老年共病課件

老年共病2015.071精選課件老年共病2015.071精選課件典型案例病史：曾某，女，83歲因“摔傷后右髖腫痛伴功能障礙3+小時”入院。既往有“高血壓”3+年，反復“頭暈”10+年。出院診斷：右股骨粗隆間碎裂骨折雙肺感染右肺肺囊腫重度骨質疏松癥伴骨折中度失血性貧血營養(yǎng)不良低蛋白血癥低鉀血癥。2精選課件典型案例病史：出院診斷：2精選課件主要內容●

為什么要講共病●共病的處理策略●小結3精選課件主要內容●為什么要講共病3精選課件為什么要講共病1共病的概念共病的患病現(xiàn)狀共病的結局共病的危害處理老年共病面臨多方面的挑戰(zhàn)4精選課件為什么要講共病1共病的概念4精選課件共病的概念老年共病：指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人,簡稱為共病、多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,multiplechronicconditions-MCC,或multipleco-morbidity)；

慢性病包括：（1）老年人常見疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)；（2）老年人特有的老年綜合征或老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)；（3）精神心理問題和藥物成癮等；

共病之間可以有相互聯(lián)系,也可以是互相平行。5精選課件共病的概念老年共病：5精選課件常見的老年綜合征/問題老年綜合征/問題發(fā)生率%

地點社區(qū)醫(yī)院護理院營養(yǎng)不良跌倒5-1018++++++++++睡眠障礙

尿失禁7018-55.4++++++++++疼痛抑郁45(USA)6-29.4%+++++++癡呆帕金森征6-7.53-5(70yr)++++++++慢性便秘

多重用藥17-2230(臺灣)51（歐洲)++++++++肌少癥衰弱癥8(亞洲)50（80yr）高齡、疾病++++++++++++++壓瘡

譫妄

3030-70(病房)++++++++視力障礙聽力障礙

-100706精選課件常見的老年綜合征/問題老年綜合征/問題發(fā)生率%共病患病現(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病加拿大：75%肥胖患者有共病中國（小樣本）：76.5%老年人有2種以上慢病研究顯示：80%老年患者（＞80歲）有共病；發(fā)生趨勢：每增加19歲，共病增加10%7精選課件共病患病現(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病7精選課件共病的結局不必要的住院藥物不良事件重復檢查矛盾性的醫(yī)療指導失能，死亡8精選課件共病的結局8精選課件共病的危害

增加醫(yī)療資源的使用

醫(yī)療花銷：1種疾?。?211.00/年4種疾?。?13973.00/年

占整個醫(yī)療支出的比例:

美國：90%（3種以上共病)

中國：96%（2/3共病人群）

9精選課件共病的危害9精選課件共病的危害

影響老年人群健康及生活質量

（1）共病老年人發(fā)生不良事件和死亡率的風險顯著增加（2）功能狀態(tài)下降,（3）生活質量下降老年患者生存率明顯下降醫(yī)療決策復雜、困難：在現(xiàn)有?？圃\治模式下,共病老年人往往要去多個專科就診，經(jīng)常會造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。臨床干預效果差:共病導致疾病不典型，診斷更復雜，治療效果更差，難以根據(jù)常用指南確定治療目標。10精選課件共病的危害10精選課件處理老年共病面臨的挑戰(zhàn)

臨床管理困難復雜，有效的臨床實踐資料不足干預的有效證據(jù)不多，缺乏處理共病復雜情況的指南醫(yī)生決策與病人意愿之間的矛盾處理病人的時間受限對高質量的照料的補償不夠相關專家的支持與協(xié)作不夠患者意愿隨疾病變化而改變11精選課件處理老年共病面臨的挑戰(zhàn)臨床管單病種治療指南對老年共病指導的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管理共病制定單病種診療指南所依據(jù)的臨床研究往往沒有考慮到共病未納入高齡(>75歲)老人依照單病種指南來處理老年共病往往會出現(xiàn)過度診斷、過度醫(yī)療對老年人造成傷害單病種診療指南帶來多重用藥處理老年共病面臨的挑戰(zhàn)12精選課件單病種治療指南對老年共病指導的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管共病的處理策略2指導原則處理流程干預的其他要點13精選課件共病的處理策略2指導原則13精選課件老年醫(yī)學的宗旨：以患者為中心進行完整的人的醫(yī)護照料,強調整體性和個體化；最終目標：為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質量；共病的處理：不是疾病診治的疊加,而是根據(jù)老年患者的具體情況來綜合考慮。指導原則---宗旨和目標14精選課件老年醫(yī)學的宗旨：以患者為中心進行完整的人的醫(yī)護照料,強調整體指導原則---5個指導性了解患者的意愿,并在制定決策時候加以考慮；了解循證醫(yī)學證據(jù)及其局限性；制定臨床決策時,需要充分考慮風險、負擔、獲益及預后（生存期、功能狀態(tài)及生活質量）；決策時考慮治療方案本身的復雜性和可行性；選擇那些能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質量的治療方案。15精選課件指導原則---5個指導性了解患者的意愿,并在制定決策時候加以處理流程考慮患者的目標和意愿

