西院病例姓名王串聯(lián)

:王串聯(lián)502017-08-02:已婚2017-08-02單位或住址:河北省滄州市任丘市新華路辦事處南關(guān)村482號(hào)主訴：肺癌2月余，3程化療現(xiàn)病史：患者2017-4-25無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少量白色粘痰，以夜間及平臥時(shí)為著，不伴發(fā)熱、胸痛、胸悶、氣短、盜汗、等癥狀。5.12開(kāi)始咳嗽、咳痰較前加5.15ProGRP1544pg/ml(0-69.2),TPA80.2U/L(0-75),NSE75.11ug/L(0-24)；胸部CT示：右肺門(mén)占位，范圍約6.9×6.0cm，狀實(shí)變影及索條。兩肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者直徑約2.3cm。右肺下葉散在斑片狀磨玻璃影及索條影。右側(cè)斜裂增厚?？v膈內(nèi)多發(fā)腫大淋。右側(cè)少量胸腔積液。右側(cè)TTF-1(+),CK(+),Syn(+),CgA+),CD56(+),LCA(-),Ki-67(+約占80%)；全身骨顯像：左側(cè)第8后肋放射性濃聚區(qū)，不除外惡變累及。5.27行胸腹盆增強(qiáng)CT示：右側(cè)肺門(mén)見(jiàn)不規(guī)則形軟組織腫塊，大小約5.9×8cm，氣管及血管被包繞，伴右肺中下葉部分肺組織密實(shí)影，其周?chē)?jiàn)斑片狀增高影。右肺見(jiàn)散在結(jié)節(jié)影。兩肺門(mén)及縱隔見(jiàn)腫大淋融團(tuán)。心影不大，心包腔及右側(cè)胸腔內(nèi)見(jiàn)液性低密度區(qū)。符合右肺中心型肺癌伴縱隔及右肺轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)；右肺中下葉部分肺不張伴阻塞性形成；心包及右側(cè)胸腔積液。頭增強(qiáng)MRI+DWI：右側(cè)放射冠腔隙灶；雙側(cè)上頜竇炎。下肢深靜脈超聲:未見(jiàn)明顯血栓；除外化療癥，2017-05-27、2017-06-17予第1、2程E方案化療，具體為：卡鉑600mgd1、依托泊苷200mgd1-31程后復(fù)查血常規(guī)示3度骨髓抑制，對(duì)癥升白細(xì)胞治療后可恢復(fù)至正常范圍。2程后復(fù)查血常規(guī)出現(xiàn)4度骨髓抑制：7-11復(fù)查胸腹盆增強(qiáng)肺門(mén)占位8.0m→5.0cm，R4LN3.5→2.3m，雙肺結(jié)節(jié)較前減小減輕，右側(cè)胸腔積液。測(cè)量后病灶較前較小約36%，病情評(píng)估為PR，2017-07-12開(kāi)始第3程CE方案化療，劑量同前，具體為：卡鉑600mgd1、依托泊苷200mgd1-3。休療期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)WBCmin2.6109/（自述，未見(jiàn)報(bào)告后復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常?；颊呓?日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax38℃，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，伴流涕，咽痛，自服頭孢呋辛0.25gbid一日后體溫降至正?！，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。、絡(luò)活喜降壓治療，血壓控制尚可。高脂血癥病史3年，未服藥治療。認(rèn)冠心病、等慢史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史。1983年左手中指、無(wú)名指受機(jī)器擠壓傷后行手術(shù)截肢治療，術(shù)后愈合良好。出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，后自行觸史。吸煙史30余年，20支/日，飲酒史30余年，2-3兩?；橛罚哼m齡婚育，育有1子1女，配偶及均體史：否認(rèn)中有類(lèi)似疾病史，否認(rèn)性、腫瘤病、遺傳性疾病病史T:36.1℃P:82次/分R:18次/分BP:130/85mmHgSpO2:96%@RA 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，自主，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、點(diǎn)、破潰。淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無(wú)畸形，無(wú)壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。雙眼瞼無(wú)水腫、下垂，瞼結(jié)膜無(wú)充血、、蒼白、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常物，乳突無(wú)壓痛，副鼻竇無(wú)壓痛，雙耳正常。口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜無(wú)潰瘍、白斑，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，舌體無(wú)胖大，伸舌居中，無(wú)震顫。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，雙側(cè)頸部未聞及血管性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心界正常，心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。周?chē)苷?-)。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分