機械通氣：呼吸機的使用與脫機

機械通氣什么樣的病人需要呼吸機呼吸機工作原理建立人工氣道呼吸機模式的選擇參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣的并發(fā)癥如何脫機主要內(nèi)容機械通氣：用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱為呼吸機

臨床指征：經(jīng)一般處理，給氧、藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化。生理學(xué)指標(biāo)：潮氣量（ml/kg）<3呼吸頻率（次/min）>30-35或<5-10肺活量（ml/kg）<10-15鼻導(dǎo)管或面罩給氧下血氣分析：PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg最大吸氣壓（cmH2O）<25（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓）P（A-a）O2>50mmHg（FiO2=0.21，吸空氣）者P（A-a）O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸純O2）者肺內(nèi)分流（Qs/Qr）>15%者機械通氣的適應(yīng)癥凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應(yīng)進行機械通氣。用呼吸機治療沒有絕對禁忌癥。對于一些特殊疾患，應(yīng)采取一些必要的處理才能進行呼吸機機械通氣或采取特殊的通氣方式，否則將給患者帶來不利。相對禁忌癥：大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭（高頻通氣、避免PEEP）張力性氣胸患者（胸腔閉式引流后/同時）心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（治療的同時呼吸機使用，低壓或高頻通氣）機械通氣的相對禁忌癥生理呼吸：吸氣用力，胸廓內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，氣體進入肺機械通氣：呼吸機產(chǎn)生正壓，依靠氣道相對于肺內(nèi)正壓，氣體進入肺，我們所用的呼吸機均為正壓通氣方式呼吸機的基本組成主機：氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器：外置、內(nèi)置機械，空、氧配比混合濕化器：病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路：5-6根螺紋管、可接霧化吸入器，完成病人吸入和呼出氣體的傳輸氣源：以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其他：主機和病人管路的固定或移動裝置機械通氣的原理氣管插管術(shù)經(jīng)口腔氣管插管術(shù)優(yōu)點：操作容易；吸痰較易。缺點：病人耐受性差，只適合于心肺驟停和昏迷病人急救；留置時間較短；護理困難。經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)優(yōu)點：易耐受，可在清醒狀態(tài)下進行，可長期留置；易固定；護理方便。缺點：操作相對復(fù)雜；管腔較小,吸痰相對困難；影響上頜竇分泌物引流。人工氣道的建立氣管切開其它辦法不可能長期維持呼吸道通暢者，2周內(nèi)氣管切開。優(yōu)點：適用于需較長時間機械通氣的患者耐受性好；吸痰方便且效果好。缺點：創(chuàng)傷較大；產(chǎn)生并發(fā)癥的機會較插管為大；護理困難。

人工氣道的建立NPPV（NoninvasivePositivePressureVentilation）是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻罩/面罩等方法連接患者NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等），同時也不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適應(yīng)癥：患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應(yīng)及時使用NPPV使用NPPV需具備的基本條件：患者有較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定；患者有良好的配合NPPV的能力禁忌癥：意識障礙；呼吸微弱或停止；無力排痰；嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）；未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；嚴(yán)重腹脹；上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）常用NPPV的兩種通氣模式：持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP），常用雙水平正壓通氣雙水平正壓通氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（InhalePositiveAirwayPressure,IPAP）呼氣壓（ExhalePositiveAirwayPressure,EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于S模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時間切換的背景通氣PCVBiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的水平。初始通氣，選擇S或S/T模式，IPAP8-10cmH2O，EPAP4cmH2O開始，使IPAP-EPAP>4cmH2O。逐漸增加IPAP；如增加EPAP，則IPAP一般需同步增加以保持通氣壓力的穩(wěn)定無創(chuàng)通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)送氣方式分：定容型通氣定壓型通氣根據(jù)有無自主呼吸分：輔助通氣（AV）控制通氣（CV）呼吸機通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）/機械控制通氣（CMV）呼吸機最基本的通氣模式之一，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。適應(yīng)癥：無自主呼吸的病人。通氣模式同步間歇指令通氣(SIMV)自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量或預(yù)設(shè)壓力的形式送氣。適應(yīng)癥：1）呼吸衰竭早期，患者易于接受SIMV，無人機對抗；2）和CPAP同用，治療ARDS；3）撤離呼吸機前使用，適當(dāng)減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。通氣模式壓力支持通氣(PSV)自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣并使氣道壓迅速上升至預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，病人開始呼氣。病人完全自主呼吸，頻率和吸/呼比由病人決定。潮氣量多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強度，壓力<20cmH2O，TV大部分由患者自主獲得，壓力>20cmH2O，TV多由呼吸機提供。用于呼吸肌功能減弱者，撤機前使用，有人機對抗者，無創(chuàng)通氣的常用模式。