共病的老年患者往往同時有很多醫(yī)療問題需要處理,哪些問題需要優(yōu)先處理,多個問題可以選擇的情況下、或不同治療方案之間有矛盾或不同治療方案會導致不同的結局。這些情況下,尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的認可。進行老年綜合評估（CGA）

CGA不只是對軀體疾病的評估,還包括對治療、老年綜合征、情緒和認知狀態(tài)、活動功能的評估,社會支持的評估。有針對性實施干預方案

16精選課件處理流程考慮患者的目標和意愿16精選課件CGA產(chǎn)生的背景17精選課件CGA產(chǎn)生的背景17精選課件老年綜合評估由多個學科共同進行的診斷和治療過程，通過明確衰弱老人的疾病、心理和功能受限程度，制定針對性強的多學科協(xié)作治療方案，目的在于促使并維系衰老進程中老人的健康18精選課件老年綜合評估由多個學科共同進行的診斷和治療過程，18精選課件老人圍手術期評估背景據(jù)統(tǒng)計，55%手術在≥65歲老人中進行老年人維持內環(huán)境穩(wěn)定的生理儲備下降患多種慢性病圍手術期并發(fā)癥風險增加圍手術期有更多的內科問題需要評估和處理需要老年醫(yī)學組與外科組合作19精選課件老人圍手術期評估背景據(jù)統(tǒng)計，55%手術在≥65歲老人中進行1老年患者最佳術前評估項目除完整收集患者病史及詳細的體格檢查外，強烈建議進行以下評估：評價認知功能以了解將要進行的手術進行抑郁篩查確定患者是否合并易發(fā)生術后譫妄的危險因素進行酒精和其他藥物濫用／依賴的篩查根據(jù)ACC／AHA指南流程對非心臟手術患者進行術前心臟功能評估明確患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及實施合適的預防策略20精選課件老年患者最佳術前評估項目除完整收集患者病史及詳細的體格檢查外記錄功能狀態(tài)和摔倒史記錄基線虛弱分數(shù)評估營養(yǎng)狀態(tài)及對嚴重營養(yǎng)不良風險患者進行術前干預準確、詳細了解用藥史，圍術期給予適當調整；對服用多種藥物者進行監(jiān)測患者治療目標及預測可能治療效果明確患者家庭情況和社會保障狀況老年患者預約恰當?shù)男g前診斷檢查老年患者最佳術前評估項目21精選課件記錄功能狀態(tài)和摔倒史老年患者最佳術前評估項目21精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)

選取專門針對老年人進行的研究、或是涵蓋了共病老年患者的研究

某些特殊問題，也有一些專科協(xié)會或AGS發(fā)布的專門針對老年人的建議可以作為參考22精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)22精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)糖尿?。豪夏耆搜强刂剖欠裨絿涝胶茫緼CCORD研究：強化降糖與標準降糖(糖化血紅蛋白-HbAlC6.5%vs7.3），心腦血管事件發(fā)生率無顯著差異；而強化降糖組的全因死亡率反而略高,低血糖的發(fā)生率也遠高于標準降糖組；ADVANCE研究：強化降糖與標準降糖,僅在糖尿病神經(jīng)病變上有差異,而在糖尿病眼底病變、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均無顯著性差異。共識（AGS在2012年12月新頒布）：應按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預期壽命來制定合理的降糖目標。23精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)23精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)

共識（AGS在2012年12月新頒布）：應按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預期壽命來制定合理的降糖目標。功能狀態(tài)、預期壽命、認知功能HbΑ1C水平預期壽命＞15年且功能狀態(tài)良好（無重大合并癥）7.0%預期壽命（5-15年）身體虛弱（中度合并癥）

