床、醫(yī)技科室查看）定期對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估（每年至少一次）42.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制13243.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內(nèi)容（抽查）醫(yī)技人員能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”，并及時告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員（模擬考核1名醫(yī)技人員）保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機(jī)制，并有記錄43.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理13344.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄44.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施134（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風(fēng)險進(jìn)行評估并記錄（護(hù)理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預(yù)防措施（入院注意事項，詢問）有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施

對非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)（記錄）46.跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程（記錄，詢問）制定處理預(yù)案并有案例記錄（記錄）（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)135（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風(fēng)險進(jìn)行評估并記錄（護(hù)理記錄）規(guī)范地實施防范壓瘡的護(hù)理措施（詢問護(hù)士）針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核（記錄）48.壓瘡的報告與處理壓瘡發(fā)生后及時報告護(hù)理部（記錄）按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時處理（詢問）對發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施（記錄）（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施136（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理

49.建立醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告制度建立醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制度建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院必須在6小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門（記錄）有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容（培訓(xùn)記錄）有非處罰性不良事件報告記錄（實例）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（文件）（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理49.建立醫(yī)療安全（不良137（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進(jìn)利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計劃、具體改進(jìn)措施和記錄對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估和督查（記錄）全院性醫(yī)療安全教育或法律知識一年2次（衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90%）每季度有全院醫(yī)療安全改進(jìn)措施（記錄）（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫(yī)療安全（不138（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全

51.制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施制定患者參與醫(yī)療安全