新建、改建、擴建一級二級病原微生物試驗室備案申請表

受理日期受理號BSL-BSL-2實驗室及活動備案申請表實驗室設立單位全稱（蓋章）實驗室名稱:備案生物安全實驗室等級:□BSL-1□BSL-2法定代表（簽字）實驗室負責人（簽字）填報日期:廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳制填表須知1、本表適用于自治區(qū)BSL-1、BSL-2實驗室及其實驗活動的備案。2、填表人應使用A4紙打印，一式兩份，并附電子版。3、實驗室的設立單位匯總本單位內(nèi)部所有相關(guān)實驗室的備案材料后，統(tǒng)一報送至相關(guān)的衛(wèi)生行政部門進行備案。單位內(nèi)部實驗室的劃分由單位自行確定。4、本表未經(jīng)實驗室設立單位的法人代表簽名無效。5、備案登記編號由批準單位編寫。6、如果實驗室負責人為同一人，使用者也為同一組人，實驗活動內(nèi)容相近，可作為一個實驗室合并備案。7、兩個實驗室位于不同樓層或兩者之間相隔較遠，不宜作為同一實驗室合并備案。8、實驗室功能明確不同：如一個做細菌，另一個做病毒，則不宜作為同一實驗室合并備案。9、生物安全一級實驗室備案登記編號由“1+年度（ 2位）+市代碼（2位）+順序號（4位）”組成，生物安全二級實驗室備案登記編號由“11+年度（ 2位）+順序號（4位）”組成。各市代碼為：南寧市01、柳州市02、桂林市03、梧州市04、玉林市05、百色市06、欽州市07、河池市08、北海市09、崇左市10、來賓市11、賀州市12、貴港市13、防城港市14。如2010年南寧市第1個生物安全一級實驗室備案登記實驗室編號為：1；2011年柳州市第135個二級實驗室備案登記實驗室編號為：11。

申請備案實驗室基本情況1單位名稱單位通訊地址組織機構(gòu)代碼郵政編碼上級主管單位單位法人代表實驗室名稱實驗室備案等下級CBSL-1 □BSL-2實驗室通訊地址郵政編碼實驗室具體方位聯(lián)系電話傳真實驗室負責人E-mail實驗室工作人員情況（含負責人）實驗室姓名職稱年齡是否持證2職責 1總?cè)藬?shù)高級中級初級其它人員統(tǒng)1啟用時間計年月 日實驗室使用目的1.病原檢測（）；2. 教學（）；3.臨床診斷（） ；4.生產(chǎn)（） ；5.科學研究（）；6.其它（注明： ）。實驗室使用頻率1.小于100天/年（） :天/年（）：天/年（） ；4.大于300天/年（）備案單位保證書本備案表中所申報內(nèi)容和所附資料均真實、有效。女侑不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）：實驗室負責人（簽字）：單位（蓋章）：年 月 日縣（單位負責單位（蓋區(qū)）衛(wèi)生局審查意見:人（簽字）：［早）：年 月 日市衛(wèi)生局審查意見單位負責人（簽字）：單位（蓋章）：年 月 日填報人： 申請日期： 年月日注：1.一級、二級生物安全實驗室都使用此備案表； 2.是否持有實驗室生物安全培訓合格證。

