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翠屏區(qū)師生健康表翠屏區(qū)師生健康表翠屏區(qū)師生健康表宜賓市翠屏區(qū)學(xué)校（幼兒園）師生健康卡自己姓名年齡性別現(xiàn)就讀（工作）學(xué)聯(lián)系方式工作崗位(或班級(jí))校（幼兒園）家庭地點(diǎn)自己近14天身體健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：情況上午上午上午上午上午下午下午下午下午下午上午上午上午上午上午自己每日兩次下午下午下午下午下午（早、晚）體溫測(cè)上午上午上午上午上午試情況下午下午下午下午下午上午上午上午上午上午下午下午下午下午下午上午上午上午下午下午下午配偶（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：父親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：共同居住的家庭成母親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：?jiǎn)T身體健康情況子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述：※自己假期可否去是（）否（）過(guò)疫情高發(fā)區(qū)教職工自己簽字※自己可否接觸過(guò)是（）否（）疫情高發(fā)區(qū)人員※自己可否與確診學(xué)生（幼兒）家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)病例或疑似病例有是（）否（）人簽字）接觸

上午上午下午下午※可否被當(dāng)?shù)丶部夭块T或社區(qū)要求隔是（）否（）離已達(dá)到清除隔斷條件（）未達(dá)到清除隔斷條件（）若自己被當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或疾控部門要求當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）：隔斷，現(xiàn)可否達(dá)到清除隔斷觀察條件年代日備注：1.本表一式兩份，教職職工和學(xué)生（幼兒）各一份，返校時(shí)提交學(xué)校審察，學(xué)校每日收集師生健康信息后逐一錄入登記一份備查。

2.師生返校（園）前每日體溫測(cè)試情況從

2月22日起開始登記，

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