8.0%預期壽命<5年（重度合并癥）

9%24精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)功能狀態(tài)、預期壽命、認知功能H處理流程

考慮預后考慮老年患者的預期壽命,從而大致判斷所做的干預能否最終讓其獲益。如果患者的預期壽命不長,不足以從干預措施中獲益,則失去了干預的意義考慮治療方案的影響,權衡利弊,做出合理取舍在決定了干預的目標、明確了哪些問題需要干預、是否值得去干預之后,還需要在眾多干預項目中進行合理的取舍,共病的老年人難以在單次就診或1次住院中解決所有問題,因此,需要進行權衡取舍,優(yōu)先解決患者所關注的問題,和對患者健康、生活質量有很大影響的問題,把次要問題放在后邊,分次、分步予以干預。25精選課件處理流程考慮預后25精選課件處理流程

與患者溝通,調整干預方案,確保方案的實施

確定了最終的干預方案后,應該和老年患者和(或)其照顧者進行溝通,確保這個方案能夠被老人所接受,能夠實施，具有可行性。

定期隨訪,調整方案

共病老年患者的醫(yī)學干預是一個長期、連續(xù)的過程。在實施干預方案后,需要定期評估干預的效果,并據(jù)此對干預方案進行調整。26精選課件處理流程與患者溝通,調整干預方案,確保方案的實施26精選干預其他要點(一)處理老年綜合征要讓共病老年人獲益,很重要的一點就是識別和處理那些對老人生活質量有影響的問題,對于這些問題的處理可以很直觀的改善患者的癥狀(也是患者主要就醫(yī)的訴求)。(二)注意醫(yī)療連續(xù)性共病的老年人很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù),包括治療的重復、沖突、不銜接等,也容易發(fā)生多重用藥和過度檢查,因此,在處理共病的老年患者時,需要考慮轉診醫(yī)療(transitionalcare)的內容,確保醫(yī)護照料無縫隙銜接,確保醫(yī)療連續(xù)性。27精選課件干預其他要點(一)處理老年綜合征27精選課件干預要點(三)做"減法"而不是"加法”

每一次住院治療、每一個治療措施和開出的藥品,都有可能對患者造成潛在的醫(yī)源性損害,對于共病的老年患者,這種風險更高,預期壽命不長的共病老人,過多的醫(yī)療干預未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見,進行適當?shù)臏p法"、避免不合理用藥。28精選課件干預要點(三)做"減法"而不是"加法”28精選課件小結3改善功能，提高質量29精選課件小結3改善功能，提高質量29精選課件對老年人共病的處理,其原則和策略應遵循老年醫(yī)學的概念和宗旨,強調以患者為中心,進行個體化的診療；所關注的不是對某個或幾個"疾病"的診治,也不是簡單地把對各個疾病的治療"疊加",其最終目標是為了能夠讓老年人獲益,能夠改善老年人的功能狀態(tài)和生活質量。改善功能，提高質量30精選課件對老年人共病的處理,其原則和策略應遵循老年醫(yī)學的概念和結語：關注共病改善功能，提高質量31精選課件結語：關注共病31精選課件謝謝聆聽！THANKYOUVERYMUCH!32精選課件謝謝聆聽！THANKYOUVERYMUCH!32精選課感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內容來源于網(wǎng)絡，老年共病2015.0734精選課件老年共病2015.071精選課件典型案例病史：曾某，女，83歲因“摔傷后右髖腫痛伴功能障礙3+小時”入院。既往有“高血壓”3+年，反復“頭暈”10+年。出院診斷：右股骨粗隆間碎裂骨折雙肺感染右肺肺囊腫重度骨質疏松癥伴骨折中度失血性貧血營養(yǎng)不良低蛋白血癥低鉀血癥。35精選課件典型案例病史：出院診斷：2精選課件主要內容●

為什么要講共病●共病的處理策略●小結36精選課件主要內容●為什么要講共病3精選課件為什么要講共病1共病的概念共病的患病現(xiàn)狀共病的結局共病的危害處理老年共病面臨多方面的挑戰(zhàn)37精選課件為什么要講共病1共病的概念4精選課件共病的概念老年共病：指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人,簡稱為共病、多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,multiplechronicconditions-MCC,或multipleco-morbidity)；

