早產(chǎn)兒腦損傷防治專(zhuān)家共識(shí)課件

封志純?cè)绠a(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)解讀近二十年來(lái)，早產(chǎn)兒、尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的成活率有了顯著提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)傷殘不但沒(méi)有減少反呈增加趨勢(shì)，其重要原因之一是國(guó)內(nèi)外迄今尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治方案供臨床醫(yī)師參照應(yīng)用，從而使對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診治處于無(wú)章可循的狀態(tài)。背景、目的與意義為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分新生兒專(zhuān)家，在充分討論和廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，制定了國(guó)內(nèi)、也是國(guó)際上第一個(gè)“早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)”，以期規(guī)范早產(chǎn)兒腦損傷的診斷、預(yù)防和治療，從而達(dá)到提高治愈率和減少遠(yuǎn)期傷殘的目的。背景、目的與意義包括：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化與早產(chǎn)兒腦??；生發(fā)基質(zhì)出血-腦室內(nèi)出血；缺氧缺血性腦??；出血或缺血性腦梗死；出血后腦室擴(kuò)張與腦積水。常見(jiàn)病理類(lèi)型診斷依據(jù)根據(jù)以下幾個(gè)方面做出診斷：1.病史：有可引起腦損傷的高危因素。2.臨床表現(xiàn)；3.影像學(xué)檢查；4.腦功能監(jiān)測(cè)；5.除外其他原因引起的腦損害。一、病史可引起腦損傷的高危因素：⑴腦缺氧缺血與血流動(dòng)力學(xué)紊亂：嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫與出生時(shí)窒息、高或低碳酸血癥、循環(huán)衰竭/休克、低血壓/高血壓/血壓異常波動(dòng)、心力衰竭、呼吸衰竭、機(jī)械通氣、嚴(yán)重脫水、低體溫、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、嚴(yán)重或復(fù)雜先天性心臟病等。病史⑵感染與炎癥反應(yīng)：絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、出生后感染、壞死性小腸結(jié)腸炎等。⑶血液系統(tǒng)疾?。撼瞿惓?、中-重度貧血、紅細(xì)胞增多癥-高粘滯血癥、抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏等。臨

床

表

現(xiàn)可有以下臨床表現(xiàn)：中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、高血壓或血壓波動(dòng)、意識(shí)改變、驚厥、顱內(nèi)壓增高、肌張力異常、原始反射異常等。也可無(wú)明顯臨床癥狀。頭顱B超⑴腦水腫：彌漫性腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；側(cè)腦室顯著變窄呈裂隙狀或消失；腦結(jié)構(gòu)模糊及腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。⑵腦室周?chē)踪|(zhì)損傷：早期病變部位呈粗糙、球形或大范圍的回聲增強(qiáng)區(qū)，回聲應(yīng)高于脈絡(luò)叢；隨后腦實(shí)質(zhì)回聲可轉(zhuǎn)為相對(duì)正常；但病程進(jìn)展，原回聲增強(qiáng)部位可形成多發(fā)性小囊腫（多囊腦軟化）；以后小的囊腫可消失而遺留腦室擴(kuò)大或相互融合形成較大的囊腔，并可與側(cè)腦室相通形成穿通性腦囊腫。頭顱B超⑹腦實(shí)質(zhì)出血：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲或混合性回聲增強(qiáng)區(qū)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，邊界清晰，單個(gè)或多發(fā)；出血量較大時(shí)可引起腦中線結(jié)構(gòu)移位，吸收后可形成囊腔或空洞。要求顱腦超聲檢查需在生后24小時(shí)內(nèi)、3天和7天各做一次，以后每周復(fù)查1次直至出院；必要時(shí)可隨時(shí)檢測(cè)：如機(jī)械通氣治療、DIC、重度窒息、病情突然惡化或明顯加重時(shí)。腦室周?chē)踪|(zhì)損傷