通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）在自主呼吸條件下，整個呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式。病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流>吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定阻力使吸氣期和呼氣期氣道壓均大于大氣壓。適應(yīng)癥：只用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸的病人，凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP。脫離呼吸機前的過渡模式。插管病人可從2-5cmH2O開始，根據(jù)需要增至10-15cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般2-10cmH2O，最高不超過15cmH2O。通氣模式適宜性支持通氣（ASV）基于現(xiàn)代計算機技術(shù)發(fā)展而設(shè)計實施的一種新的通氣模式，利用獨特的計算機軟件，實時監(jiān)測病人的呼吸力學(xué)參數(shù)并隨時根據(jù)病人的呼吸能力變化和通氣需要自動調(diào)節(jié)呼吸機支持模式和水平，以達(dá)到用最低的氣道壓力、最適宜的呼吸頻率滿足病人的通氣目的。理論上ASV適用于任何需要機械通氣的病人，對沒有自主呼吸的病人，可以提供指令通氣，一旦病人的自主呼吸恢復(fù)，又可以提供輔助通氣，而且在提供通氣支持的同時減少了人機對抗、氣壓傷等并發(fā)癥。通氣模式雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）在保留病人自主呼吸條件下分別調(diào)節(jié)兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間。兩個壓力均為壓力控制，相當(dāng)于CPAP，但CPAP的水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替。每個壓力水平均可獨立調(diào)節(jié)。以兩個壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來達(dá)到機械通氣輔助作用。無論在高壓力水平階段還是低壓力水平階段都允許病人有自主呼吸。優(yōu)點是病人自主呼吸輕松做功小，危險性小，幾乎適合各種病人。

通氣模式通氣參數(shù)的設(shè)置潮氣量（VT）容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量8-12ml/kg理想體重。阻塞性肺疾病10-15ml/kg，ARDS6-8ml/kg壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)壓力水平、患者吸氣力量及氣道阻力，一般情況下，潮氣量不應(yīng)高于8-12ml/kg。標(biāo)準(zhǔn)體重公式：（身高cm-100）×0.9（kg）通氣參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率（RR）呼吸頻率一般為12-20次/分，慢頻率有利于呼氣，而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，可超過20次/分通氣參數(shù)的設(shè)置

吸/呼比值（I/E）一般吸氣需要0.8-1.2s，吸呼比為1：1.5～2.0吸氣濃度（FiO2）盡量避免使用高濃度氧氣超過50%，以防止氧中毒；當(dāng)>60%持續(xù)>2h開始對肺組織產(chǎn)生損傷，故只要維持PaO2>60mmHg、SPO2>90%,FiO2應(yīng)盡量低通氣參數(shù)的設(shè)置觸發(fā)敏感度（S）壓力觸發(fā)靈敏度一般設(shè)置在-0.5～-1.5cmH2O水平流量觸發(fā)靈敏度一般設(shè)置在2～5L/min呼氣末正壓（PEEP）在間歇正壓通氣前提下，呼氣末氣道內(nèi)壓力仍保持在正壓水平如果FiO2<50%能保留SpO2>90%的目標(biāo)值，可不加或僅加3-5cmH2O的PEEP；若頑固性低氧血癥，可使用PEEP5-15cmH2O

