腦出血病例討論課件

一例腦出血患者的病例討論

專業(yè)方向：神經(jīng)內(nèi)科帶教老師：******匯報(bào)者：******LOGO一例腦出血患者的病例討論目錄1病例介紹2治療原則3治療進(jìn)程4討論LOGO目錄1病例介紹2治療原則3治療進(jìn)程4討論LOGO一例腦出血患者的病例討論1病例介紹LOGO一例腦出血患者的病例討論1病例介紹LOGO病歷資料單擊此處添加文本內(nèi)容姓名:ΧΧΧ性別：女年齡：53歲身高：163cm體重：60kg體重指數(shù)：22.6入院時(shí)間：2012.12.29出院時(shí)間：2013.1.11住院天數(shù)：14天主訴：右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不能1天。現(xiàn)病史：患者于入院前一日下午16時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安，伴言語(yǔ)不能，當(dāng)時(shí)肢體活動(dòng)正常，1小時(shí)后出現(xiàn)四肢抖動(dòng)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，行為異常，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示：左側(cè)額葉腦出血，未行治療，急轉(zhuǎn)至我院急診科，再次行頭顱CT平掃示：左側(cè)額葉腦出血（量約20ml），為進(jìn)一步診治，以“急性腦血管病（腦出血）”收住神經(jīng)內(nèi)科。病歷資料單擊此處添加文本內(nèi)容姓名:ΧΧΧ性別：女年齡：53歲病歷資料既往史高血壓病史3年，最高血壓160/110mmHg，自服“拜新同（硝苯地平控釋片）30mg1/日”。否認(rèn)糖尿病、心臟病病史。個(gè)人史月經(jīng)史153-4/30,48歲；生育1女，體?。簧钜?guī)律，無(wú)不良嗜好。藥物過(guò)敏史否認(rèn)家族史否認(rèn)病歷資料既往史高血壓病史3年，最高血壓160/110mmHg病歷資料入院查體：T：36.5℃；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體：

神志清楚，精神差，言語(yǔ)流暢，雙瞳孔等大等圓，左：右=3.0：3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震、復(fù)視。頸軟，無(wú)抵抗，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射消失，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。共濟(jì)檢查不配合，感覺(jué)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。病歷資料入院查體：病歷資料實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1%

血生化：鉀3.20mmol/L，鈉133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫、血凝系列未見(jiàn)明顯異常12.29頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦出血，左側(cè)顳頂葉腦腫脹

。1.4頭顱CT示：1.左側(cè)額葉腦出血。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔

隙性腦梗塞。1.9頭頸CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁偏心性鈣化斑塊形成，官腔狹窄不明顯。腦動(dòng)脈輕度硬化性改變。1.10頭顱CT平掃示：腦出血治療后，建議隨診復(fù)查。病歷資料血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*10^9/L，中性粒細(xì)胞百病歷資料入院診斷：1.急性腦血管?。X出血）2.高血壓3級(jí)

極高危組病歷資料入院診斷：一例腦出血患者的病例討論2治療原則LOGO一例腦出血患者的病例討論2治療原則LOGO一例腦出血患者的病例討論腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60~80）/10萬(wàn)人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。一例腦出血患者的病例討論腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦一例腦出血患者的病例討論基本的治療原則是：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。一例腦出血患者的病例討論一例腦出血患者的病例討論3治療進(jìn)程LOGO一例腦出血患者的病例討論3治療進(jìn)程LOGO2012.12.30(day1)單擊此處添加文本內(nèi)容用藥目的藥物劑量頻次給予途徑給藥時(shí)間降顱壓甘露醇25gbidivgtt12.29~1.4降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液250mlqdivgtt12.29~1.10止血5%葡萄糖10%氯化鉀氨甲環(huán)酸胰島素250ml0.5g0.6g3uqdivgtt12.29~1.3神經(jīng)保護(hù)0.9%生理鹽水依達(dá)拉奉100ml30mgbidivgtt12.29~1.11抑酸0.9%生理鹽水泮托拉唑100ml40mgqdivgtt12.29~1.4改善循環(huán)5%葡萄糖醒腦靜250ml30mlqdivgtt12.29~1.11初始治療方案2012.12.30(day1)單擊此處添加文本內(nèi)容用藥目的2012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)流暢，偶有頭痛，無(wú)惡心、嘔吐；BP：155/105mmHg，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給予途徑給藥時(shí)間改善認(rèn)知功能多奈哌齊片5mgqdpo12.31~1.11改善患者肌張力氫溴酸加蘭他敏注射液