上排：生后1周，腦超聲顯示腦室周?chē)鷱?qiáng)回聲反射；下排：生后3周，超聲顯示形成多囊腦軟化。故：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察的重要性。頭顱MRI檢查常規(guī)MRI：白質(zhì)非出血性損傷早期T1WI表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)域的高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)或等信號(hào)；后期為T(mén)1WI信號(hào)消失或低信號(hào)或白質(zhì)容積減少，T2WI為高信號(hào)或表現(xiàn)為彌漫性過(guò)度高信號(hào)，嚴(yán)重者有腦室形態(tài)改變。頭顱MRI檢查彌散加權(quán)磁共振成像（MRI-DWI）：早期表現(xiàn)為高信號(hào)（1-2周內(nèi)），晚期為低信號(hào)或等信號(hào)。建議：顱腦MRI在生后4~14天做首次檢查，糾正胎齡36~40周或出院前做第二次檢查，此時(shí)的MRI檢查對(duì)判斷腦發(fā)育和評(píng)估預(yù)后價(jià)值較大。為什么不使用頭顱CT對(duì)判斷出血、腦室擴(kuò)張的敏感性和準(zhǔn)確性不如超聲；對(duì)判斷缺血性病變（如梗死：在腦缺血發(fā)病后關(guān)鍵的數(shù)小時(shí)內(nèi)不能提示病變，至少在12-24小時(shí)后才開(kāi)始顯示缺血灶，5-7天時(shí)最清楚）及腦結(jié)構(gòu)變化的敏感性和可靠性不如磁共振，對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值也不大。常導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性。胎齡校正：局限性與不實(shí)用性。生后1天頭顱CT：未發(fā)現(xiàn)明顯異常四、腦功能監(jiān)測(cè)⑴腦電圖（EEG）:分為急性期異常（ASAs)和慢性期異常（CSAs)兩種。ASAs的標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)性中斷或/和背景活動(dòng)振幅減低。CSAs的標(biāo)準(zhǔn)：頻譜紊亂，具體表現(xiàn)為：①δ波畸形伴或不伴額葉>100μV的正向尖波或枕葉>150μV的負(fù)向尖波；②中央?yún)^(qū)>100μV的正向尖波。建議：EEG至少需在生后48小時(shí)內(nèi)（發(fā)現(xiàn)ASAs）和第7~14天（發(fā)現(xiàn)CSAs）各做一次，其中生后第7~14天的檢測(cè)對(duì)判斷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重要價(jià)值。腦功能監(jiān)測(cè)⑵

振幅整合腦電圖(aEEG):缺乏睡眠周期、窄帶下界電壓過(guò)低、窄帶帶寬加大、連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形和爆發(fā)抑制等。建議：aEEG需在生后1周內(nèi)檢測(cè)。防

治

原

則

早產(chǎn)兒腦損傷一旦發(fā)生常無(wú)特效治療，重在預(yù)防，應(yīng)采取綜合性防治原則。⑴避免和減少對(duì)患兒的不良刺激：如盡量減少各種穿刺、避免頻繁的肺部物理治療和吸引、檢查和治療集中進(jìn)行等。⑵優(yōu)化呼吸管理，合理使用機(jī)械通氣，避免與呼吸機(jī)對(duì)抗；糾正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血癥，使PaCO2維持在35-50mmHg之間（可接受的范圍是30-55mmHg）。防

治

原

則

⑶維持血壓在正常范圍，避免血壓波動(dòng)，以維持腦血流正常灌注和腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑷維持電解質(zhì)、血糖、血漿滲透壓在正常范圍和最佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。⑸置患兒于中性溫度環(huán)境，維持體溫正常，避免低體溫。防

治

原

則

⑼嚴(yán)重腦室內(nèi)出血致腦室顯著擴(kuò)張者，至少在隨后的4周內(nèi)，要常規(guī)監(jiān)測(cè)頭圍大小、前囟變化和臨床狀態(tài)?？勺们檫x擇以下治療措施：防

治

原

則

①埋置皮下腦脊液存儲(chǔ)器（Ommayareservoir）:當(dāng)腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性增寬時(shí)即可采用該方法。根據(jù)病情可每天抽取1~2次腦脊液，每次抽取腦脊液的量視病情而定（一般每次不少于10ml），注意無(wú)菌操作，每周復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化1次，當(dāng)腦脊液性質(zhì)正常、每次穿刺量少于5ml、腦室大小恢復(fù)正常且穩(wěn)定8周后，可停止引流并取出存儲(chǔ)器。每周至少?gòu)?fù)查一次顱腦超聲以監(jiān)測(cè)側(cè)腦室大小的變化。防

治

原

則

②體外腦室引流系統(tǒng)（externalventriculardrainagesystem）：融腦脊液引流、灌洗和溶纖治療為一體，在嚴(yán)重腦室內(nèi)出血發(fā)生后，于兩側(cè)腦室內(nèi)各置入一根引流管，其中一根用于引流出腦室內(nèi)的積血及腦脊液，另一根向側(cè)腦室內(nèi)注入人工腦脊液（可用生理鹽水代替，也可加入纖維蛋白溶解劑和抗生素）而達(dá)到治療目的。引流量通常比注入量多60~100ml/24h