BSL-2實驗室申請備案實驗活動項目基本情況表 1實驗室名稱一、實驗室概況實驗室負責人地址郵編電話傳真E-mail實驗室所在單位組織機構(gòu)代碼單位法人代表二級生物安全實驗室備案證書編號二、實驗項目基本情況 2涉及的病原微生物涉及病原微生物操作項目實驗方法和簡要技術(shù)內(nèi)容（說明技術(shù)關(guān)鍵）：實驗期限年月至 年月平均每天量（份樣本）實驗項目組工作人員：姓名職稱承擔工作備案單位保證書本備案表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、有效。女味不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）：實驗室負責人（簽字）：單位（蓋章）年 月 日縣（區(qū)）衛(wèi)生單位負責人（簽字單位（蓋章） 年:局審查意見）：F——月 日—市衛(wèi)生局審查意見單位負責人（簽字）：單位（蓋章）年 月 日填報人:申請日期:填報人:注：1.此表僅供二級生物安全實驗室活動備案用， 一級生物安全實驗室活動不用備案； 2.此表每個實驗項目填寫一張。BSL-2實驗室申請備案實驗活動項目基本情況表填表說明1、每個病原微生物實驗室每報備一種病原微生物活動就單獨填寫一份本表?！鄙婕暗牟≡⑸铩睓冢禾顚懩撤N病原微生物的中文全稱學名，后面括號中可填寫其英文縮寫?！鄙婕暗牟≡⑸锊僮黜椖俊睓冢簩髠洳≡⑸飳嶒炇覂?nèi)，該病原微生物的全部實驗活動項目列出，實驗活動的項目名稱要求使用業(yè)內(nèi)認可的常用名稱?！皩嶒灧椒ê秃喴夹g(shù)內(nèi)容”欄：將上述實驗活動項目，所涉及的主要實驗方法列出，并查對《人間傳染的病原微生物名錄》列出該病原微生物實驗活動所需生物安全實驗室級別BSL——?！皩嶒炂谙蕖睓冢呵懊嬉粋€日期填寫申報日，如實驗期限不超過 4年，則填寫具體的可能截止日期；如超過4年，后面一個日期建議與前一個日期間隔4年。病原微生物實驗室生物安全責任承諾書市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局：本申請人申請病原微生物實驗室備案，對于衛(wèi)生行政部門告知的內(nèi)容已清楚、全面了解，將認真履行告知的義務，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：1、本單位所報備案申請材料中所提交的所有材料是準確的、真實的、有效的。2、在實驗室病原微生物檢測工作中，自覺遵守 《傳染病防治法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)的規(guī)章、規(guī)范性文件和技術(shù)標準、規(guī)范的規(guī)定及病原微生物實驗室管理的要求。3、建立健全法定代表人責任制，實施病原微生物實驗室安全制度， 實行操作人員培訓上崗制度4、根據(jù)核準的內(nèi)容從事病原微生物檢測工作， 不擅自改變病原微生物檢測項目范圍。本申請人保證：如違反了國家有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定，本申請人將承擔由此產(chǎn)生的法律責任。承諾單位：（簽章）承諾日期:如何確定需要申請備案的實驗室一、”單位內(nèi)部實驗室的劃分由單位自行確定”。二、“如果實驗室負責人為同一人，使用者也為同一組人，實驗活動內(nèi)容相近，可作為一個實驗室合并備案”。三、“兩個實驗室位于不同樓層或兩者之間相隔較遠，不宜作為同一實驗室合并備案”。四、“實驗室功能明確不同：如一個做細菌，另一個做病毒，則不宜作為同一實驗室合并備案”。五、對一些規(guī)模較大的醫(yī)療衛(wèi)生單位的病原微生物實驗室， 從認證、評審、科研和形象等方面考慮， 即使其處于同一實驗區(qū)內(nèi)， 建議一些專項或?qū)２》N實驗室借本次備案的契機，取得 BSL-2實驗室的備案證書。六、對一些不直接檢測病原微生物，但其樣本中可能含有病原微生物的實驗室，如生化、病理、生殖實驗室等。從認證、評審、科研和形象等方面考慮，建議這些實驗室借本次備案的契機， 取得BSL-2實驗室的備案證書。