5mgqdim12.31~1.72012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差2013.1.4(day6)患者精神可，右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，BP：140/85mmHg，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降顱壓甘露醇25gqdivgtt1.4~1.7抑酸雷尼替丁膠囊0.15gbidpo1.4~1.11腦保護(hù)0.9%l氯化鈉腦苷肌肽250ml8mlqdivgtt1.4~1.112013.1.4(day6)患者精神可，右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯2013.1.7(day9)患者右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)遲鈍較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，大小便正常，BP：177/115mmHg；右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降血壓氨氯地平片5mgqdpo1.7~1.112013.1.7(day9)患者右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，反2013.1.11(day13)

患者飲食、睡眠可，大小便正常。BP142/93mmHg。右側(cè)肢體力弱較前明顯好轉(zhuǎn)，右上下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，經(jīng)給予止血、降顱壓、恢復(fù)腦功能、降血壓及對(duì)癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予今日出院。今日出院2013.1.11(day13)患者飲食、睡眠可一例腦出血患者的病例討論4討論LOGO一例腦出血患者的病例討論4討論LOGO討論腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治討論腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)激性潰瘍(SU)的發(fā)病機(jī)制[1-3]：(l)交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)異常增高，交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收縮導(dǎo)致胃粘膜損傷。(2)副交感或抑制交感中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜損害。(3)胃粘膜屏障破壞,H十逆向擴(kuò)散。(4)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)使垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌進(jìn)一步增加。由于以上因素綜合作用,引起胃十二指腸粘膜壞死、糜爛出血，胃內(nèi)H+濃度越高,胃粘膜的病變就越嚴(yán)重。1.江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].修訂版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003,159-163.2.KawanoS,TsujiS.Roleofmucosalbloodflow:aconceptionalreviewingasericmucosalinjuryandprotection[J].JGastroenterolHepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.KawadaT,FusamotoH,KawanoS,etal.Acutegastroduodenallesioninheadinjury.AnEndosxopicstudy[J].AmJGastroenterol.1977,68(3):249-253.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)激性潰瘍(SU)的發(fā)病機(jī)制[1-3腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治最常見(jiàn)的應(yīng)激源有[4]:

1.重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍);2.嚴(yán)重?zé)齻?又稱Curling潰瘍);3.嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后;4.全身嚴(yán)重感染;5.多臟器功能障礙綜合征(MODS)6.休克,心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后;7.心腦血管意外;8.嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等;[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治最常見(jiàn)的應(yīng)激源有[4]:[4]中華醫(yī)腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治SU高危人群[4]:：(1)高齡(年齡≥65歲);(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷,燒傷,胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等);(3)合并休克或持續(xù)低血壓;(4)嚴(yán)重全身感染;(5)并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d;(6)重度黃疸;(7)合并凝血機(jī)能障礙;(8)臟器移植術(shù)后;(9)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道營(yíng)養(yǎng);(10)1年內(nèi)有潰瘍病史。[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治SU高危人群[4]:：17.9%0胃內(nèi)pH<4胃內(nèi)pH>4201612840預(yù)防SU，胃內(nèi)pH一定要>4MartinLF，MaxMH，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，1980，88(1)59-68潰瘍發(fā)生率%SU的預(yù)防17.9%0胃內(nèi)pH<4胃內(nèi)pH>4201612840預(yù)防S腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治藥物預(yù)防[4]：(1)抑酸藥:①術(shù)前預(yù)防:術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)