慢性病包括：（1）老年人常見疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)；（2）老年人特有的老年綜合征或老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)；（3）精神心理問題和藥物成癮等；

共病之間可以有相互聯(lián)系,也可以是互相平行。38精選課件共病的概念老年共病：5精選課件常見的老年綜合征/問題老年綜合征/問題發(fā)生率%

地點社區(qū)醫(yī)院護理院營養(yǎng)不良跌倒5-1018++++++++++睡眠障礙

尿失禁7018-55.4++++++++++疼痛抑郁45(USA)6-29.4%+++++++癡呆帕金森征6-7.53-5(70yr)++++++++慢性便秘

多重用藥17-2230(臺灣)51（歐洲)++++++++肌少癥衰弱癥8(亞洲)50（80yr）高齡、疾病++++++++++++++壓瘡

譫妄

3030-70(病房)++++++++視力障礙聽力障礙

-1007039精選課件常見的老年綜合征/問題老年綜合征/問題發(fā)生率%共病患病現(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病加拿大：75%肥胖患者有共病中國（小樣本）：76.5%老年人有2種以上慢病研究顯示：80%老年患者（＞80歲）有共??；發(fā)生趨勢：每增加19歲，共病增加10%40精選課件共病患病現(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病7精選課件共病的結局不必要的住院藥物不良事件重復檢查矛盾性的醫(yī)療指導失能，死亡41精選課件共病的結局8精選課件共病的危害

增加醫(yī)療資源的使用

醫(yī)療花銷：1種疾病：$211.00/年4種疾?。?13973.00/年

占整個醫(yī)療支出的比例:

美國：90%（3種以上共病)

中國：96%（2/3共病人群）

42精選課件共病的危害9精選課件共病的危害

影響老年人群健康及生活質量

（1）共病老年人發(fā)生不良事件和死亡率的風險顯著增加（2）功能狀態(tài)下降,（3）生活質量下降老年患者生存率明顯下降醫(yī)療決策復雜、困難：在現(xiàn)有?？圃\治模式下,共病老年人往往要去多個?？凭驮\，經(jīng)常會造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。臨床干預效果差:共病導致疾病不典型，診斷更復雜，治療效果更差，難以根據(jù)常用指南確定治療目標。43精選課件共病的危害10精選課件處理老年共病面臨的挑戰(zhàn)

臨床管理困難復雜，有效的臨床實踐資料不足干預的有效證據(jù)不多，缺乏處理共病復雜情況的指南醫(yī)生決策與病人意愿之間的矛盾處理病人的時間受限對高質量的照料的補償不夠相關專家的支持與協(xié)作不夠患者意愿隨疾病變化而改變44精選課件處理老年共病面臨的挑戰(zhàn)臨床管單病種治療指南對老年共病指導的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管理共病制定單病種診療指南所依據(jù)的臨床研究往往沒有考慮到共病未納入高齡(>75歲)老人依照單病種指南來處理老年共病往往會出現(xiàn)過度診斷、過度醫(yī)療對老年人造成傷害單病種診療指南帶來多重用藥處理老年共病面臨的挑戰(zhàn)45精選課件單病種治療指南對老年共病指導的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管共病的處理策略2指導原則處理流程干預的其他要點46精選課件共病的處理策略2指導原則13精選課件老年醫(yī)學的宗旨：以患者為中心進行完整的人的醫(yī)護照料,強調整體性和個體化；最終目標：為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質量；共病的處理：不是疾病診治的疊加,而是根據(jù)老年患者的具體情況來綜合考慮。指導原則---宗旨和目標47精選課件老年醫(yī)學的宗旨：以患者為中心進行完整的人的醫(yī)護照料,強調整體指導原則---5個指導性了解患者的意愿,并在制定決策時候加以考慮；了解循證醫(yī)學證據(jù)及其局限性；制定臨床決策時,需要充分考慮風險、負擔、獲益及預后（生存期、功能狀態(tài)及生活質量）；決策時考慮治療方案本身的復雜性和可行性；選擇那些能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質量的治療方案。48精選課件指導原則---5個指導性了解患者的意愿,并在制定決策時候加以處理流程考慮患者的目標和意愿

共病的老年患者往往同時有很多醫(yī)療問題需要處理,哪些問題需要優(yōu)先處理,多個問題可以選擇的情況下、或不同治療方案之間有矛盾或不同治療方案會導致不同的結局。這些情況下,尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的認可。進行老年綜合評估（CGA）