通氣參數(shù)的設(shè)置吸氣壓力吸氣壓力+PEEP不能超過平臺壓30-35cmH2O，以防止肺部損傷壓力限制一般會設(shè)定在40cmH2O以防止吸氣壓力過大，以減少肺部創(chuàng)傷

通氣參數(shù)的設(shè)置機械通氣15-30分鐘后，進一步調(diào)整依據(jù)：動脈血氧分壓二氧化碳分壓和PH值患者自主呼吸情況通氣參數(shù)的設(shè)置提高PaO2的方法增力FiO2，盡快糾正缺氧，使PaO2達(dá)目標(biāo)值后，再逐漸降低FiO2加用PEEP，從3～5cmH2O開始逐漸增加，直至到標(biāo)延長吸氣時間，增加I/E比值，甚至反比呼吸增加潮氣量降低氧耗（如止痙、高溫退熱、煩躁者給予鎮(zhèn)靜）增加氧輸送量（糾正嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心輸出量）通氣參數(shù)的設(shè)置維持合適的PaCO2調(diào)整每分通氣量，可以調(diào)節(jié)潮氣量和/或通氣頻率；PaCO2下降過慢可上調(diào)通氣量，PaCO2下降過快可減少通氣量，使PaCO2和PH的變化速度控制在理想水平并最終達(dá)目標(biāo)值呼氣時間延長降低PEEP通氣參數(shù)的設(shè)置呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣24h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP根據(jù)VAP發(fā)病時間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP早發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣≤4d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起晚發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣≥5d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌）引起

機械通氣的并發(fā)癥

當(dāng)患者基礎(chǔ)病得到控制，全身情況穩(wěn)定時就應(yīng)開始考慮撤機問題撤離呼吸機的基本指標(biāo)：基礎(chǔ)病得到控制或改善PaO2/FiO2≥300PEEP≤10cmH2O呼吸驅(qū)動力正常循環(huán)穩(wěn)定，無需或僅需少量的正性肌力藥物如何脫機撤機評估的內(nèi)容：原發(fā)病的治療、氧合功能、血流動力學(xué)穩(wěn)定性、自主呼吸能力等。若患者通過了這個評估篩查，則進行自主呼吸試驗（SBT）SBT：應(yīng)用T管吸氧或在低水平的通氣條件（壓力支持水平5-7cmH2O），觀察60-120min。若患者能成功耐受SBT，可撤離呼吸機；否則重新進行機械通氣，次日再重復(fù)進行SBT撤機的臨床決定還需參考呼吸動力學(xué)指標(biāo)，如呼吸頻率、分鐘通氣量、最大吸氣負(fù)壓、淺快呼吸指數(shù)等如何脫機自主呼吸試驗（spontaneousbreathingtrial,SBT）1.自主呼吸試驗是指運用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間的動態(tài)觀察，評價患者完全耐受自主呼吸的能力，以達(dá)到預(yù)測撤機成功可能性的目的2.SBT應(yīng)用時機：插管上機超過24小時后，每天早上進行一次實驗前評估。符合以下條件可進行SBT：①原發(fā)疾病得到控制；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>150-200；③PEEP<5-8cmH2O；④FiO2≤0.4-0.5；⑤f/VT≤105；⑥PH≥7.25；⑦咳嗽反射良好；⑧血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要量少3.SBT試驗方法：T管試驗；低水平CPAP；低水平PSV如何脫機SBT試驗方法1.T管試驗：T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加熱濕化裝置，保持FiO2不變；患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。優(yōu)點：試驗成功者預(yù)示自主呼吸能力較強；試驗成功者撤機和拔管成功率較高。缺點：易造成患者呼吸困難和呼吸肌疲勞；易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。2.低水平CPAP：通氣模式CPAP，壓力5cmH2O，F(xiàn)iO2維持不變。比較適合于COPD患者和左心功能不全患者，但