;H2阻滯劑。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。(2)抗酸藥:有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內(nèi)注入,使胃內(nèi)pH≥4。(3)粘膜保護(hù)劑:有硫糖鋁、前列腺素E等,用藥時(shí)間不少于2周。[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治藥物預(yù)防[4]：[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治前列環(huán)素及其衍生物增加胃腸道黏膜的血流量,保護(hù)胃黏膜,對(duì)受損細(xì)胞具有促進(jìn)再生的功。具有強(qiáng)大的抑制胃酸分泌的作用。黏膜防御因子增強(qiáng)劑：麥滋林-S保護(hù)胃黏膜的機(jī)制可能是降低胃蛋白酶原的生成和胃酸的分泌,具有增加粘蛋白的生物合成和促進(jìn)組織修復(fù)的作用。活化蛋白C(APC)通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的生成抑制中性粒細(xì)胞的活性，減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,維持胃血流量,減弱胃黏膜損傷的程度。預(yù)防SU的新制劑腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治前列環(huán)素及其衍生物增加胃腸道黏膜的血腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中急性期,應(yīng)激性潰瘍是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是腦卒中早期死亡的主要原因之一,這在腦出血比腦梗死中更常見(jiàn)。

近期研究發(fā)現(xiàn),高血壓性腦出血急性期并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血高達(dá)14%~76%,致使其病死率高達(dá)78.6%。腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中急性期,應(yīng)激性腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治槐茂蕓,劉芳.急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查和循癥醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志2011,20(5):286-290.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治0510152025奧美拉唑與西咪替丁預(yù)防高血壓腦出血患者SU對(duì)比研究奧美拉唑西咪替丁無(wú)抗酸藥物組王寅生等.中華消化雜志1999，19：34-352.717.0723.26SU發(fā)生率(%)P<0.050510152025奧美拉唑與西咪替丁預(yù)防高血壓腦出血患者S腦出血病例討論課件腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治使用PPI制劑存在的問(wèn)題[5]：1使用PPIs制劑是ICU中獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2PPIs制劑必須在活化的壁細(xì)胞分泌小管的酸性環(huán)境中才能轉(zhuǎn)化為活性形式,而危重患者大多予以禁食,因此壁細(xì)胞多處于靜息狀態(tài),PPIs制劑的抑酸能力將降低。3ICU患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍廣泛處方PPIs還增加難辨梭菌性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。[5].康凌.腦卒中應(yīng)激性潰瘍的治療及預(yù)防[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2009,7（12）：1506-1508.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治使用PPI制劑存在的問(wèn)題[5]：[5腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治

有研究認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（發(fā)病24h）SU發(fā)病率低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（發(fā)病72h），且潰瘍抑制率和2周后潰瘍愈合率均高于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［6］。

也有學(xué)者認(rèn)為，卒中早期患者顱內(nèi)壓增高以及下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸功能麻痹，進(jìn)食可致腹脹、嘔吐，主張3d后開(kāi)始進(jìn)食比較合理［7］。［6］騰樂(lè)，王辰，朱宇清，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，24（1）：48-50.［7］陳漢民，張銀清，廖圣芳，等.重型顱腦損傷早期營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：394-395.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治有研究認(rèn)為早期腸內(nèi)小結(jié)

重癥腦卒中患者應(yīng)警惕SU的發(fā)生。早期預(yù)防SU的發(fā)生非常重要。胃內(nèi)pH>4，可預(yù)防SU的發(fā)生。PPI制劑是目前防治SU較為理想的的藥物。小結(jié)

重癥腦卒中患者應(yīng)警惕SU的發(fā)生。感謝您的聆聽(tīng)