CGA不只是對軀體疾病的評估,還包括對治療、老年綜合征、情緒和認知狀態(tài)、活動功能的評估,社會支持的評估。有針對性實施干預方案

49精選課件處理流程考慮患者的目標和意愿16精選課件CGA產(chǎn)生的背景50精選課件CGA產(chǎn)生的背景17精選課件老年綜合評估由多個學科共同進行的診斷和治療過程，通過明確衰弱老人的疾病、心理和功能受限程度，制定針對性強的多學科協(xié)作治療方案，目的在于促使并維系衰老進程中老人的健康51精選課件老年綜合評估由多個學科共同進行的診斷和治療過程，18精選課件老人圍手術期評估背景據(jù)統(tǒng)計，55%手術在≥65歲老人中進行老年人維持內環(huán)境穩(wěn)定的生理儲備下降患多種慢性病圍手術期并發(fā)癥風險增加圍手術期有更多的內科問題需要評估和處理需要老年醫(yī)學組與外科組合作52精選課件老人圍手術期評估背景據(jù)統(tǒng)計，55%手術在≥65歲老人中進行1老年患者最佳術前評估項目除完整收集患者病史及詳細的體格檢查外，強烈建議進行以下評估：評價認知功能以了解將要進行的手術進行抑郁篩查確定患者是否合并易發(fā)生術后譫妄的危險因素進行酒精和其他藥物濫用／依賴的篩查根據(jù)ACC／AHA指南流程對非心臟手術患者進行術前心臟功能評估明確患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及實施合適的預防策略53精選課件老年患者最佳術前評估項目除完整收集患者病史及詳細的體格檢查外記錄功能狀態(tài)和摔倒史記錄基線虛弱分數(shù)評估營養(yǎng)狀態(tài)及對嚴重營養(yǎng)不良風險患者進行術前干預準確、詳細了解用藥史，圍術期給予適當調整；對服用多種藥物者進行監(jiān)測患者治療目標及預測可能治療效果明確患者家庭情況和社會保障狀況老年患者預約恰當?shù)男g前診斷檢查老年患者最佳術前評估項目54精選課件記錄功能狀態(tài)和摔倒史老年患者最佳術前評估項目21精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)

選取專門針對老年人進行的研究、或是涵蓋了共病老年患者的研究

某些特殊問題，也有一些?？茀f(xié)會或AGS發(fā)布的專門針對老年人的建議可以作為參考55精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)22精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)糖尿?。豪夏耆搜强刂剖欠裨絿涝胶?？ACCORD研究：強化降糖與標準降糖(糖化血紅蛋白-HbAlC6.5%vs7.3），心腦血管事件發(fā)生率無顯著差異；而強化降糖組的全因死亡率反而略高,低血糖的發(fā)生率也遠高于標準降糖組；ADVANCE研究：強化降糖與標準降糖,僅在糖尿病神經(jīng)病變上有差異,而在糖尿病眼底病變、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均無顯著性差異。共識（AGS在2012年12月新頒布）：應按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預期壽命來制定合理的降糖目標。56精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)23精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)

共識（AGS在2012年12月新頒布）：應按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預期壽命來制定合理的降糖目標。功能狀態(tài)、預期壽命、認知功能HbΑ1C水平預期壽命＞15年且功能狀態(tài)良好（無重大合并癥）7.0%預期壽命（5-15年）身體虛弱（中度合并癥）

8.0%預期壽命<5年（重度合并癥）

9%57精選課件處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)功能狀態(tài)、預期壽命、認知功能H處理流程

考慮預后考慮老年患者的預期壽命,從而大致判斷所做的干預能否最終讓其獲益。如果患者的預期壽命不長,不足以從干預措施中獲益,則失去了干預的意義考慮治療方案的影響,權衡利弊,做出合理取舍在決定了干預的目標、明確了哪些問題需要干預、是否值得去干預之后,還需要在眾多干預項目中進行合理的取舍,共病的老年人難以在單次就診或1次住院中解決所有問題,因此,需要進行權衡取舍,優(yōu)先解決患者所關注的問題,和對患者健康、生活質量有很大影響的問題,把次要問題放在后邊,分次、分步予以干預。58精選課件處理流程考慮預后25精選課件處理流程

與患者溝通