BSL-2實驗室備案現(xiàn)場評估表項目BSL—2級實驗室分值得分★實驗室（區(qū)）應與辦公室（區(qū)）或其它公共區(qū)域有效分隔。3★實驗室（區(qū)）有可控制進出的門。3實驗室（區(qū)）入口處宜設門禁系統(tǒng)。1分區(qū)實驗室（區(qū)）的走廊和通道應不妨礙人員和物品通過。1多個房間組成的實驗室（區(qū)）應布局合理，從入口處開始的人流、物2流宜符合低污染到高污染的流向?！飳嶒炇遥ㄩg）入口處應貼有生物危險標識，應標明生物防護級別、負2標示責人、緊急聯(lián)系電話、工作概要、限制進入等信息。必要時，實驗室（間）入口處還應貼有毒性、放射性等危害標識。1實驗室應設計有緊急撤離路線，緊急出口處應有明顯標識。1實驗室（間）應有足夠的空間和臺柜等擺放實驗室設備和物品。1建筑實驗室工作區(qū)域外應有存放備用物品的條件。1空間應根據(jù)工作性質(zhì)和流程合理擺放實驗室設備、臺柜、物品等，避免相設大小互干擾、交叉污染，并應不妨礙逃生和急救。1計設施實驗室（區(qū)）入口處應設存衣或掛衣裝置，可將個人服裝與實驗室工作服分開放置。2裝實驗室的門應有可視窗并可鎖閉。2門窗實驗室主入口的門、放置生物安全柜實驗間的門應可自動關(guān)閉。1飾送排風氣門鎖及門的開啟方向應不妨礙室內(nèi)人員逃生。1實驗室應有防止節(jié)肢動物和嚙齒動物進入的措施。1流組織實驗室可利用自然風；如采用機械通風，應避免交叉污染。1如有可開啟的窗戶，應安裝防蚊蟲的紗窗。2★每個實驗室應設洗手池，并在靠近門口處。3給水★洗手龍頭應為自動感應式、 長手柄或腳踏式（即非手動開關(guān)），并備消3排水毒洗手皂液。實驗室水管系統(tǒng)應不滲漏，下水應有防回流設計。1配電應有可靠的電力供應，應有足夠的固定電源插座，避免多臺設備使用1照明共同的電源插座。通訊必要時，重要設備（如培養(yǎng)箱、生物安全柜、冰箱等）應配置備用電1

源。應有可靠的接地系統(tǒng)，應在關(guān)鍵節(jié)點安裝漏電保護裝置或監(jiān)測報警裝置。1實驗室內(nèi)應避免不必要的反光和強光。1應設應急照明裝置；1應配備適用的通訊設備。1墻壁天花實驗室的墻壁、天花板和地面應易清潔、不滲水、耐化學品和消毒滅菌劑的腐蝕。1地面——地面應平整、防滑、不應鋪設地毯?！?實驗實驗室臺柜和座椅應穩(wěn)固，邊角應圓滑。1臺實驗室臺柜等和其擺放應便于清潔。1櫥柜實驗臺面應防水、耐腐蝕、耐熱和堅固。1★實驗室內(nèi)應配備空氣或物體表面消毒設備或設施 （紫外線燈），并定期維護。3★應實驗工作區(qū)配備洗眼裝置，必要時應設緊急沖淋裝置?！?★若操作有毒、刺激性、放射性揮發(fā)物質(zhì)，應在風險評估的基礎(chǔ)上，配備適當?shù)呢搲号棚L柜。2設消毒★應在操作病原微生物樣本的實驗間內(nèi)配備合格的生物安全柜。4備器應急消防★應在實驗室（區(qū)內(nèi)）配備高壓蒸汽滅菌器或其他適當?shù)南緶缇O備，所配備的消毒滅菌設備應以風險評估為依據(jù)。4材安全—★生物安全柜應定期檢查和驗證。3高壓蒸汽滅菌器應定期檢查和驗證。2若使用高毒性、放射性等物質(zhì)，應配備相應的安全設施、設備和個體防護裝備，應符合國家、地方的相關(guān)規(guī)定和要求?！?若使用高壓氣體和可燃氣體，應有安全措施，應符合國家、地方的相關(guān)規(guī)定和要求。1——★實驗室設立單位應成立有生物安全管理委員會。4組人員★指定專門的部門和人員負責日常實驗室生物安全管理。4織機構(gòu)★實驗室人員數(shù)量和專業(yè)技能應滿足實驗室活動的要求3管★實驗室人員應取得自治區(qū)以上衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的培訓合格證。4理體系★應有生物安全管理制度。