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專業(yè)方向：神經(jīng)內(nèi)科帶教老師：******匯報(bào)者：******LOGO一例腦出血患者的病例討論目錄1病例介紹2治療原則3治療進(jìn)程4討論LOGO目錄1病例介紹2治療原則3治療進(jìn)程4討論LOGO一例腦出血患者的病例討論1病例介紹LOGO一例腦出血患者的病例討論1病例介紹LOGO病歷資料單擊此處添加文本內(nèi)容姓名:ΧΧΧ性別：女年齡：53歲身高：163cm體重：60kg體重指數(shù)：22.6入院時(shí)間：2012.12.29出院時(shí)間：2013.1.11住院天數(shù)：14天主訴：右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不能1天。現(xiàn)病史：患者于入院前一日下午16時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安，伴言語(yǔ)不能，當(dāng)時(shí)肢體活動(dòng)正常，1小時(shí)后出現(xiàn)四肢抖動(dòng)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，行為異常，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示：左側(cè)額葉腦出血，未行治療，急轉(zhuǎn)至我院急診科，再次行頭顱CT平掃示：左側(cè)額葉腦出血（量約20ml），為進(jìn)一步診治，以“急性腦血管?。X出血）”收住神經(jīng)內(nèi)科。病歷資料單擊此處添加文本內(nèi)容姓名:ΧΧΧ性別：女年齡：53歲病歷資料既往史高血壓病史3年，最高血壓160/110mmHg，自服“拜新同（硝苯地平控釋片）30mg1/日”。否認(rèn)糖尿病、心臟病病史。個(gè)人史月經(jīng)史153-4/30,48歲；生育1女，體健；生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好。藥物過(guò)敏史否認(rèn)家族史否認(rèn)病歷資料既往史高血壓病史3年，最高血壓160/110mmHg病歷資料入院查體：T：36.5℃；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體：

神志清楚，精神差，言語(yǔ)流暢，雙瞳孔等大等圓，左：右=3.0：3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震、復(fù)視。頸軟，無(wú)抵抗，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射消失，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。共濟(jì)檢查不配合，感覺(jué)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。病歷資料入院查體：病歷資料實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1%

血生化：鉀3.20mmol/L，鈉133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫、血凝系列未見(jiàn)明顯異常12.29頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦出血，左側(cè)顳頂葉腦腫脹

。1.4頭顱CT示：1.左側(cè)額葉腦出血。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔

隙性腦梗塞。1.9頭頸CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁偏心性鈣化斑塊形成，官腔狹窄不明顯。腦動(dòng)脈輕度硬化性改變。1.10頭顱CT平掃示：腦出血治療后，建議隨診復(fù)查。病歷資料血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*10^9/L，中性粒細(xì)胞百病歷資料入院診斷：1.急性腦血管?。X出血）2.高血壓3級(jí)

極高危組病歷資料入院診斷：一例腦出血患者的病例討論2治療原則LOGO一例腦出血患者的病例討論2治療原則LOGO一例腦出血患者的病例討論腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60~80）/10萬(wàn)人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。一例腦出血患者的病例討論腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦一例腦出血患者的病例討論基本的治療原則是：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。一例腦出血患者的病例討論一例腦出血患者的病例討論3治療進(jìn)程LOGO一例腦出血患者的病例討論3治療進(jìn)程LOGO2012.12.30(day1)單擊此處添加文本內(nèi)容用藥目的藥物劑量頻次給予途徑給藥時(shí)間降顱壓甘露醇25gbidivgtt12.29~1.4降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液250mlqdivgtt12.29~1.10止血5%葡萄糖10%氯化鉀氨甲環(huán)酸胰島素250ml0.5g0.6g3uqdivgtt12.29~1.3神經(jīng)保護(hù)0.9%生理鹽水依達(dá)拉奉100ml30mgbidivgtt12.29~1.11抑酸0.9%生理鹽水泮托拉唑100ml40mgqdivgtt12.29~1.4改善循環(huán)5%葡萄糖醒腦靜250ml30mlqdivgtt12.29~1.11初始治療方案2012.12.30(day1)單擊此處添加文本內(nèi)容用藥目的2012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)流暢，偶有頭痛，無(wú)惡心、嘔吐；BP：155/105mmHg，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給予途徑給藥時(shí)間改善認(rèn)知功能多奈哌齊片5mgqdpo12.31~1.11改善患者肌張力氫溴酸加蘭他敏注射液

5mgqdim12.31~1.72012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差2013.1.4(day6)患者精神可，右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，BP：140/85mmHg，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降顱壓甘露醇25gqdivgtt1.4~1.7抑酸雷尼替丁膠囊0.15gbidpo1.4~1.11腦保護(hù)0.9%l氯化鈉腦苷肌肽250ml8mlqdivgtt1.4~1.112013.1.4(day6)患者精神可，右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯2013.1.7(day9)患者右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)遲鈍較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，大小便正常，BP：177/115mmHg；右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降血壓氨氯地平片5mgqdpo1.7~1.112013.1.7(day9)患者右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn)，反2013.1.11(day13)

