口腔病史采集

精心收集精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！口腔病史采集一）.病史采集：牙松動患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動，近半年影響咀嚼。針對上面的病例，你如何進行病史采集？病史采集如下：1.松動的時間（病程），起病誘因。.松動的幅度。.松動的伴隨癥狀是否有牙齦出血、溢膿，口臭等。有無咬合痛或咬合不適及出現(xiàn)的時間。5.治療反應(yīng)是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。療效如何。無糖尿病、白血病、冠心病、高血壓、腫瘤等疾?。ㄒ唬┭例l出血患者，女，52歲，家庭婦女主訴：刷牙時牙齦出血一年余?，F(xiàn)病史：一年來刷牙時牙齦出血，咬東西時染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動。x光片：未見牙槽骨吸收。診斷是慢性齦炎。診斷依據(jù)是患者刷牙時牙齦出斑，咬東西時染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動；X光片：未見牙槽骨吸收。治療計劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復(fù)查?！镜梅峙c失分要點】.在診斷方面錯誤很少。.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動等與早期牙周炎癥狀的鑒別點。.在答鑒別診斷時，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點和鑒別要點不全。（二）牙齦出血患者，女，42歲，教師主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余?，F(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。既往史：多年來刷牙有牙齦出血。有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。檢查：33?43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石(++),BOP(+),牙周袋深約6?7mm,內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。11、21松動H°且有早接觸，12、22松動1°。X片示:12?22牙槽骨水平吸收至根尖1/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處?？脊伲横槍Σ±?，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個病人的疾病。考生：我的診斷是33?43慢性牙周炎；33?43牙周膿腫。診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動；探診出血，有膿性分泌物。治療原則：首先進行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進行松牙固定；1個月后再酌情進行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查?？脊伲涸谠\斷時考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)?！静±梅峙c失分要點】.在診斷方面的錯誤是遺漏了牙位的書寫以及33?43牙周膿腫的診斷。.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時間。病例摘要（四）牙脫位患者，男，30歲，工人。主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時?，F(xiàn)病史：半小時前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動。既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折?？脊伲悍治龃瞬±?，說明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法?？忌涸\斷是11嵌入性脫位。診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療?？脊伲哼€有嗎？考生：診斷還有上唇挫裂傷【病例得分與失分要點】.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進行縫合上唇挫裂傷。（五）智齒冠周炎患者，男性，23歲，學(xué)生。主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天?，F(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進食，自覺口腔有異味，體溫38度。既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動。遠(yuǎn)中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無波動感。48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。血常規(guī)：白細(xì)胞12.1X109/L，中性粒細(xì)胞85%。X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見異常。考官：說明下你的診斷?？忌涸\斷有兩個，一個是48冠周炎；另一個是47咬合面淺齲。考官：依據(jù)是什么？考生：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進食，口腔異味，發(fā)熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1X109/L,中性粒細(xì)胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質(zhì)暗影病變。治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)?？脊伲哼€有嗎？考生：沒有了考官：下一個?！静±梅峙c失分要點】.關(guān)于診斷的失分要點：在答題時診斷錯誤：如誤診為右下7根尖周炎。.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點（1）在答題時回答問題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進食，口腔異味，發(fā)熱病史。（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。.關(guān)于鑒別診斷的失分要點：病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現(xiàn)。.關(guān)于治療設(shè)計的答題失分要點治療設(shè)計應(yīng)是治療計劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。（六）淺齲患者，女，20歲，大學(xué)生。主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余?，F(xiàn)病史：3個月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄?，仍無疼痛癥狀，要求治療。既往史：初中曾補過后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。檢查：11DP釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12M鄰面深褐色，探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46O銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）?；佳姥例l均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動。X線片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達(dá)髓角，根尖未見明顯異常。考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？考生：診斷有兩個：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11DP淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12M鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲考官：說下診斷依據(jù)和治療計劃。考生：診斷依據(jù)：11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無自覺癥狀；11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。治療原則：11、12充填術(shù)或11、12分別制備ni類洞光敏樹脂充填并使充填體獨立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。【病例得分與失允要點】.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的診斷。.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒有明顯的鑒別點。.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別（七）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍考題：患者，女，31歲。主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛?，F(xiàn)病史：8年前口腔開始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1?2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。考官：結(jié)合病例做出你的分析?？忌何以\斷這個病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。治療：局部消炎、止痛，使用促進愈合的藥物；補充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾?。蝗砻庖哒{(diào)節(jié)治療，免役增強劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等。考官：你說診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。相關(guān)知識點：由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒有特異性的實驗室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實驗室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對及時發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對大而深、病程長的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