患者飲食、睡眠可，大小便正常。BP142/93mmHg。右側(cè)肢體力弱較前明顯好轉(zhuǎn)，右上下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，經(jīng)給予止血、降顱壓、恢復(fù)腦功能、降血壓及對(duì)癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予今日出院。今日出院2013.1.11(day13)患者飲食、睡眠可一例腦出血患者的病例討論4討論LOGO一例腦出血患者的病例討論4討論LOGO討論腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治討論腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)激性潰瘍(SU)的發(fā)病機(jī)制[1-3]：(l)交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)異常增高，交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收縮導(dǎo)致胃粘膜損傷。(2)副交感或抑制交感中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜損害。(3)胃粘膜屏障破壞,H十逆向擴(kuò)散。(4)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)使垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌進(jìn)一步增加。由于以上因素綜合作用,引起胃十二指腸粘膜壞死、糜爛出血，胃內(nèi)H+濃度越高,胃粘膜的病變就越嚴(yán)重。1.江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].修訂版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003,159-163.2.KawanoS,TsujiS.Roleofmucosalbloodflow:aconceptionalreviewingasericmucosalinjuryandprotection[J].JGastroenterolHepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.KawadaT,FusamotoH,KawanoS,etal.Acutegastroduodenallesioninheadinjury.AnEndosxopicstudy[J].AmJGastroenterol.1977,68(3):249-253.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)激性潰瘍(SU)的發(fā)病機(jī)制[1-3腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治最常見(jiàn)的應(yīng)激源有[4]:

1.重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍);2.嚴(yán)重?zé)齻?又稱Curling潰瘍);3.嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后;4.全身嚴(yán)重感染;5.多臟器功能障礙綜合征(MODS)6.休克,心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后;7.心腦血管意外;8.嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等;[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治最常見(jiàn)的應(yīng)激源有[4]:[4]中華醫(yī)腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治SU高危人群[4]:：(1)高齡(年齡≥65歲);(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷,燒傷,胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等);(3)合并休克或持續(xù)低血壓;(4)嚴(yán)重全身感染;(5)并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d;(6)重度黃疸;(7)合并凝血機(jī)能障礙;(8)臟器移植術(shù)后;(9)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道營(yíng)養(yǎng);(10)1年內(nèi)有潰瘍病史。[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治SU高危人群[4]:：17.9%0胃內(nèi)pH<4胃內(nèi)pH>4201612840預(yù)防SU，胃內(nèi)pH一定要>4MartinLF，MaxMH，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，1980，88(1)59-68潰瘍發(fā)生率%SU的預(yù)防17.9%0胃內(nèi)pH<4胃內(nèi)pH>4201612840預(yù)防S腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治藥物預(yù)防[4]：(1)抑酸藥:①術(shù)前預(yù)防:術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)

;H2阻滯劑。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。(2)抗酸藥:有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內(nèi)注入,使胃內(nèi)pH≥4。(3)粘膜保護(hù)劑:有硫糖鋁、前列腺素E等,用藥時(shí)間不少于2周。[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治藥物預(yù)防[4]：[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治前列環(huán)素及其衍生物增加胃腸道黏膜的血流量,保護(hù)胃黏膜,對(duì)受損細(xì)胞具有促進(jìn)再生的功。具有強(qiáng)大的抑制胃酸分泌的作用。黏膜防御因子增強(qiáng)劑：麥滋林-S保護(hù)胃黏膜的機(jī)制可能是降低胃蛋白酶原的生成和胃酸的分泌,具有增加粘蛋白的生物合成和促進(jìn)組織修復(fù)的作用?；罨鞍證(APC)通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的生成抑制中性粒細(xì)胞的活性，減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,維持胃血流量,減弱胃黏膜損傷的程度。預(yù)防SU的新制劑腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治前列環(huán)素及其衍生物增加胃腸道黏膜的血腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中急性期,應(yīng)激性潰瘍是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是腦卒中早期死亡的主要原因之一,這在腦出血比腦梗死中更常見(jiàn)。